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FMC Chalon sur Sa ô ne. La scintigraphie myocardique en 2012 . En Pratique…. VOTRE PATIENT VA BENEFICIER D ’ UNE TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM). .le patient est prévenu de la durée de l’examen: 6 à 8 heures,

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Presentation Transcript
fmc chalon sur sa ne

FMC Chalon sur Saône

La scintigraphie myocardique

en 2012

en pratique
En Pratique….

VOTRE PATIENT VA

BENEFICIER D’UNE

TOMOSCINTIGRAPHIE

MYOCARDIQUE (TSM)

slide3
.le patient est prévenu de la durée de l’examen: 6 à 8 heures,

.le patient ne doit pas être à jeun(+++ diabétique); son petit déjeuner doit être léger sans café, thé ,coca cola :inhibiteurs de la persantine…,

.il aura pris son TTT en dehors des médicaments indiqués par le cardiologue prescripteur; ce dernier décide de :

* démaquiller l’EE : arrêt du TTT anti ischémique 24 ,48 voir 72 heures avant la TSM (béta bloquants, dérivés nitrés,..) ,

*la réaliser sous traitement afin de juger de la couverture thérapeutique.

. le patient arrive dans le service ,il aura reçu systématiquement des informations complètes sur la prise en charge et la réalisation de l’examen :durée d’interruption du TTT, tenue adaptée à l’effort, temps de présence ,déroulement de l’examen….

. Après les formalités administratives, il est conduit en zone contrôlée

(seul sans d’éventuels accompagnants…); on lui pose systématiquement une perfusion, il est rasé et accompagné en salle d’épreuve d’effort.

epreuve de stress
EPREUVE DE STRESS

° arrivée en salle d’épreuve d’effort ,un cardiologue réalise la stimulation la plus adaptée au patient :

*effort sur vélo,effort avec les membres supérieurs: hand-gripp,

*effort +dipyridamole (adénosine)

*dipyridamole(adénosine)

*dobutamine

° les contre-indications ,les critères d’arrêt et de positivité sont identiques aux épreuves d’effort conventionnelles,

° au maximum de l’effort ou si les critères de positivité sont atteints, le traceur radioactif est injecté

- MIBI , Myoview = traceurs marqués au TC99M

- Tl201

° après la phase de récupération, le patient est conduit dans la salle de gamma caméra……

la phase scintigraphique imagerie
La phase scintigraphique = imagerie
  • l’examen se réalise le plus souvent en procubitus ,les bras relevés au dessus des épaules, immobile et en respiration non forcée…20 minutes difficiles à supporter pour certains patients !

2) Le médecin scintigraphiste analyse la 1ere série d’image,

*Soit l’examen est normal= FIN =1h à 1h30 dans le service,

*Soit l’examen est anormal = reprise pour une TSM de repos 3,4 heures après le stress avec réinjection de traceur radioactif et reprise du TTT si l’épreuve est démaquillée,

3) Une étude par scanner synchronisé à l’ECG est parfois réalisée pour mesurer le score calcique coronarien ,

4) Le médecin scintigraphiste analyse l’ensemble du dossier ,communique des résultats partiels au patients et les résultats définitifs envoyés sont aux médecins correspondants (cardiologue, anesthésiste, médecin référent).

risques et contre indications
Risques et contre-indications

1) pas d’injection d’iode ou dérivés…

2) liés à l’injection du traceur radioactif : grossesse ,

allaitement stoppé pendant 24 heures ,

3) liés à l’épreuve d’effort :sans particularité dans le cadre des TSM mais possiblement diminution des risques car accès immédiat à l’étendue et à la sévérité de l’ischémie , patients surveillés plus longtemps après la stimulation…..

4) liés à l’irradiation =

* Sievert = unité de dose biologique équivalente = gravité des effets de l’irradiation sur l’organisme ,

* Irradiation naturelle annuelle= 2 à 3 mSv (radon,tellurique,cosmique,ect..) ; écran TV ,PC= 0,1mSv

* diagnostic médical =0.5 à 1 mSv

° scinti thyroidienne =1 mSv,osseuse = 3,6 mSv ,myocardique

avec traceurs Tc =9 mSv,

°CT type coroscanner = 8 à18 mSv,variable selon technique utilisée

°coronarographie conventionnelle= 6,7 mSv

c o ts des exploration coronariennes
Coûts des exploration coronariennes
  • 1) TSM = 334 € + EE =76.8 €
  • 2) CoroTdm= 141 *2= 282 € +produit contraste=10 €
  • 3)Coronarographie=350€ +produit de contraste= 10 €
  • 4)Irm= 300€
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Evolution du nombre des explorations d’imagerie coronarienne aux USA (1998 - 2006)

TSM : + 159% ; 60 examens pour 1000 hbts

Coronarographie : - 8 %

Succès, pourquoi ????

* disponibilité

* facilité

* validation diagnostique, pronostique, thérapeutique

diagnostic de la maladie coronarienne
Diagnostic de la maladie coronarienne

Sensibilité : 70 à 85 ,90 %

Spécificité : 70 à 95 %

Précision diagnostique : 70 à 95 %

Pourquoi pas 100% ???????

* artéfacts: atténuation , mouvements , cinétique myocardique et diaphragmatique

* examen dépendant du stress réalisé et de la performance du médecin scintigraphiste……….

