Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych

1. Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych MM Jeleńska I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013 Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt Warszawski Uniwersytet Medyczny

2. Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych (operacje planowe) • Chirurgiczne • Defekt hemostazy nie wyrównany przed operacją (wrodzony lub nabyty) • Wystąpienie okołooperacyjnych zaburzeń hemostazy I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

3. bioMérieux I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

4. Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Zaburzenia hemostazy Wczesne Późne • Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej • Nie wycofanie leków upośledzających hemostazępierwotną I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

5. Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20... Pomimo przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia W badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc przed operacjąAPTT 50 sek. W wywiadzie zebranym po operacji obfite krwawienia miesięczne. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

6. Badanie układu krzepnięcia krwi (1) Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia B a d a n ie 04.09.20.. W y n i k N o r m a 47 21,6 12,1 165 000 2060 Czas kaolin.kefalinowy(APTT) Czas protrombinowy Czas trombinowy Płytki krwi D-dimer 30-45 s 15.5 s 11,4 150 000-350 000/ml <500 ng/ml I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

7. Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

8. Badanie układu krzepnięcia krwi (2) Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia B a d a n i e 04.09.20.. W y n i k N o r m a Czynnik v.Willebranda ~10% 60-200% O p i s: Nie rozpoznana przed operacją choroba von Willebranda. Po przetoczeniukoncentratu czynnika von Willebranda zatrzymanie krwawienia I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

9. Badania układu krzepnięcia krwi(1) Pacjent HM (lat 9) przyjęty celem usunięcia przerośniętego migdałka gardłowego powodującego zespół bezdechów nocnych, oraz obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W wywiadzie nawracające krwawienia z nosa (przy prawidłowych wartościach ciśnienia), bez wywiadu rodzinnego B a d a n i e 30.06.20.. W y n i k N o r m a Czas kaolin.kefalinowy (APTT) Czas protrombinowy Czas trombinowy Płytki krwi 30-45 s 16,8 s 11,6 s 150 000-350 000/ml 39,6 20,1s 11,3 279 000/ml ?????? I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

10. Badania układu krzepnięcia krwi(2) Pacjent HM (lat 9) cd B a d a n ie 30.06.200.. W y n i k N o r m a Czynnik von Willebranda(RCof) 52 – 154% 35% O p i s: Łagodna choroba von Willebranda (typ 1?). Przygotowanie chorego do operacji przez podanie we wlewie DDAVP (0,3μg/kg wagi) N o r m a B a d a n ie 07.07.200.. 1h po wlewie W y n i k Czynnik von Willebranda(RCof) 52 – 154% >140% Operacja bez zaburzeń hemostazy. Pacjent wypisany do domu 12.07.2004 w stanie dobrym. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska MMJ

11. The response to desmopressin infusion (0.3 ug/kg body weight) in a hemophilic patient vWF:Ag VIII:Ag VIII:c Wintrobe’s Clinical Hematology 2006;2:1652 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

12. Badanie układu krzepnięcia krwi Pacjentka KM (lat 25) operowana z powodu polipów zatok 29.04.20.. Planowanego zabiegu nie wykonano w pełnym zakresie z powodu masywnych krwawień(pomimo niskich wartościach ciśnienia). • Przed operacyjne zbiorcze czasy krzepnięcia prawidłowe. • Bez wywiadu w kierunku skazy krwotocznej • Czynnik von Willebranda  Norma B a d a n i e 05.05.20.. W y n i k N o r m a Czas kaolin.kefalinowy (APTT) Czas protrombinowy Czas trombinowy Płytki krwi D-dimer 22-35 s 16,0 s 14-22 s 150 000-350 000/ml <500 ng/ml 27 17,9 13,7 309 000 530 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

13. Stosowane (1rok) przez pacjentkę MK chińskie zioła Nr 3 “zatoki przewlekle” Jie Geng 9 Chuan Bei Mu 12 Huang Qi 18 Chen Pi 3 Bai Zhi 9 X3 Cang Er Zi Xian Yi Hua 9 Fang Feng 9 Wu Wei Zi 9 Bai Shao 9 Bai Zhu 12 Fu Ling 12 Shan Yao 9 Nr 2 “na pluca” Bai He 14 Chuan Bei Mu 9 Tai Zhi Shen 12 Huang Jing 12 Mai Men Dong 12 X 2 Gou Qi Zi 18 Wu Wei Zi 9 Dang Gui 12 Ge Gen 12 He Sho Wu 25 Chen Pi 3 Bo He 6 Nr 1 „zatoki ostry stan” 6 Xi Yin Hua 9 Bai Zhi 9 Cang Er Zhi 6 Bo He X2 9 Jie Geng 9 Wu Wei Zi 6Xi Xin 6 Jin Yin Hua Fang Feng 6 9 Bai Shao 6 Gan Cao www.cmcpolska.net I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

