『輸液』で戦う！

『輸液』で戦う！ 〜「輸液は苦手(-”-)」でも失敗しないための“＋α”〜

まずは“ショックかどうか”をチェック！ • sBP90mmHg以下、mBP60mmHg以下、40mmHg以上の急激な血圧低下が定義だが・・・代償機転が働いて、『バイタルOK、ケロッとしている』ショックもあり！ • 『橈骨80、大腿70、総頸60』は結構当てになる • 体温が0.55℃上がったら、心拍数は10回/分上がる（ただし、洞性頻脈の限界は150程度） • 「Hbは低下しないないから出血はしてない」・・・ではない！Hbが低下しはじめるのは数時間たってから

“hypovolemia”の有用な身体所見 McGee S, et al: Is this patient hypovolemic ?, JAMA, 281(11): 1022-1029, 1999.

ショック指数と重症度（shock index）

３：１の法則 • 循環血液量喪失１を補うためには３倍量の細胞外液を投与すること！ ☆1,000ml輸液して血管内に残る量（目安）・5%ブドウ糖：85ml 　　・アルブミン製剤：500ml ・3号液：150ml　　　　　・全血：1,000ml ・細胞外液：275ml

hypovolemic shockへの初期輸液 • 細胞外液500～1,000mlを30～60分で急速点滴静注（特に、最初の200～500mlはクレメン全開で！） • 単回急速静注後に血行動態の改善（血圧、心拍数、尿量など）を確認 • 改善不十分なら急速静注と評価を繰り返す

クリティカルケアでの“4つの相” <栄養期> <利尿期> “マイナスバランスへ” <安定期> “血管内ボリューム維持” <蘇生期> “EGDTに従う” ストレス侵襲 24～48時間 72～96時間 • 蘇生期：EGDTに従い、輸液負荷±カテコラミン • 安定期：輸液なしでも血管内ボリューが維持されるため、細胞外液／維持液±最少のカテコラミン • 利尿期：間質・サードスペースから大量の水分が血管内に戻るため、うっ血性心不全を回避する目的で • 　　　　　意識的に利尿を起こすように管理

“4つの相”で考える • 炎症・ストレス反応の極期での血管透過性亢進期の大量輸液⇒EGDT • いったん血行動態が安定し、輸液負荷をせずとも現行の輸液量でバイタルサイン、循環動態、呼吸状態が安定する時期（プラトー期）⇒維持輸液 • 炎症・ストレス反応改善時のサードスペースからの水が引ける利尿期の相⇒輸液を絞る、もしくは利尿剤の併用 • その後の栄養療法（経腸栄養、経静脈栄養）での輸液（中心静脈栄養、末梢静脈栄養）

Early Goal-Directed Therapy（EGDT） • 敗血症性ショック出現後6時間以内に、十分な心前負荷を維持することを推奨 • 初期到達目標はCVP 8-12mmHg、平均血圧≧65 mmHg、中心静脈酸素飽和度≧70% • 晶質液であれば1～2 L/h、膠質液であれば0.6～1 L/hの輸液速度が目標 • ①心負荷増大、②肺内水分貯溜の増加と肺酸素化能低下、③腸管浮腫と腹腔内圧増加、④創処治癒の遅延などに注意

総体液量＝体重（kg）×0.6（L） 細胞外液量＝体重（kg）×0.2（L）循環血漿量＝体重（kg）×0.05（L）

この患者さん『脱水』です・・・ • 脱水（dehydration）　水だけ喪失→高Na血症→血漿浸透圧上昇→細胞内液が細胞外液へ→細胞内脱水→自由水を補充 • 細胞外液量欠乏（hypovolemia）　水とNaが両方とも喪失→細胞外液が欠乏→有効循環血漿量が減少→等張液を補充

アルブミン K Na 細胞外にとどめたければNaの多い輸液、血管内にとどめたいならアルブミン製剤、細胞内脱水や高ナトリウム血症の補正なら張度が0の5%ブドウ糖液

『維持液』と言われる所以 • 維持液にはNa35mEq/L、K20mEqが含まれている⇒2,000ml中ならNa70mEq/L、K40mEq • NaCl1g=17mEq、KCl1g=13mEqなので、維持液2,000ml中には食塩が約4g、KCｌが約3g含まれる⇒1日の電解質量としてちょうどよい • よって、ソリタT3（500）やKN3A（500）を4本投与すると、安定した状態の入院患者さんにとって、その状態を“維持”することが可能

