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台湾全民健康保险制度的介绍与启示. 沈堂彪. 浙江省卫生厅基层卫生管理处. 2013-6-18. 台湾全民健康保险制度以参保率高、缴费率低、保障程度高、看病条件和服务好等闻名于国际。 英国著名杂志 《 经济学人 》 在 2000 年将台湾医疗保健评为世界第二（仅次瑞典）。 诺贝尔经济学奖得主、美国普林斯顿大学经济系教授兼 《 纽约时报 》 专栏作家克鲁曼 （ Paul Krugman ）， 曾于 《 纽约时报 》 专栏大赞台湾健保制度，要美国人效法。. 目录. 一、台湾与我省经济社会政治基本情况的对比 二、台湾医疗服务体系介绍
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台湾全民健康保险制度的介绍与启示 沈堂彪 浙江省卫生厅基层卫生管理处 2013-6-18
台湾全民健康保险制度以参保率高、缴费率低、保障程度高、看病条件和服务好等闻名于国际。台湾全民健康保险制度以参保率高、缴费率低、保障程度高、看病条件和服务好等闻名于国际。 英国著名杂志《经济学人》在2000年将台湾医疗保健评为世界第二（仅次瑞典）。 诺贝尔经济学奖得主、美国普林斯顿大学经济系教授兼《纽约时报》专栏作家克鲁曼（Paul Krugman），曾于《纽约时报》专栏大赞台湾健保制度，要美国人效法。
目录 • 一、台湾与我省经济社会政治基本情况的对比 • 二、台湾医疗服务体系介绍 • 三、台湾全民健康保险制度介绍 • 四、台湾全民健康保险制度存在的主要问题 • 五、小结：台湾与我省医药卫生工作的对比 • 六、几点建议
一、台湾与我省经济社会政治基本情况的对比 （一）人口社会指标
二、台湾医疗服务体系介绍 （一）行政管理体制 台湾卫生署成立于1971年，是主管台湾医疗、公共卫生、医疗保险和老年长期护理照顾等政策的最高主管机关，既负责医药卫生服务提供，又负责医疗保险筹资、医药服务项目和价格等政策制定，还参与老年长期护理照顾等福利政策，同时监督各直辖市、省辖县（市）政府卫生局。可见，台湾的卫生行政管理体制是高度统一的“大卫生”体制， 2013年3月31日立法院院会通过，将内政部社会福利职能和卫生署合并为卫生和社会福利部，以构建精简、效能和弹性的医疗卫生和社会福利体制。
台湾卫生署概况 • 内设部门：4处（医事处、企划处、国际合作处、护理及健康照护处） • 5室（秘书室、人事室、政风室、会计室、统计室） • 3委员会（医院管理委员会、卫生教育推动委员会、法规委员会） • 1中心（资讯中心） • 1小组（全民健康保险小组） • 附属机关：4局（疾病管制局、健康保险局、国民健康局、食品药物管理局）、 • 4委员会（中医药委员会、全民健康保险监理委员会、全民健保争议 • 审议 委员会、全民健保医疗费用协定委员会）、 • 5附属财团法人（器官捐赠移植登录中心、医院评鉴暨医疗品质策进 • 会、医药品查验中心、卫生研究院、药害救济基金会
（二）多元化办医格局 2009年有各类医院514所，其中公立医院共80家（占15.6%），床位数占29.7%。公立医院举办模式包括各级政府举办、公立大学举办、军方和荣民等类型。非公立医院举办模式包括医疗财政法人、医疗社团法人、私立医学院校附属医院、私立医院、宗教财政法人医院等。 2009年台湾基层医疗卫生机构（含中医、西医、牙医诊所和卫生所）共19792个，其中公立机构占2.3%。近十年，台湾医疗体系呈现医院规模聚集和诊所数量增长的趋势，医院数量从1999年的787家减少到2009年的514家，而诊所数量从15322家增加到19792个。