*examen fonctionnel et non anatomique évaluant la réserve coronarienne

la corr lation entre le degr de st nose et l valuation de la r serve coronarienne est faible
La corrélation entre le degré de sténose et l’évaluation de la réserve coronarienne est FAIBLE

* sténose > 50 % avec TSM normales et inversement ,

* coronarographie normale avec TSM pathologique (souffrance myocardique) sur athérome diffus,

De Bruyne et coll: circulation 2001;104:2401-2406

evaluation pronostique du patient coronarien
Evaluation pronostique du patient coronarien

Une TSM normale est corrélée à un taux d’événements coronariens (décès, IDM) inférieur à 1% / an en moyenne

Même si la coronarographie est anormale (sauf diabétiques et patients en insuffisance rénale )

Si TSM anormale , le taux d’événement est corrélé et proportionnel à l’étendue et à la sévérité des défauts de perfusion induits par le stress

slide13
L’information pronostique de la FEVG en post-stress est un complément à l’étude de la perfusion
  • La FEVG en post-stress est un élément essentiel de prédiction de décès d’origine cardiaque
  • 30 % = seuil de risque très élevé
  • La TSM synchronisée à l’ECG reste l’examen le plus performant pour évaluer le pronostic du coronarien
la tsm est un l ment fondamental dans la strat gie th rapeutique du coronarien
La TSM est un élément fondamental dans la stratégie thérapeutique du coronarien

L’évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose est indispensable par :

* scintigraphie,

* FFR (fractional flow reserve ou guide de pression),

*échographie de stress

nouveaut s en scintigraphie myocardique
Nouveautés en scintigraphie myocardique

1) traceurs: ++TEP =82 Rb ,18 FBMS -747158-02……

2) machines avec couplage TDM ou SPECT-CT= FONCTION+ANATOMIE

===>nouvel outil pronostique=score calcique ou quantification du contenu calcique des plaques d’athérome coronarien; si > 400 = risque majoré d’événements cardio-vasculaires

===>pronostic =perfusion +fonction VG post-stress, score calcique

3) machines dédiées = détecteurs à semi conducteurs

===>gain de temps ,d’irradiation patient et personnel,et de sensibilité - spécificité?

corr lation tsm et coroscanner
Corrélation TSM et CoroScanner

Sténose significative en CoroTdm

°si > 50%

* VPP d’ischémie en TSM = 58 %

* 50 % des sténoses ont un FFR normal

° si >70%

*VPP d’ischémie=66 %

2 Examens, 2 visions différentes des coronaires !!!!!!

irradiation et explorations coronariennes
Irradiation et explorations coronariennes
  • TSM ====> 9 mSV ;dose délivrée à la peau faible ,
  • CoroTdm====> 8 à18 mSV; dose délivrée à la peau forte,débit de dose élevé,
  • Coronarographie===>6 mSV;dose délivrée à la peau élevée
avenir moyen terme de l imagerie coronarienne
Avenir à moyen terme de l’imagerie coronarienne
  • Nous devons disposer d’un outil
  • RAPIDE = TSM,TEP,CT
  • DISPONIBLE=TSM,CT
  • Coupléà l’effort =TSM,TEP
  • VALIDES =TSM,TEP,CT?
  • IMAGERIE FONCTIONELLE =TSM,CT avec images tardives,IRM
  • NON IRRADIANT =IRM
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LA SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE PAR SA FACILITE , SA ROBUSTESSE , SA VALIDATION ,INEGALÉES, ET SES AMÉLIORATIONS À VENIR GARDE UNE PLACE DE CHOIX DANS L’AVENIR DES EXPLORATIONS DE LA MALADIE CORONARIENNE
interpr tation perfusion 1
Interprétation – Perfusion (1)
  • Comparaison de la perfusion myocardique au repos et en situation de stress (épreuve d’effort ou test pharmacologique) :
  • - Zone bien perfusée stress/repos = normal
  • - Zone non perfusée stress/repos = séquelle de nécrose
  • - Zone non ou mal perfusée en stress et normalement perfusée au repos = ischémie
  • Evaluation de la viabilité myocardique sur l’examen au repos => une zone ischémique peut-elle récupérer après revascularisation (pontage) ?
interpr tation perfusion 2
Interprétation – Perfusion (2)

Effort

Antérieur

Petit Axe

Septum

Latéral

Repos

Inférieur

Antérieur

Grand

Axe

Vertical

Effort

Base

Apex

Repos

Inférieur

Grand

Axe

Horizontal

Apex

Effort

Septum

Latéral

Repos

Base

interpr tation gated 1
Interprétation – Gated (1)
  • Evaluation du mouvement des parois du VG lors de la contraction cardiaque par le suivi des contours endocardique et épicardique :
  • - Zone normokinétique
  • - Zone hypokinétique
  • - Zone dyskinétique
  • Evaluation de l’épaississement du myocarde du VG lors de la contraction cardiaque à l’aide de la variation d’activité au cours du cycle cardiaque
r sultats perfusion normale

Effort

Bull’s

Eye

Repos

Petit

Axe

Effort

Repos

Effort

Grand

Axe V

Repos

Effort

Grand

Axe H

Repos

Résultats : Perfusion normale
r sultats gated normal cin
Résultats : Gated normal (ciné)

Post stress : Contraction normale

Repos : contraction normale

r sultats n crose perfusion
Résultats : nécrose (perfusion)

Effort : hypofixation sévère inférieure

Repos : hypofixation sévère inférieure inchangée

= séquelle de nécrose inférieure

Effort

PA

Repos

Effort

GAV

Repos

r sultats n crose gated
Résultats : nécrose (Gated)

Post stress : akinésie inférieure

Repos : idem

r sultats isch mie perfusion
Résultats : Ischémie (perfusion)

Effort

Effort : hypofixation sévère apicale

Repos : fixation normale

= Ischémie apicale

PA

Repos

Effort

GAV

Repos

Effort

GAH

Repos

r sultats isch mie gated
Résultats : Ischémie (Gated)

Post stress : Akinésie apicale

Repos : contraction normale