身体の中にある“3つ目の場所” • ストレス侵襲→サイトカインが凝固カスケードに作用（血液凝固促進、微小血管閉塞など）→微生物・毒素などを、局所に閉じ込めておこうとする（急性炎症）→血管透過性亢進→サードスペース出現 • ・サードスペース出現→血管内ボリューム減少→①交感神経賦活による心拍数・心収縮亢進、末梢血管の収縮、②RAA系賦活による腎臓でのNa、水の再吸収亢進、ADH分泌亢進→尿量減少（生体にとって正常な反応なので、この時期にむやみに利尿剤を使うのは循環動態の破綻につながる！） • 一緒にNaと、それにひっぱられて水、さらに普段は血管外に漏れない膠質浸透圧を形成している蛋白成分（主にアルブミン）も漏れだす→浮腫！

サードスペースが改善しない？！ • 原疾患のコントロールがついていない可能性は？ • 気道・呼吸、循環のトラブルは？ • 院内感染症の合併は？ • 新たなイベントが起こって、第二のサードスペースが出来ている可能性は？

低Na血症は絶対おさえる • 入院中の低Na血症の割合は42.6%（入院時28.2%、入院後14.4%）の報告あり！1) • 急性低Na血症は脳浮腫を引き起こすヤバイ病態！痙攣、昏睡、呼吸停止の可能性あり • 慢性低Na血症は自覚症状に乏しいこともあるが、歩行の不安定性や注意力の低下から転倒の危険因子に2) • 治療は放置しても治療しても責められるかも 1) Hawkins RC: Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypoernatoremia. ClinChimActa, 337: 169-172, 2003. 2) Renneboog B, MUSCH W, et al: Mild chronic hyponatoremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med, 119, 71 e1-8, 2006.

低ナトリウム血症の鑑別 低Na血症　　　　　　　等張性（280～295mOsm/kg H2O）・偽性低Na血症・ブドウ糖やマンニトール等張液の輸液　　　　　　低張性（＜280mOsm/kg H2O）　　　　　　高張性（＞295mOsm/kg H2O）・偽性低Na血症・ブドウ糖やマンニトール高張液の輸液体液量減少体液量正常体液量過剰尿中Na＋尿中Na＋・SIADH ・薬物・甲状腺機能低下・低カリウム血症・浸透圧受容体のリセット・心因性多飲＜20ｍEq/L ＞20ｍEq/L ＜20ｍEq/L ＞20ｍEq/L 非腎性Na＋喪失腎性Na＋喪失浮腫状態・消化管からの喪失・滲出液・皮膚からの喪失・利尿剤・塩類喪失性腎炎・副腎不全・浸透圧性利尿・ネフローゼ症候群・肝硬変・うっ血性心不全・慢性腎不全

水中毒じゃなければ細胞外液をチェック MRHE; Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly（老人性鉱質コルチコイド反応性低Na血症）

カリウムとマグネシウムは“一心同体” • Mgは代謝に関与する多くの酵素のco-facterとして作用し、エネルギー産生、貯蔵、利用、蛋白合成などに重要！ • 生体内で4番目に多く細胞内では2番目に多いのに・・・血管内には1%しかない（正常値でも不足しているかも？！） • 低K血症の3～4割に低Mg血症、低Mg血症の3～4割に低K血症を合併 • 重度の低Mg血症で痙攣重責、致死的不整脈（torsades de pointes）、昏睡・・・死亡！

低リン血症だと死亡率４倍！ • リンは①ATPの産生に関りエネルギー代謝を改善、②赤血球内の2,3‐GDP産生を促進し酸素運搬能を改善する • ①の障害により筋力低下、心不全、呼吸不全、②の障害によりイライラ感、異常感覚、錯乱、痙攣、昏睡などを起こす • 副甲状腺機能亢進症以外にアルコール依存、神経因性食思不振症、慢性下痢、TPN長期投与・・・何より医原性が多い！

クリティカルケアにおける栄養管理の7大原則クリティカルケアにおける栄養管理の7大原則 • クリティカルケアでは蘇生が最優先！栄養サポートは2番目（Resuscitaion 1st !） • クリティカルケアでの“ストレス侵襲下”は“飢餓状態”とは全く異なる！ • ストレス侵襲化下での必要カロリーは概算式を適宜用いて見積もる • 急性期の栄養過剰投与は必ず避ける！“Permissive underfeeding”を重視 • 血糖コントロールに注意！目標は150mg/dL前後 • どの経路を使っても、可能な限り早期に経腸栄養を選択する • 急性期栄養管理は“蛋白＞糖質（炭水化物）＞＞脂質

