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TRAUMATOLOGY

TRAUMATOLOGY. SUNGKYUNKWAN UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE DEPARTMENT OF SURGERY YOUNG-CHEOL CHOI, MD, PhD. 학습목표 제 1 절 급성 손상 환자의 응급처치 1. 급성 손상환자의 처치의 중요성을 설명한다 .(A) 2. 급성 손상환자의 치료 우선 순위를 결정한다 .(A) 3. 외상후 발생한 심장 및 호흡부전의 환자에서 인공소생술의 방법을 설명한다 .(A) 4. 외상환자의 수액요법을 설명한다 .(A)

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Presentation Transcript

  1. TRAUMATOLOGY SUNGKYUNKWAN UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE DEPARTMENT OF SURGERY YOUNG-CHEOL CHOI, MD, PhD

  2. 학습목표 제1절 급성 손상 환자의 응급처치 1. 급성 손상환자의 처치의 중요성을 설명한다.(A) 2. 급성 손상환자의 치료 우선 순위를 결정한다.(A) 3. 외상후 발생한 심장 및 호흡부전의 환자에서 인공소생술의 방법을 설명한다.(A) 4. 외상환자의 수액요법을 설명한다.(A) 5. 외부출혈 환자의 지혈법을 설명한다.(A)

  3. 제2절 기관별 손상 1. 복부외상의 종류와 증상을 열거한다.(A) 2. 복부외상환자의 진단법을 설명한다.(A) 3. 파상풍 예방법을 기술한다.(A)

  4. 제3절 다발성 손상 1. 다발성 손상의 위험성과 환자 이동시 주의 사항을 설명한다.(A) 2. 다발성 손상의 치료의 우선순위를 결정한다.(A) 3. 다발성 손상시 협동치료의 개념을 설명한다.(A)

  5. 외상 • 전세계적으로 7번째 사망 원인 • 미국의 경우 <35세 환자 중 사망 원인 1위 • 국내 예방가능 외상사망률 : 50.4% (1997)  39.6% (2004)  32.6% (2006)  35.2% (2010) • 외상처치 체계의 수립 : 외상센터, 이송체계, KTAT, trauma registry • 전문 외상처치술(advanced trauma life support : ATLS) 교육과정 필요 • 사망 유형 • 수분 내 (50%) : 대동맥, 심장, 뇌손상, 급성 호흡부전  병원 도착 전 사망, 예방교육/정책 • 수시간 내 (30%): 출혈, CNS injury trauma system • 24 시간 이후 (20%): 감염, MOF

  6. Trimodal distribution of death. The time to mortality for a population of trauma patients admitted to a single trauma center from a unified geographic area over a 10-year period is shown. All deaths at the scene and hospital deaths are included. (American College of Surgeons, 1999.)

  7. INITIAL MANAGEMENT OF THE ACUTELY INJURED PATIENT • Priorities • Steps In The Initial Resuscitation

  8. Priorities 1. Exigent ; laryngeal fracture with complete upper airway obstruction and tension pneumothorax 2. Emergency ; ongoing hemorrhage and intracranial mass lesions 3. Urgent ; open contaminated fractures, ischemic extremity, and hollow viscous injuries 4. Deferrable ; urethral disruption and facial fractures

  9. Steps In The Initial Resuscitation • Airway • Breathing • Circulation • Disability/Neurologic Assessment • Exposure for Complete Examination

  10. (4) Disability/Neurologic Assessment • determination of severity of neurologic injury ; to determine level of consciousness, pupillary response, and movement of extremities → Glasgow Coma Scale (GCS) * Severity of head injury - mild GCS > 13 - Moderate GCS 9 ~ 12 - Severe GCS < 8

  11. The Galsgow Coma Scale

  12. CPR 중 검사해야 할 최소한의 portable X-Rays ? • Lateral C-spine view • Chest AP • Pelvis AP

  13. 4) Diagnostic peritoneal lavage (DPL) • rapid and accurate test used to identify intraabdominal injuries

  14. Closed technique (with trocar)

  15. Indications for Diagnostic Peritoneal Lavage

  16. Contraindications for Diagnostic Peritoneal Lavage

  17. ※ False-positive : pelvic fracture (retroperitoneal bleeding), anterior or flank abdominal wound

  18. Threshold for Surgical exploration after DPL in patient with stab wound

  19. 뇌 손상이 있는 혼수상태의 환자이다. 복부손상이 의심되어 복강세척술을 시행하였으나 음성이었다. 활력징후는 정상이나 후복막 손상이 의심된다. 우선 시행할 수 있는 가장 적절한 검사는 ? 1) 복부 초음파 검사 2) 복부 자기공명 영상촬영술(MRI) 3) 복부 혈관 조영술(angiography) 4) 복부 전산화 단층촬영술 5) 복부 천자 검사

  20. 30세 남자가 교통사고에 의한 복부 둔상으로 내원하였다. 내원 당시의 활력징후는 모두 정상이었으나 양측 상복부 압통이 있었고 Hb 11. 8gr%, Hct 38%였다. 복부 전산화 촬영을 계획하고 있던 중 갑자기 혈압이 80/50mmHg, 맥박 125회/분으로 되면서 심한 복부팽만을 보였다. 이 환자의 다음 처치로 가장 적절한 것은 ? 1) 즉각적인 개복술을 시행한다. 2) 비장 파열이 의심되므로 관찰한다. 3) 외상후 마비성 장폐쇄로 판단되므로 관장을 시행한다. 4) 간 파열이 의심되므로 간동맥 조영술을 시행한다. 5) 계획된 복부 전산화 단층촬영술을 시행한다.

  21. Algorism for evaluation of the hemodynamically unstable patient with blunt abdominal trauma

  22. Algorism for evaluation of the hemodynamically stable patient with blunt abdominal trauma

  23. 25세 된 남자가 몽둥이로 복부를 맞고 내원하였는데 내원 당시 활력징후는 정상이었으나 경미한 복부 자극 증상을 호소하였고, 복부 단순촬영 및 복부 전산화 단층촬영상 우측 신장주위로 공기음영이 보였고 개복시 직경 40%정도의 손상이었고 사고발생후 3시간이 지난 시점이었다. 손상 장기 및 수술적 치료로 옳은 것은 ? 1) 십이지장 - 단순 봉합술 2) 공장 - 단순 봉합술 3) 회장 - 회장 절제술 4) 상행결장 - 회장루 조형술(ileostomy) 5) 하행결장 - 횡행 결장루 조형술(transverse colostomy)

  24. 9세 된 남아가 자동차 조수석에서 사고를 당하여 내원하였다. 의식은 명료하였고 우상복부에 점상출혈이 있었고 혈액 검사상 이상소견은 없었다. 입원 이틀후 담즙성 구토가 발생하여 상부위장관 조영술을 시행한 바 십이지장 부위에 스프링처럼 꼬인 영상을 나타내었다. 이 환자의 상황과 처치로 옳은 것은 ? 가. 즉각적 개복술을 시행한다. 나. 비(코)위장관 튜브를 삽입한다. 다. 췌장두부(head)의 손상으로 인해 발생한 것이다. 라. 전신 영양공급(TPN)하면서 2주 내지 3주간 관찰한다.

  25. Serum amylase determination ; limited sensitivity or specificity for pancreatic injury CT ; helpful in diagnosing pancreatic injury • Intraoperative Evaluation ; Kocher maneuver opening the lesser sac mobilization of the spleen with elevation of the spleen and tail of the pancreas • Intraoperative ultrasound and intraoperative endoscopic studies

  26. Cause : penetrating injury(2/3), blunt injury(1/3) Anatomical factor : retroperitoneal location - susceptible to blunt trauma - transsection of neck due to pressure against vertebra

  27. Injury to duct : most important Type I : no major duct involved Type II : distal major duct injury Type III : proximal duct injury Type IV : combinations of injuries to the pancreas and duodenum

  28. 35세 남자가 복부둔상(몽둥이 맞음)으로 인한 복막염 증세를 보이고 있다. 개복술 결과 췌장 두부(head)의 혈종과 열상이 관찰되었다. 팽대부(Ampulla of Vater) 및 췌장관은 괜찮았다. 이 환자에 대한 치료로 적절한 것은 ? 1) 원위부 췌장 절제술(distal pancreatectomy) 2) 췌공장 문합술(pancreaticojejunostomy) 3) 췌십이지장 문합술(pancreaticoduodenostomy) 4) 췌십이지장 절제술(pancreaticoduodenectomy) 5) 외부배액술(external drainage)

  29. 4일전 55세 남자가 길을 건너다가 승용차에 부딪쳐 Tibia open Fx.로 정형외과에서 수술 받음. • 수술 후 지속적인 복부 통증을 호소하여 복부 CT에서 소량의 fluid collection외에 특이소견 없음. • 황달 소견 및 간 간기능검사 수치 상승 • 지속적인 복부 통증

  30. 3시간 전에 복부를 칼에 찔린 25세 남자가 내원하였다. 혈압은 정상이고, 개복시 맹장에 가까운 오른 잘록창자(우측 대장)에 천공이 있었으며 주변 감염은 심하지 않았다. 적절한 치료는 ? 1) 배액술 2) 돌창자창냄술(회장루술, Ileostomy) 3) 오름창자창냄술(상행 결장루술, Colostomy of ascending colon) 4) 일차 봉합술 5) 전체 잘록창자 절제술(전 결장 절제술, Total colectomy)