（三）医院集团化发展模式 • 台湾的公立医院、财团法人医院、社团法人医院大多采取了集团化发展的模式。其特点： • 1、多种规模。如跨国超大集团化模式（如长庚医院）、跨地区集团化模式（如台大医院）、区域内集团化模式（如台北市立联合医院）。 • 2、所有权和经营权分离的多形式。包括①“OT模式”—公建委托民间经营（Operate-Transfer）；② “BOT”模式—委托民间建设与经营（Build-Operate-Transfer）；③“ROT”模式—重构、运营、移交（Reconstruct- Operate-Transfer）。 • 3、医院的多种治理架构。如大学校长领导下的医院院长负责制（如台湾医疗集团-台大-台大医院）、董事会（或决策委员会）领导下的医院院长负责制（如长庚医院）、卫生局医疗基金监督管理委员会领导下的院长负责制（如台北市立联合医院）。
4、法人化治理下的统一管理。台湾医院集团多是实行法人制，各医院集团均有有一套规范标准的管理制度，以医院资产、医疗服务、经营管理为一体，以股权关系为纽带，提升各医院的经营、服务的品质。4、法人化治理下的统一管理。台湾医院集团多是实行法人制，各医院集团均有有一套规范标准的管理制度，以医院资产、医疗服务、经营管理为一体，以股权关系为纽带，提升各医院的经营、服务的品质。 • 5、医院集团背后有强大的财团支撑和大学支撑。如长庚医院背后由长庚集团和长庚大学支撑；台大医院背后有台湾大学作支撑；高雄市义守大学医院背后由义守集团和义守大学作支撑。
（四）注重医疗服务的区域化规划 • 为应对台湾医疗卫生资源配置不合理、人口老龄化、慢性病化以及医药费用负担加重等趋势，台湾于1985年开始执行“医疗保健计划—筹建医疗网计划” ，其主要内容： • 1、从横的方面强化区域性医疗网规划和建设。 • 2、从纵的方面探索分级医疗制度（有待改进）。
横向方面： 打破行政区划将台湾地区划分为17 个医疗区域（人口200万以上）和53 个次区域（人口40万以上），在医疗区域、次区域、区（如直辖市下辖的区）和村里等层次，以区域为单位规划机构、人力与设施等，建立医学中心（相当于浙江省四大都市圈）、区域医院（相对于我省的地市医院）、地区教学医院和地区医院（相对于我省的县级医院）、诊所（相对于乡镇卫生院和社区卫生服务中心）。各医疗区则由当地医疗卫生相关单位成立“ 区域医疗协调委员会”。对医疗资源过剩地区限制医院发展，对医疗资源缺乏地区设医疗发展基金, 奖励民间设立医疗机构。
纵向方面： 为加强不同医院功能的等级和差异化发展，根据医院规模、硬件建设、医疗、教学能力等，台湾评鉴暨医疗品质策进会评鉴后分为医学中心（均为甲类教学医院，共19个）、区域医院（分甲类教学医院、乙类教学医院和非教学医院3个等级，共96个）、地区医院（乙类教学医院和非教学医院2个等级）3个层次。同时将床位分为急性病床和慢性病床，并加强专科医师培训。
（五）以医院评鉴为手段规范医院管理 • 从1978年起，台湾卫生署即开展医院品质评价工作，起初评鉴的核心主要是经营效益和患者的满意度，近年来注重体现以病人为中心。 其特点是： • 1、社会性、权威性。由政府部门委托第三方（财团法人机构——医策会）采用ISQua国际认证，对各级各类医疗机构进行定期与不定期的评估和鉴定。评鉴结果与“健保支付”结合，没有通过评鉴的医疗机构，不予拨付健保经费。 • 2、系统性、科学性。借鉴美国全面质量管理理念、日本“品管圈（QCC）”以及ISO9002认证等，建立了适合台湾地区的医疗品质监测体系、医疗监护品质指标系列和严谨的评鉴标准。 • 3、以病人为中心。包括对患者的生理、心理、社会及经济状况等考虑。
