PORANĚNÍ HRUDNÍKU

1. PORANĚNÍ HRUDNÍKU Zpracoval: zdravotnický záchranář pprap. Jaroslav Duchoň

2. PORANĚNÍ HRUDNÍKU ÚVODEM • Každý rok je v USA zhruba 150000 úmrtí zapříčiněných úrazovým dějem. • 25% z těchto úmrtí jsou přímým následkem hrudních poranění. • Dalších 25% traumatických úmrtí se spoluúčastní hrudní poranění.

3. MORTALITA U HRUDNÍCH PORANĚNÍ BĚHEM VÁLEČNÝCH KONFLIKTŮ CELKOVÝ ÚHRN ZRANĚNÝCH SMRT SOUVISEJÍCÍ S HRUDNÍM PORANĚNÍM V %

4. PORANĚNÍ HRUDNÍKU • Jako voják musíš být schopen rozpoznat a ošetřit penetrující poranění hrudníku. • ÚVODNÍ ZHODNOCENÍ STAVU • Kontrola A, B, C. • Airway obstruction (Plicní obstrukce) (A) problém. • Tension pneumothorax (Tenzní pneumotorax) (B) problém. • Open pneumothorax (Otevřený pneumotorax) (B) problém. • Massive haemothorax (Masivní hemotorax) (B) a (C) problém. • Flail chest (Vlající hrudník) (B) problém. • Cardiac tamponade (Srdeční tamponáda) (C) problém. VYŠETŘENÍ HRUDNÍKU OŠETŘENÍ HRUDNÍCH TRAUMAT OŠETŘENÍ OTEVŘENÉHO PORANĚN´Í HRUDNÍKU

5. TRAUMATIZOVANÉ ZÓNY

6. PORANĚNÍ HRUDNÍKU CELKOVÝ NÁHLED • PŘÍČINY HRUDNÍCH TRAUMAT • TYPY, ZNÁMKY, PŘÍZNAKY a OŠETŘENÍ HRUDNÍCH TRAUMAT

7. PŘÍČINY HRUDNÍCH PORANĚNÍ • PÁDY • Z výšky trojnásobně větší než je pacientova výška. • BLAST INJURY • (Poranění tlakovou vlnou). • Přetlak, plasma hnaná do alveolů. • TUPÁ TRAUMATA • PENETRUJÍCÍ TRAUMATA • Zřejmá. • Skrytá.

9. PNEUMOTHORAX

10. OTEVŘENÝ PNEUMOTHORAX • Penetrující poranění hrudníku umožní atmosférickému tlaku proniknout do pleurálního prostoru: “Sucking Chest Wound.” • PŘÍČINY: • STŘELNÁ PORANĚNÍ • BODNÉ RÁNY • VPÍCHNUTÉ OBJEKTY

11. VELKÝ vs. MALÝ PNEUMOTHORAX • Závažnost poranění je přímo úměrná velikosti rány. • Kritická velikost defektu hrudní stěny činí 2/3 průměru průdušnice. • Atmosférický tlak vhání vzduch do pleurálního prostoru skrz ránu během každého nádechnutí (inspirace). • „Vlání mediastina“ (zhoršená výměna plynů a oběhu).

12. OTEVŘENÝ PNEUMOTHORAX • PŘÍZNAKY • Zkrácený dech. • Bolest. • „Savý“ nebo „bublavý“ zvuk při pohybu vzduchu dovnitř a ven z pleurálního prostoru skrz ránu.

13. OŠETŘENÍ OTEVŘENÉHO PNEUMOTHORAXU • Aplikuj okluzivní obvaz a drénuj hrudník. • Aplikuj Ashermanův hrudní obvaz / polopropustný obvaz (dočasné řešení). • Oklusivní obvaz s polopropustným ventylem. • Sleduj kvůli možnému vývoji TENZNÍHO PNEUMOTORAXU

15. ZAVŘENÝ PNEUMOTHORAX

16. TENZNÍ PNEUMOTHORAX • Vzduch uvnitř dutiny hrudní, který nemůže opustit pleurální prostor. • Komplikace zavřeného pneumothoraxu. • FATÁLNÍpokud není okamžitě rozpoznán, ošetřen a znovu přehodnocen kvůli efektivnějšímu ošetření.

18. TENZNÍ PNEUMOTHORAX Z BODNÉ RÁNY

19. ČASNÉ ZNÁMKY A SYMPTOMY TENZNÍHO PNEUMOTHORAXU • ÚZKOST A DECHOVÁ TÍSEŇ. • CYANÓZA. • TACHYPNOE • TACHYKARDIE • HYPOTENZE • INSPIRAČNÍ POSTAVENÍ HRUDNÍKU NA PORANĚNÉ STRANĚ. • VYPLNĚNÉ INTERKOSTÁLNÍ A SUPRAKLAVIKULÁRNÍ PROSTORY. • HYPERSONORNÍ POKLEP NA PORANĚNÉ STRANĚ. • JEDNOSTRANÝ POKLES NEBO ABSENCE DECHOVÝCH FENOMÉNŮ. • VZRŮSTAJÍCÍ DECHOVÉ POTÍŽE. • JEDNOSTRANÉ POHYBY HRUDNÍKU

20. POZDNÍ ZNÁMKY A SYMPTOMY TENZNÍHO PNEUMOTHORAXU • ROZŠÍŘENÍ JUGULÁRNÍCH ŽIL (JVD) • DEVIACE TRACHEY • POKLES TLAKU KRVE • ZNÁMKY DEKOMPENZAČNÍHO STÁDIA ŠOKU

21. ROZŠÍŘENÍ JUGULÁRNÍCH ŽIL A DEVIACE TRACHEY • Klesající příjem a výdej krve ze srdce způsobený kompresí velkých cév. • Vzrůstající tlak pohybuje mediastinem a stlačuje plíci na neporaněné straně.

