PERİTON DİYALİZİ

1. PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. Periton Diyalizi Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.

3. Peritonun Anatomisi PERİTON VİSSERAL PERİTON PARİETAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m2

4. Peritonun Fizyolojisi • Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. • Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. • Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

5. Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları Periton boşluğu R1 Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R2  Kapiller endotel R3  Bazal membran R4  İnterstisyum R5  Mezotel R6  Peritondaki durağan sıvı tabakası Kapiller R3 R1 R2 R4 R5 R6

6. Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por 100-200 Å Makromoleküller

7. Solüt Transport Mekanizmaları DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

8. Su Transportunun Bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Membranın hidrolik geçirgenliği Transkapiller UF Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

9. Ozmotik Ajanlar % 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren solüsyonların UF profilleri Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

10. Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar • Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. • Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. • UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. • Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

11. Periton Diyalizi Tekniği İnfüzyon DEĞİŞİM İŞLEMİ Bekletme Drenaj

12. Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) PD Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) • Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı • Diyaliz süresi farklı • Değişim süresi farklı

13. Periton Diyalizinde Standart Modalite SAPD 2 1 0 07 12 22 17

14. Aletli Periton Diyalizi CCPD 2 1 0 07 12 21 17

15. Aletli Periton Diyalizi NIPD 3 2 1 0 21 07

16. Aletli Periton Diyalizi TPD 3 2 1 0 22 07

17. Hibrid Periton Diyalizi Şemaları CCPD + Manuel Değişim 2 1 0 07 12 21 17

18. Hibrid Periton Diyalizi Şemaları SAPD + Gece Değişimleri 2 1 0 07 12 22 17

19. APD’nin Avantajları ve Dezavantajları • AVANTAJLARI • Daha iyi ultrafiltrasyon • Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı • Daha düşük peritonit sıklığı • Daha aktif yaşam • Daha iyi üre klirensi (?) • DEZAVANTAJLARI • Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır. • Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir. • Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır. • Makine alarmları uykuyu bozabilir.

20. APD Endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

21. HASTA SEÇİMİ

22. Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları • Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve • volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı • hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. • 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. • 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli • bir yaşam olanağı sunar. • 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. • 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. • 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı • komplikasyonlar daha az görülür.

23. Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları • Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun • periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler • nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. • Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon • sıklığı artabilir. • Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün • olmayabilir. • Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi • ve obezite sıklığı yüksektir. • 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal • komplikasyonların sıklığı yüksektir.

24. Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi

25. Periton Diyalizinin Kontrendikasyonları MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi 3. trimestr gebelik Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar Demans Uyumsuzluk Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey

26. Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler 1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim 2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi 3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

27. Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

28. Kateter Yerleştirme Teknikleri 1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar tekniği - Kılavuz tel tekniği 2. Açık cerrahi teknik 3. Laparoskopik teknik 4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik 5. Modifiye teknikler - Moncrief-Popovich tekniği - Presternal teknik Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımından hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.

29. Kateter Yerleştirilmesi • Hastanın bilgilendirilmeli • Hasta hazırlanmalı • Kateter çıkış yeri belirlenmeli • Antibiyotik profilaksisi yapılmalı • Dikkatli teknik kullanılmalı • Kateterin ucu distale yönlendirilmeli • Cilt altı tünel oluşturulmalı • Çıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeli

30. Bağlantı Sistemleri Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayan adaptörlerden oluşur. BAĞLANTI SİSTEMLERİ • İlkel PD sistemi • Taşınabilir torba sistemi • Y-set sistemleri • Çiftli torba sistemi • Titanyum adaptör • Ara set

31. Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi HDPD • Sodyum 135-145 132-134 mEq/L • Potasyum 1-2 0 mEq/L • Kalsiyum 2-4 2.5-3.5 mEq/L • Magnezyum 0.5-1.0 0.5-1.5 mEq/L • Klor 98-124 95-107 mEq/L • Tampon Bikarbonat Laktat 30-40 35-40 mEq/L • Glukoz 0-0.2 1.36-3.86 gr/dl

32. GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR • Yüksek glukoz konsantrasyonu • Glukoz yıkım ürünleri • Yüksek ozmolalite • Asidik pH ve laktat içeriği • Fizyolojik pH • Fizyolojik tampon sistemi • Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

33. Alternatif Ozmotik Ajan İçin Gereksinimler GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler Peritonda yapısal değişiklikler • Glukoz yıkım ürünleri • AGE oluşumu • Peritoneal neovaskülarizasyon • Peritoneal kollajen artışı • Glukoz intoleransı • Hiperlipidemi • Obezite • İştahsızlık Membran yetersizliği

34. Ozmotik ajanlar Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

35. Icodekstrin (Extraneal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH 5.0-6.0 Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık 20.000 dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

36. Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

37. Extraneal’in UltrafiltrasyonÜzerine Etkisi UF (ml/değişim)

38. Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Aquaporinlerin kaybı Peritonit

39. Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal) • Glisin 510 mg/L • L-alanin 951 mg/L • L-arginin 1071 mg/L • L-histidin 714 mg/L • L-izolösin 850 mg/L • L-lösin 1020 mg/L • L-lizin 955 mg/L • L-metionin 850 mg/L • L-fenilalanin 570 mg/L • L-prolin 595 mg/L • L-serin 510 mg/L • L-tireonin 646 mg/L • L-triptofan 270 mg/L • L-tirozin 300 mg/L • L-valin 1393 mg/L Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm

40. Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez DAHA BİYO-UYUMLU Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir Molekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

41. Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonları Serum albümin  Malnütrisyonlu hastalar PCR  Diyabetik hastalar Antropometrik göstergeler ? Sık peritonit geçiren hastalar Uzun süreli etki ?

42. Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajları Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

43. Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı) Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat Glukoz 1.36-3.86 gr/dl Sodyum 132 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite 344-483 mOsm

44. Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının Avantajları Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar Daha az infüzyon ağrısına neden olur

45. Peritoneal Geçirgenliğin DeğerlendirilmesiPeritoneal Eşitlenme Testi (PET) Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir % 2.27’lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim • 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği • 2. saatte kan örneği • Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir D/P kreatinin D4/D0 glukoz

46. Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) PET D/Pkre <0.50 0.50-0.65 0.66-0.81 >0.81 Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

47. Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi DÜŞÜK TRANSPORTER Uzun bekletmeli değişim YÜKSEK TRANSPORTER Kısa bekletmeli değişim

48. PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi PET Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF NIPD DAPD CCPD CAPD CCPD NIPD TPD >2 m2 <2 m2 <2 ml/dk >2 ml/dk PD? Yüksek doz CAPD CAPD CCPD

49. Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiKlinik Değerlendirme Hastanın yansıtma derecesi Halsizlik İştahsızlık Bulantı-kusma Uykusuzluk Kaşıntı Parestezi Huzursuz ayak Perikardit Co-morbid durumlar Eritropoetin tedavisi Yetersiz diyalizin geç göstergesi

50. Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiBiyokimyasal Değerlendirme ÜRE <70 (90) mg/dl KREATİNİN <15 (18) mg/dl YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ? YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?