（六）医疗服务信息化管理水平较高 • 台湾医疗卫生信息化的特点是： • 1、顶层设计较为科学。以各类医疗信息标准、电子病历为基础建立完整的医疗信息系统；建立集团医院各院区间、医院与台湾健保系统间、医院与病人间的物理网络（如光纤、无限网络）和应用系统；建立《电子签章法》、《个人资料保护法》、《医疗机构电子病历实施作业草案》以及各类互联接口和标准 。 • 2、统筹规划、分步实施。短期目标是建立开放式架构的医院门诊、住院信息系统；中期目标为整合急诊、医疗和行政等各个系统，分享医疗资源；远程目标为建立以病人、民众为中心的客制化和随时应对型的医疗照护信息系统。 • 3、数字化医院各类应用。如预约挂号（在家网上、电话预约或现时）；门诊、急诊、住院等医疗作业系统；采购、库存、会计等行政作业系统。
三、台湾全民健康保险制度介绍 （一）全民强制参保 台湾健康保险制度产生于20世纪50年代，1950 年率先开办劳工保险，此后陆续扩展到军人保险、公务员保险、农民健康保险等13 种保险制度，但1994年以前参保率仅为60%左右。于是1995年实施全民健康保险（俗称一代健保），整合了原有13 种健康保险制度，并规定必须强制参保（台湾户籍满4 个月以上居民和台湾居留证且居住满4个月的外籍人士），保险率近年来高达99%（未参加健保的1%为不在台湾居住的人员）。
台湾社会保险的演进 （40.1%） 1950 劳工保险 (8.5%) 1958 公教人员保险 (8.2%) 1985 农民保险 (0.6%) 1990 低收入户保险 (99%) 1995 全民健康保险 注：（）内数据为纳保人口占全人口比率 2013 二代健保
（二）单一制的医疗保障体系 • 1、主管机关单一化。为台湾行政院卫生署，县市卫生局不直接主管。 • 2、经办机构单一化。为健康保险局，健保局下设台北、北区、中区、南区、高屏和东区六个分局和21个联络办公室，办理所辖地区的全民健保承保与给付业务。 • 3、保险费率单一化。按每个家庭实际收入（工薪阶层）或平均收入（非工薪阶层）的一定比例缴纳保险费（由1995年的4.25%增加2002年的4.55%，到2010年的5.17%，6%为上限），工薪越高，投保的金额就越多。无收入者和经济困难人员由行政当局100%补助。 • 4、保险给付标准的单一化。所有参保对象，到医保定点的医院、诊所、药店和医学检验机构等，可享受医疗服务项目和治疗护理项目，均享受同等待遇。 • 5、支付渠道的单一化。民众凭健保IC卡到定点医疗机构刷卡后，支付个人承担的医药费用后，其他费用由台湾健保局统一支付给定点医院。
（三）医疗保障水平较高 • 1、门诊看病实行按诊疗人次单元付费和按药费金额分担付费机制，平 • 均负担水平约占20%。 门诊看病的负担水平（单位：新台币）
2、民众若患急性病或慢性病需要住院时，在一般情况下医疗费用2、民众若患急性病或慢性病需要住院时，在一般情况下医疗费用 • 负担比例为5或10%。 住院患者负担水平
3、特殊情况下减免个人自负的医药费用。 • 如患30种重大疾病、分娩（鼓励生育）、山区海岛居民、3岁以下儿童、低收入户、肺结核患者、慢性病连续处方（最多92天用药量/处方）等，根据情况减免部分医药费用。 • 4、没有医疗费用支付的最高限额，没有医保起付线。 • 对药品和诊疗项目也基本没有范围限定（医学美容、整形、减肥等项目除外）。
