Plan d’action en santé mentale Le transfert de la clientèle

1. Plan d’action en santé mentaleLe transfert de la clientèle Mesure de transition - Volet ambulatoire de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine vers la 1ère ligne Présenté par: Mme Monique Chicoyne M. Jean-Pierre Dufresne Mme Diane Dupont Mme Francine Lavoie Mme Micheline Théoret

2. Table des matières • Contexte • Défis • Principes directeurs • Modélisation des valeurs • Modalités de réalisation du transfert • L’infirmière un choix qui s’impose • Des pratiques novatrices • Répercussions sur l’organisation des services • Rappel des étapes du transfert • État de situation au 25 avril 2010

3. Contexte • Deux hôpitaux et 3 CSSS associés dans la mise en œuvre du plan d’action, avec pour objectifs: • Harmoniser les façons de faire • Développer une vision commune de l’offre de services • Optimiser nos ressources

4. Contexte • Transfert de la clientèle de HLHL vers la 1re ligne • Près de 1 400 personnes orientées vers trois CSSS • Création d’une mesure de transition ambulatoire formée de 3 équipes de professionnels (une par CSSS)

5. Défis • Sensibiliser et intéresser les omnipraticiens aux besoins des personnes avec un problème de santé mentale • Identifier un omnipraticien qui assure le suivi de la médication psychiatrique de chaque usager • Trouver la mesure la plus appropriée pour soutenir la personne tout au long du processus • S’assurer que les CSSS puissent desservir cette clientèle • Assurer une continuité de soins

6. Principes directeurs • Le maintien du lien thérapeutique • Le soutien aux omnipraticiens dans leur nouveau rôle (suivi médical assuré par le psychiatre, disponibilité de l’équipe santé mentale du CSSS) • Un transfert de la clientèle et de la main-d'œuvre synchronisée

7. Modélisation des valeurs Écoute de l’expression de ses besoins Information Rétroaction Sécurité Autonomie Liens thérapeutiques Usageret ses proches Confidentialité Soutien et accompagnement Déstigmatisation Qualité des services Équité Partenariat

8. Modalités de réalisationdu transfert • Travail en gestion de projet • Embauche d’infirmières pour : • la recherche de médecins • agir à titre d’intervenant de liaison avec tous les CSSS du Québec • Collaboration étroite entre les équipes de la mesure de transition de chaque CSSS, les psychiatres, l’équipe d’infirmières et les chefs de programmes des CSSS

9. L’infirmière, un choix qui s’impose • En fonction du champ de pratique de l’infirmière • Évaluation de la condition de santé physique et mentale • Surveillance clinique • Monitorage des soins • À partir de compétences de la profession • Perspective globale de la personne au regard de sa situation de santé • Reconnaissance par l’omnipraticien de leur spécificité • Connaissances de la médication psychiatrique

10. Des pratiques novatrices • Élaboration d’une approche visant : • À développer un lien de confiance avec l’omnipraticien • À garantir à l’usager le suivi répondant à ses besoins • Développement d’outils cliniques à l’usage : • Des omnipraticiens • De l’équipe projet et des CSSS

11. Des pratiques novatrices • Actions adaptées aux différentes situations: répondre à la clientèle du territoire • Établir des contacts avec les omnipraticiens des GMF, CR et en cabinet privé

12. Des pratiques novatrices • Actions adaptées aux différentes situations: répondre à la clientèle hors territoire • Développer des liens avec les guichets «clientèle orpheline» et «santé mentale» des CSSS du Québec

13. Des pratiques novatrices • Actions adaptées aux différentes situations: assurer un processus rigoureux de suivi des activités de transferts • Consentements, DSIE, RV médicaux, formation…

14. Répercussions sur l’organisation des services • Les soins infirmiers en CSSS se consolident • Production d’outils d’évaluation et de suivi • Participation à des formations et des activités de mentorat • Soutien particulier de HLHL : accompagnement des infirmières des CSSS

15. Rappel des étapes du processus • Réévaluation du dossier de chaque usager; • Recherche d’un médecin de famille; • Identification d’un intervenant répondant; • Réalisation du plan d’intervention (PI, PII et ou PSI) • Transfert du suivi au médecin de famille

16. État de situationau 25 avril 2010 - Le transfert vers le CSSS St-Léonard-St-Michel s’est réalisé le 7 novembre 2009 - Le transfert vers le CSSS Lucille-Teasdale s’est actualisé le 25 avril 2010 - La démarche est en cours au CSSS de la Pointe de l’Île

17. Conclusion • Constat que les omnipraticiens sont ouverts à prendre en charge le suivi de notre clientèle • Une des raisons : Champs d’expertise des infirmières • Démarche évolutive • Préoccupation d’ajuster nos interventions aux besoins de la clientèle et de nos partenaires • Influence nos processus futurs • Harmonisation des pratiques en soins infirmiers entre les cinq établissements • Positionnement des responsabilités des infirmières de la 2e et 3e ligne en soutien à la 1re ligne.