１．クリティカルケアでは蘇生が最優先！ • 急性期は栄養よりも循環・呼吸を安定させることが最優先！ • 循環動態の落ち着いていない状態での栄養投与は、心臓・肺・肝臓・腎臓の負担を増やすだけで、多臓器不全を助長する可能性も • 可能な限り早期（できれば72時間以内）に循環動態を安定させ、栄養投与開始にもちこむことが重要（蘇生期の高カロリー輸液はほぼ禁忌！）

２．“ストレス侵襲下”と“飢餓状態”は全く異なる！２．“ストレス侵襲下”と“飢餓状態”は全く異なる！ • ストレス侵襲下の反応は『フル回転』 • 飢餓状態では『働かない、無理しない』 • ストレス侵襲下の目標は「フル回転させない」⇒理想の栄養投与量を追及してはダメ！ • 蛋白分解／異化亢進に対して“蛋白＞総カロリー”の栄養管理が必要

３．必要カロリーを適宜見積もる

４．“Permissive underfeeding” • 急性期の糖負荷→インスリン拮抗ホルモン（ステロイド、成長ホルモン、グルカゴン）と交感神経刺激→高血糖→①白血球貪食能低下、②高浸透圧性利尿、③感染リスク増加、④電解質の細胞内移動（特にカリウム、リン） • 栄養過剰状態→酸素消費上昇→過剰なCO2産生→呼吸不全の進行 • よって、急性期栄養は『蘇生期』、『過小栄養許容期（Permissive underfeeding）』、『安定期』に分けて管理 • 『蘇生期』は、とりあえず栄養は無視！循環・呼吸を優先 • 『過小栄養許容期』は①栄養療法開始72〜96時間で目標カロリーの60〜80%を目指す、②その後、ストレス侵襲による炎症反応改善とともに100%を目指す • 『安定期』は・・・安定させる

Refeeding syndrome • うっ血性心不全 • 電解質異常（低カリウム血症、低マグネシウム血症、低リン血症） • 高血糖 • 水分貯留による全身浮腫 • 意識障害（Wernicke-Korsakoff症候群など） • よくわからない発熱 • よくわからない乳酸アシドーシス

５．血糖の動きに要注意 • ストレス侵襲下は①ストレスホルモンによるインスリン拮抗、②交感神経亢進による糖新生亢進、末梢インスリン抵抗亢進、インスリンの相対的な分泌低下、蛋白分解増加→“ストレス”糖尿病の出現 • 血糖値150前後で推移させるように工夫 • スライディングスケールは『後追い“低血糖”＋“高血糖”と乱高下するジェットコースター血糖コントロール』になるため、極力避ける

６．可能な限り早期に経腸栄養を開始 • 経路にこだわらず、可能な限り早期に経腸栄養を開始 • Permissive underfeedingに入り次第、経腸栄養を開始するのがベスト（健常者なら5〜7日程度遅らせてもかまわないといわれている）

７．“蛋白＞糖質（炭水化物）＞＞脂質” • 急性期は異化亢進→窒素排泄増加が起こるので、蘇生期を過ぎたら積極的に蛋白補充（最低1g/kg/日、可能ならば1g/kg/日×ストレス係数） • 蛋白、糖（炭水化物）、脂質は、それぞれ蛋白1g=4kcal、糖1g=4(3.4)kcal、脂質1g=9kcalの熱量が得られる⇒最終的には『蛋白10～20%、糖質60～70%、脂質10～20%』の比率を目指す

経腸栄養のメリット • 腸管粘膜の維持（腸管粘膜萎縮の予防） • 免疫能の維持、バクテリアルトランスロケーションの回避 • 代謝反応の亢進抑制（侵襲からの早期回復） • 胆汁うっ滞の回避 • 消化管の生理機能の維持（腸管蠕動運動、消化管ホルモン分泌） • TPN（total parenteral nutrition）に比較して合併症が少ない • 長期管理が容易 • 安価

Take Home Message～輸液編～ • 救急外来には「元気そうなショック」も．バイタルサイン、身体所見からルール・イン！ • hypovolemic shockへの初期輸液は絶対暗記！細胞外液は“３：１の法則” • クリティカル・ケアでは４つの相（蘇生期、安定期、利尿期、栄養期）に分けてアプローチ • 輸液の目的は『水とNaの補充』とシンプルに考える • どこを狙って輸液をするか？細胞外ならNaの多い輸液、細胞内脱水や高Na血症の補正なら5%ブドウ糖液 • 循環動態のコントロールがつかなくなったらサードスペースを意識．改善みられないときは「新しいイベントが起こっている？！」 • 低Na血症へのアプローチは必須！鑑別も出来るようにしておきましょう • 忘れないでね“M”gと“P”

Take Home Message～栄養編～

『 輸液 』 で戦う ！