22. OŠETŘENÍ TENZNÍHO PNEUMOTHORAXU Obr. 1 • JEHLOVÁ DEKOMPRESE (THORAKOCENTÉZA) • VYSOKÝ PŘÍVOD KYSLÍKU (POKUD JE DOSTUPNÝ) • RUČNÍ KŘÍSÍCÍ PŘÍSTROJ / INTUBACE • HRUDNÍ DRÉN (BN CCP/CASEVAC) (obr.1, 2, 3, video) Obr. 2

24. JEHLOVÁ THORAKOCENTÉZA • Diagnostický i terapeutický zákrok. • Provádí se v druhém nebo třetím mezižeberním prostoru v medioklavikulární čáře. • Do pleurálního prostoru se zavádí se jehla nebo katétr velikosti 12/14G nad horní hranou 3.žebra. • Poslouchá se vzduch unikající z pleurálního prostoru. • Katétr se ponechává na místě. • Přehodnocuje se závažnost.

26. ZAVEDENÍ HRUDNÍHO DRÉNU Obr. 3

27. TAMPONÁDA PERIKARDU • Časté u pronikajících poranění. • Většinou okamžité smrtící poranění. • Beckova trias. • U hypovolemických zraněných může chybět příznak rozšířených jugulárních žil. • Špatná diagnostika přitlumených srdečních ozev při okolním hluku. • Perikardiocentéza (15-20 ml pozitivní efekt na cirkulaci.

29. MASIVNÍ HEMOTHORAX • Každý hemithorax schopen pojmout až 2,5 l tekutiny. • Masivní hemothorax = více než 1500 ml krve v pleurální dutině. • KLINICKÝ OBRAZ • Hypovolemický šok • Chybění dechových a poklepových fenoménů. • TERAPIE • Před zavedením hrudního drénu zajistit žilní linku a hradit tekutiny (hrozba ztráty tamponujícího účinku).

31. BLOKOVÉ ZLOMENINY ŽEBER • KLINICKÝ OBRAZ • Bolest hrudní stěny. • Tachypnoe. • Dyspnoe. • Tachykardie. • Hypotenze. • Cyanóza.

32. VLAJÍCÍ HRUDNÍK • Nestabilní hrudník (dvojitá sériová zlomenina žeber). • Paradoxní dýchání. • Spojeno s hypoventilací a pneumohemothoraxem. • TERAPIE • Zavedení hrudního drénu. • Analgézie-obstřik interkostálních nervů. • Oxygenoterapie. • Pozor na převodnění při i.v. terapii.

34. ZHMOŽDĚNÍ PLIC • Následek tupých (komprese/blast syndrom) i pronikajících poranění. • Hemoptýza • Využívání pomocných dýchacích svalů. • Oxygenoterapie. • Intubace. • UPV.

35. KONTUZE PLIC • Roztržení malých cév v plicích. • Krvácení do intersticia. • Zaplavení alveolů. • Porucha výměny krevních plynů. • Kombinován s pneumothoraxem/hemothoraxem.

36. ZHMOŽDĚNÍ MYOKARDU • U zraněných s Crush v přední části hrudníku. • Poruchy srdečního rytmu (extrasystoly/fybrilace komor). • Abnormální hladiny srdečních enzymů. • Klid. • Oxygenoterapie. • Rychlý transport.

37. RUPTURA BRÁNICE • Kompresní poranění hrudníku. • Levá polovina hrudníku. • Bolestivost s chyběním dechových fenoménů. • Žluč/stolice z drénu v hrudní dutině. • Respirační obtíže. • Částečná dekomprese nasogastrickou sondou a odsátím obsahu.

38. PORANĚNÍ BRÁNICE • 2-4% U NÁHLÉHO STLAČENÍ TRUPU. • V 95% DEFEKTY VLEVO. • KONTUZNÍ I DECELERAČNÍ PORANĚNÍ • KOMPRESE HORNÍ ČÁSTI BŘICHA/DOLNÍ ČÁSTI HRUDNÍKU/DISLOKOVANÁ ŽEBRA

40. RUPTURA AORTY • 80% mortalita na místě nehody. • U tupých poranění větší šance na přežití. • Obtížná diagnostika-znalost mechanismu úrazu. • Podezření u zlomenin 2. a 3. žebra.

41. PORANĚNÍ AORTY

42. PORANĚNÍ AORTY PORANĚNÍ VZESTUPNÉ AORTY

44. TRACHEOBRONCHIÁLNÍ RUPTURY • Většinou penetrující poranění. • Hrtan, průdušnice, průdušky (společně s poraněním jícnu/ aorty). • Časná obstrukce dýchacích cest. • Tracheostomie-ne chirurgická krikothyroidotomie. • Charpot. • Místní emfyzém v podkoží. • Namáhavá respirace u izolovaných poranění.

45. PORANĚNÍ TRACHEY V KRČNÍM ÚSEKU • Trauma: decelerační pohyby. • Kontuze měkkých tkání na povrchu krku. • Možné oddělení horní a dolní chrupavky. • Vysoká mortalita u totálních ruptur. LACERACE TRACHEY S VIDITELNOU ET ROURKOU A RUPTURA TRACHEY

47. ZLOMENINA STERNA • 5% ZLOMENIN HRUDNÍ STĚNY • 50-60% PŘÍČNÁ ZLOMENINA VE STŘEDNÍ A HORNÍ TŘETINĚ • V 91% DOPROVÁZENA KONTUZÍ SRDCE • ZVÝŠENÁ INCIDENCE U STARŠÍCH OSOB • MOŽNÉ POSTIŽENÍ Th4-Th6

48. OTÁZKY ?