Smoking Cessation Challenges in Pregnant Women and Youth: Recommendations and Interventions

1. Conf.dr.Antigona Trofor U.M.F. “Gr.T.Popa” Iasi Renuntarea la fumat in situatiidificile

2. Pacientiproblema? • Gravide • Tineri < 18 ani • Comorbiditati • Diverse

3. Fumatulsisarcina Consilierea gravidelor

4. Recomandari • Se recomandă gravidelor să primească consiliere psiho-socială individuală pentru renunţarea la fumat, nu numai sfat minimal. (Nivel de dovadă A) • Renunţarea precoce e cea mai avantajoasă pentru mamă şi făt şi aduce beneficii în orice moment al sarcinii. Ajutorul trebuie oferit la prima vizită pre-natală şi pe parcursul sarcinii. (Nivel de dovadă B)

5. Abordarea RF la gravide • Se renuntabrusc • Participareapartenerului • SN aducbeneficii/se recomandanumaicelor la care riscurilecontinuariifumatuluidepasescpeceleimpuse de administrarea TSN • Guma, Plasturi. Tablete cu Nicotina! • TSN contraindicata la gravide in numeroasetari

6. Interventii • Consilierea individuala oferita de un medic • Grup de informare • Pliante, brosuri informative • TSN: controversata ( numai la > 20 tig/zi)

7. Beneficiile: se vorevita/ameliora • fetii cu G mica la nastere • circumferinta capului, pieptului, umerilor • inaltimea • HTA fetala, cancere, aritmii/tahicardii • Placenta praevia, avortul spontan • Sangerarea in timpul sarcinii

8. Terapiafarmacologica • 3 studii randomizate –sistate- nu se pot face Rec- nu au existat diferente semnificative intre grupul cu TC si TSN si celelalte dpdv al ratei de abstinenta nasteri premature/feti cu G mica/nr tigarifumate/

9. Sigurantamedicatiei • Fumatul • CO- neuroteratogen • Stress oxidativ: risc trombotic, vasoconstrictie placentara - Nicotina: insuficiență utero-placentară prin vasoconstricție, neurotoxicitate cu dezvoltarea întârziată a creierului. • TSN • Nastere inainte de termen • Avorturi spontane • Malformatii congenitale

10. Siguranta > Riscul • Majoritatea femeilor folosesc substituienţi de nicotină în trimestrele 2 şi 3 de sarcină, fără să fie raportate efecte adverse. • Nicotina are efecte adverse asupra fătului, iar utilizarea substituienţilor de nicotină expune gravidele unui risc încă insuficient evaluat.

11. Consiliere in programe specifice Fumatul la tineri

12. Renuntarea la fumat la tineri • < 14 ani Prevenirea fumatului Consilierea grupului/clasei/ in perechi Interzisa terapia farmacologica Concursuri, stimulente • 15-18 ani Renuntare la fumat Consiliere individuala Perechi (peer-led) Concursuri, premii

13. Recomandari • Se recomandă medicilor să întrebe adolescenţii şi copiii despre consumul de tutun şi să transmită un mesaj clar despre importanţa renunţării totale la ţigări sauproduse de tutun. Nivel de dovadă = C • Se recomandă consilierea adolescenţilor fumători pentru a-i ajuta să renunţe la fumat. Nivel de dovadă = B • Se poate lua în considerare, pentru a proteja copiii de fumatul pasiv, indicaţia către clinicieni de a întreba părinţii dacă fumează, oferindu-le sfaturi pentru a-i ajuta să renunţe. Consilierea în clinicile pediatrice este eficientă, cu creşterea numărul de părinţi care au oprit fumatul. Nivel de dovadă = B

14. Terapiafarmacologicacontraindicata • Tinerii subestimează dependența de nicotină • Consilierea, sfat minimal, materiale scrise şi trimiterea la un serviciu de specialitate • Strategii motivationale adaptate • Respectarea confidentialitatii