  31. 29세된 남자가 내원4시간 전 좌하복부를 칼에 찔려 내원하였다. 개복결과 복막반사(peritoneal reflection) 상부 2cm 부위에 결장열상이 있었고 다른 복부는 심하지 않았으나 하부 장간막 동맥의 분지의 손상이 있었다. 이 환자의 수술적 처치로 적절한 것은 ? 1) 손상된 대장을 밖으로 꺼낸다(exteriorization). 2) Hartmann's operation 후 배액술을 시행한다. 3) 조직 절제(debridement)하고 일차적 봉합(primary closure)한다. 4) 조직 절제(debridement)하고 일차적 봉합(primary closure)후 맹장로조형술(tube cecostomy)을 시행한다. 5) 조직 절제(debridement)하고 일차적 봉합(primary closure)후 근위부대장루조형술(proximal diverting colostomy)을 시행한다.

  32. Rectum • rectal examination, anoscopy, proctosigmoidoscopy • extraperitoneal rectal injuries (in the inferior third of the rectum) • Primary closure + • diverting colostomy + • washout of the distal rectal stump + • wide presacral drainage • Intraperitoneal rectal injuries (in the upper two third of rectum) • primary closure + • a diverting colostomy

  33. A primary abdominal perineal resection is indicated in extensive rectal injuries. • for wounds occurring below the dentate line, • deridement is accompanied by appropriate drainage and colon diversion is not performed routinely.

  34. 37세 남자가 외상으로 복막반사(peritoneal reflection)부위 직장 손상을 받아 직장 주위공간(perirectal space)내로 천공이 되었을 경우 바른 처치는? 가. 가능한 일차 봉합을 실시 나. 근위부결장루조형술(결장 창냄술, proximal diverting colostomy)을 실시 다. 엉치뼈 주위 배액술(presacral or retrorectal drainage) 실시 라. 직장(곧창자) 잘린 끝(distal blind pouch or stump)를 betadine으로 세척

  35. LIVER AND BILIARY TREE

  36. ① suture ligated or secured with hemoclips ; traditional or argon-beam electrocautery, topical hemostatic agents, or biologic fibrin glue ② inflow occlusion (Pringle maneuver) ; inflow occlusion for at least 20 minutes, and perhaps up to 1 hour, appears to be well tolerated. ③ packing ; Packing does not appear to be as effective for actively bleeding hepatic vein, retrohepaticcaval injuries, or arterial bleeding ; Packs are removed in the operating room - 24 to 72 hours after injury

  37. ④ selective ligation of the right or left hepatic artery ; proper hepatic artery must never be ligated ⑤ resection ⑥ a new technique of compressive hemorrhagic control ; The mortality rate in hepatic trauma patients managed by mesh wrapping is 25% to 37.5%. ⑦ retrohepatic or juxtacaval injuriesatriocaval or Schrock shunt ; motality for retrohepaticcaval and intraparenchymal hepatic vein injuries exceeds 50%

  38. Continuing bleeding after Pringle maneuver • Retrohepatic caval injuries • Juxtacaval injuries • Hepatic vein injuries

  39. 32세 남자가 둔상으로 개복술을 실시한 결과 간 손상만 있었고 심한 출혈이 있어 즉시 Pringle's manuever를 시행하였으나 출혈은 계속되었다. 출혈의 원인으로 맞는 것은 ? 가. 간뒤부분 하부대정맥 손상 나. 간정맥 손상 다. 대정맥과 인접한 간실질내 간정맥 손상 라. 췌장 뒤의 상장간막 정맥(superior mesenteric vein)손상

  40. The classic criteria for nonoperative treatment of liver injuries include ; ① hemodynamic stability ② normal mental status ③ absence of a clear indication for laparotomy such as peritoneal signs ④ low-grade liver injuries (grade 1 to 3), success rate(95%) ⑤ transfusion requirements of less than 2 units of blood

  41. SPLEEN • the most commonly injured intraabdominal organ

  42. Overwhelming postsplenectomy sepsis Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) was coined by Diamond in 1969 The onset is sudden, with nausea, vomiting, headache, and confusion, leading to coma. The infecting organism is Pneumococcus in just over half the patients, with Escherichia coli, H. influenzae, and Meningococcus, Staphylococcus, andStreptococcus organisms.

  43. Disseminated intravascular coagulation • Severe hypoglycemia, electrolyte imbalance, and shock • overall mortality rate 50 % • much lower mortality of only 7% for postsplenectomy sepsis in a trauma population. • Most trauma surgeons recommend that splenectomy patients receive the most currently available polyvalent pneumococcal vaccine soon after splenectomy

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