（四）强化医药费用控制 • 具体措施包括： • 1、以总额预付为主体的复合式支付方式改革。 台湾从1995年实施一代全民健保时，就有计划、分步骤地推行总额预付制度，到2002年已全面推行。 • 2、完善药品和医疗服务价格。 1999年制订了《全民健康保险药价基准》，药价差已缩小至15％以下。在支付标准上，向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜。 • 3、公平、竞争的药品市场采购模式。 台湾医疗机构的药品采购是自主的市场采购模式（一般通过药品经销商采购）。由于台湾已经建立了国际市场接轨的生产和流通体系，竞争性和透明性较高，极大地压缩了流通环节及其交易成本，也为价格管制参照市场价格典型了条件。
4、加强对定点医疗机构监管。 中央健康保险局与特约医疗机构签约一般为3 年，并依据《“全民健康保险”特约医疗机构违规查处作业要点》对其进行监督并给予包括司法、新闻、行政管理等方面处理。 • 5、重要信息公开透明，扩大民众参与。 对于健保会等全民健保重要会议的相关会议信息、医疗服务机构的病床信息、财务信息、医疗质量及违规情形等均予以公开，有关保险费率、给付范围等重要事项之研讨会均有保险付费者代表参与，并由“全民健康保险会”办理公民参与活动，搜集民意。
全民纳保 公平就医 可靠的品质 公众满意度高 医疗费用低 （五）全民健保之主要成熟
四、台湾全民健康保险制度存在的主要问题 （一）健保基金财务收支压力很大 • 主要原因： • 1、健康保险费难以随着经济发展和参保者收入的增长而同步增长； • 2、就医需求释放较大； • 台湾目前平均每人每年看病次数高达15. 3 次（大陆约为6次）、住院率为12.4%（大陆约为8%），药费占全部健保费1/ 4（大陆约占40%）、门诊医疗花费占总医疗费6 成以上（大陆约为25%）。 • 3、由于人口老龄化日趋严重，医疗领域新技术日新月异，保险给付 • 范围不断扩大，其结果必然是健康保健基金收不抵支。 • 台湾的健康保健基金自诞生后第三年即出现收不抵支的情况，后经采取措施有所好转，但于2001-2003年之间又出现第二次危机，2004年至今又出现了第三次危机。
（二）保障水平起点较高，健保制度不同程度成为福利政策（二）保障水平起点较高，健保制度不同程度成为福利政策 在福利思想的引导下，一些群众不同程度地养成了“病不看白不看，药不拿白不拿”的心理，让台湾人渐渐养成“逛医院”的习惯。据台湾健保局统计，2011年就医次数超过100次以上的“就医行为异常”民众就达有3.3万人。但医保基金总量有限，健保局只有通过各种办法削减对医院的给付，将无力履行承诺的矛盾转嫁给了医院和医生。
（三）医务人员工作超负荷 根据卫生署统计台湾住院医生平均每周总工时高达76.4小时，也远远超过劳动法规定的工时上限48小时。护理人员的情况更加严重。目前台湾所有医院护理人员平均缺额率7.2%（估计缺额高达7000人）。另据“卫生署”统计，目前台湾领有护理证照人数为23.16万人，但实际执业人数却只有13.20万人，不到六成。护理人员的劳动条件差，是缺护士的主因，未来情况还会更严重。
（四）分级诊疗格局尚未形成 台湾虽然出台了一些引导小病到基层诊所就诊等措施，但民众还是喜欢选择大医院，分级诊疗与大陆一样还面临着很大难题，“小病在基层，住院不出县”的比例还比较低。2005年台湾门诊总费用中流向基层诊疗、药店等比例为48%（我省约为50%），住院总费用中流向区域医院及以下的占比为58%（我省约为50%）。 2005年台湾住院医药费用构成比 2005年台湾门诊医药费用构成比
六、几点建议 • 1、加强与台湾医疗保健制度多种形式的交流合作 • 2、理顺医保管理体制，加强各项专项的深入研究 • 3、积极鼓励和支持社会资本参与医疗服务市场 • 4、加大公立医院管理体制机制改革 • 5、理顺医疗服务价格机制