15. Program national Adolescentiirenunta la fumat

16. ASC2005 RomARASCania project’s design • Target grup: adolescenti fumatori 15-20 ani • Scop: renuntare la fumat individuala • 6 sesiuni interactive, premiere finala • Locatia: in licee, dupa ore de clasa • Personal: voluntari

18. ASC 2005 - Sesiuni • 99 baieti, 132 fete. • Initierea fumatului: 13, 4 ani.

19. ASC 2005- smoke free disco

20. Sesiunefinala – premii- ASC 2005

21. Adolescent Smoking Cessation2ARF 2007-2008Program National MinisterulSanatatii • Fonduri: MS • Autor in Romania: Aer Pur Romania • Coordonator: Antigona Trofor • Organizator: Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iasi • Centre: 20 orase • Participanti: 1000 adolescenti

22. Curs training 2007

23. ARF 2009

24. ARF 2009

25. ARF 2009

26. Initiative

27. SFC isrunning in partnership with Romanian National Anti Drug Agency annually since2005

28. SSFC • Implemented in Romania in 5 counties of the country in 2004/2005. Starting 2006 implemented nationally. • 355 classes in 2004/2005 to 999 in 2006. • In 2005, the European draw prize was won by a Romanian class (a trip to Venice, Italy).

29. Eu nu fumez 2006 Video sesiuni cu facilitatori • Se da o tema clasei • Activitati in grupuri mici peer-led • Feed/back pe video • Teme pentru acasa

30. Recomandare • Se poate considera că intervenţiile terapeutice sunt eficiente la o varietate de populaţii consumatoare de tutun, cu excepţia cazurilor în care medicaţia este contraindicată sau a grupurilor specifice la care medicaţia s-a dovedit a fi ineficientă (femei însărcinate, consumatorii de tutun nefumători , fumătorii moderaţi, adolescenţii) (Nivel de dovadă B)

31. Comorbiditati • Afecţiuni respiratorii: BPCO, Astm, etc. • Afecţiuni cardio-vasculare • Afecţiuni neuro-psihice • Neoplazii • Diabet zaharat • SIDA • Vârstnici

32. Pacienti cu afectiuni respiratorii • Astm: contraindicat spray cu Nicotina. • BPOC-atentie la patologia asociata. • Putine studii de eficienta. • Monoxidul de carbon-marker al inflamatiei cronice aeriene.

33. Pacienti cu afectiuni cardiovasculare • Boala cardiacă ischemică, Anevrism de aortă, Boală vasculară periferică. • Continuarea fumatului - efect advers prezent odata boala documentata: progresia bolii, recurenţe, complicatii, mortalitate crescută • Sevrajul reduce in timp riscul bolii, al complicatiilor

34. Boala cardiaca ischemica • Continuarea fumatului creste riscul de moarte subita-RF reduce riscul de reinfarct la1an. • RF consecutiv chirurgiei by-pass a dus la o supravietuire la 10 ani de 84% vs 68% printre fumatori.* • Vareniclina – indicaţia preferată.(Treating tobacco use and dependence – clinical practice guideline 2008-Fiore M. Et. Al.) • Studii randomizate: deşi utilizareasubstitutelor nicotinice nu s-a dovedit sa afecteze rata evenimentelor adverse cardiace, este bine de respectat indicaţia producătorului de precauţii la pacienţi cardiovasculari. • Intr-o trecere in revista a literaturii, Joseph et.all subliniaza necesitatea studiilor despre siguranta Bupropionului la cei cu boala cardiaca existenta-instabila. in patients randomized to medical or surgical therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10-year follow-up. CASS Investigators. J Am Coll Cardiol 1992;20:287–94.

35. Diabetul zaharat • Risc de boala la nivel micro si macrovascular, mortalitate crescuta la fumatori cu DZ. • Risc de ulceraţii, amputaţii picior, comorbidităţi C-V. • Studii puţine: consiliere intensivă, terapie farmacologică + follow-up +-eficienţă buna.

36. Pacienţi vârstnici*,** • Are în vedere beneficiul prin reducerea riscului de mortalitate prin boală coronariană, BPCO şi cancer, scade riscul de osteoporoză. • Sunt eficiente: consilierea, materialele educative adaptate vârstei, consilierea telefonică, terapia farmacologică. • Medicamente recomandate: vareniclina, substitute nicotinice. *Treating tobacco use and dependence – clinical practice guideline 2008-Fiore M. Et. Al. **Morgan GD, Noll EL, Orleans CT, et al. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine medical care. Prev Med 1996

37. Cancerul • Efecte adverse directeşi indirecteasupra eficienţei terapiei oncologice,toxicităţii,QOL, recidivelor tumorale,metastazelor,duratei supravieţuirii. • Dependenţă severă,rata fumatului:20.2% vs 23.6%)* • Studii: consiliere+ Terapie farmacologică+materiale info. • Target: cancere cauzate de fumat • Limite: terapia comportamentală, restricţii dietare,exerciţiu fizic,unele contraindicaţii ale NRT. * Coups EJ, Ostroff JS. A population-based estimate of the prevalence of behavioral risk factors among adult cancer survivors and noncancer controls. Prev Med 2005;40:702–11.

38. Pacientispitalizati • Intervenţiile intensive la pacienţii internaţi şi urmăriţi cel puţin 1 lună au fost asociate cu o rată de renunţare semnificativ mai crescută faţă de grupul de control (baza de date Cochrane 2007, 17 trialuri). • Urmărirea după externare este o componentă cheie a intervenţiilor eficiente. • Substituienţii de nicotină şi bupropionul sunt eficienţi, fără efecte secundare semnificative. • Tipurile de intervenţii eficiente sunt: consilierea psiho-socială, autoeducaţia prin broşuri şi materiale audio/video, medicaţia, diagrame care să amintească practicianului să sfătuiască pacientul pentru renunţarea la fumat, consiliere în spital şi telefonică după externare. • Substituientii de nicotină nu sunt indicaţi la pacienţii din terapie intensivă.

39. Fumatoriimoderati • Fumeaza < 10 tig/zi sau nu fumeaza zilnic • Nu intra aici cei ce fumeaza tigari cu c% < de nicotina/gudron • Pot fi dependenti chiar daca fumeaza putin • Consiliere sistematica • Indicatia de terapie farmacologica?

40. Dependenta de TSN • Doar in 0.4-17% • Cauza: eliberarea fara prescriptie…abuz • Nu exista simptomele specifice dependentei de tutun • Riscuri > cand se foloseste TSN in asociere sau TSN si continuarea fumatului

41. Concluzii • Experienta castigata?

42. Istoriaunuicentru de renuntare la fumat

43. Top 7 “Cevorpacientii?” • O metoda rapida de a renunta • Sa renunte fara efort • Sa aiba cu cine discuta problemele/sa fie intelesi • O terapie eficace • Operativitate/acces la specialist • UN DOCTOR • Gratuitate

44. Ce a invatatdoctorul? • Fiecare fumator este altfel • Terapie diferita/abordare diferita • Pacientul fumator este un alt fel de pacient • El este un om bolnav • Este nevoie de abilitati de comunicare, calitati de psiholog • TIMP

45. “Top 10”Specialistul in Renuntare la fumat • Updatat • Rabdator • Are o echipa • Disponibil • Serios • Are imaginatie • E relaxat/e uman • Face pacientul sa simta ca “ii pasa” • Este“ cel mai bun” • A invatat de la experti

46. The real-life unexpected • Pacient ul cere a “doua”chiar a“treia” opinie • Cereri “la domiciliu” • Pacient “cu idei”isi cumpara singur guma si asociaza la vareniclina. • Generos: imprumuta Bupropion unui prieten/ruda • Sarcina ignorata! • “Atoatestiutor”- nu este de acord cu nimic .

48. Thank you for your attention • Training live si DVD