14. Preparaty ziołowe – ryzyko krwawień* Hamowanie funkcji płytek krwi Aktywacja fibrynolizy Nieswoiste hamowanie enzymów kaskady krzepnięcia (IIa i Xa) Hamowanie przekształcenia fibrynogenu w monomer fibryny Działanie synergistyczne z lekami przeciwzakrzepowymi Noah Samuels. Herbal remedies and anticoagulant therapy. Thromb Haemost 2005;93:3-7. * Powyżej 90% chorych nie informuje lekarza o zażywaniu preparatów ziołowych I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

15. Czosnek • powoduje krwawienia ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ Żeń-szeń • powoduje krwawienia ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ Dziurawiec • zmniejsza efektywność niektórych leków (warfaryna, cyklosporyna sterydy........) ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ Miłorząb (inhibitor PAF) • powoduje krwawienia (szczególnie przy równoczesnym stosowaniu aspiryny, paracetamolu, warfaryny) ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ Lancet 2001;35:128 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

16. Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Zaburzenia hemostazy Wczesne Późne • Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej • DIC • Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę • Pierwotna fibrynoliza I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

17. Duży krwiak śródmięśniowy u 22 letniego sportowca w następstwie urazu w trakcie rozgrywanego meczu palanta. Nie rozpoznana wcześniej łagodna postać hemofilii A (czynnik VIII 7%) Kitchen CS Consultive Hemostasis and Thrombosis 2002; s.149 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

18. Badanie układu krzepnięcia krwi Pacjent Z.K. (lat 20) po przeszczepieniu wątroby z powodu hepatitis B fulminans. W 12godzin po operacji (3.04….) obniżenie liczby płytek krwi ze 111 000 do 48 000/ml Objawy skazy krwotocznej. B a d a n i e 5.04..... W y n i k N o r m a 41,0 32,3 (INR2,8) ok. 32 000 170 30-45 s 14,5 s <500 ng/ml 220-376 mg/dl Czas kaolin. kefalinowy Czas protrombinowy D-dimer Fibrynogen Płytki krwi 26 000 150 000-350 000/ul O p i s Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego, zmniejszająca się liczba płytek krwi, bardzo wysokie stężenie D-Dimeru pozwalają na rozpoznanie uogólnionegozespołu DIC. (Czynniki krzepnięcia II-42%, V-19 %, VII-25% normy). Zgon w przebiegu niewydolności wielonarządowej I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

19. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

20. Badanie układu krzepnięcia krwi (1) Pacjent MS (lat 67) przygotowywany do operacji naprawczej tętniaka o maksymalnej średnicy 70 mm B a d a n i e 13.02.20.. W y n i k N o r m a 28 15,8 365 111 000 4 720 97 Czas kaolin. kefalinowy Czas protrombinowy Fibrynogen Płytki krwi D-dimer Antytrombina 25-40 s 16,1 s 220-376 mg/dl 150 000-350 000/ml <500 ng/ml 80-120 % O p i s Obecne laboratoryjne cechywyrównanego zespołu DIC. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

21. Badanie układu krzepnięcia krwi (2) Pacjent MS (lat 67) z tętniakiem aorty brzusznej przygotowywany do operacji nadroparyną (2x 2 850 IU) B a d a n ie 08.02.1999 B a d a n i e 13.02.20.. 32 18,3 450 170 000 2 550 W y n i k N o r m a Czas kaolin. kefalinowy Czas protrombinowy Fibrynogen Płytki krwi D-dimer 25-40s 16,1s 220-376 mg/dl 150000-350000/ml <500 ng/ml O p i s W przebiegu leczenia LMWH: znaczne zmniejszenie nasilenia aktywacji krzepnięcia wyrażające się zwiększeniem: liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu przy zawartości D-dimeru zmniejszonej o połowę. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

22. MM Jelenska et al. Thromb Haemost 2004, 92:997-1002 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

23. Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Zaburzenia hemostazy • Endogenna heparyna • Hipotermia Wczesne Późne Kwasica • Przedawkowanie heparyny • Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej • Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej • DIC • Nie wycofanie leków upośledzających hemostazępierwotną • Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę • Pierwotna fibrynoliza I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

24. Dziękuję za uwagę I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska