期刊討論 癲癇

1. 期刊討論癲癇 報告者：黃逸群 報告日期：99/08/16

2. 現代醫學觀點

3. 何謂癲癇? 癲癇是腦部不正常放電所產生之不自主運動， (1)它是一種先天或後天性的原因引起的慢性腦部病變， (2)它的原因是由於腦部細胞過度放電所引起的現象， (3) 臨床上可以看到的特徵是一種突發性而且是短暫性的發作，同時會有反覆性的發作情形 可以分為兩大類：全面性發作和部份性發作。 所謂全面性發作指的是一瞬間整個大腦 (包括左右各一大腦半球) 同時全部發電! 所謂的部份性發作就是先從大腦的一個部份先放電 ，而後漸漸擴大而影響到腦的其他部份至整個腦部 。

4. 為什麼會發生癲癇? 癲癇的病因 ，源自各種影響腦的疾病 ，例如出生前後腦部缺氧所產生的腦部病變，或是由於頭部外傷、腦膜炎、日本腦炎的發生、先天性腦部畸形、或動靜脈畸形等，有些人則是因為長了腦瘤或中風之後引起腦部的病變，這些都可以引起癲癇症的發生，只有很少部份的病患是由於遺傳而來的。 話雖如此，以目前醫學的現況，仍有約60%左右的病患是找不到原因的。

5. 癲癇~流行病學 癲癇症其實是一種相當普遍的疾病 每一千人中大約5~10人患有癲癇症(因此台灣現有的癲癇人口約在10~20萬人左右) 癲癇症好發的年齡有幾個時期： (1) 出生前後 (2) 小學及中學入學的前後 (3) 65歲以上的老年人。 * 在較晚年齡才開始的癲癇，通常是由於有嚴重的腦部疾病所引起的，例如腦部腫瘤或腦中風等等。 而比較年輕的發作，則可能是和出生前後的產程或先天性的畸形有關，一部份則是因為不明原因引起的。

6. 癲癇分類 From 台灣癲癇醫學會 全面性發作 1. 原發性發作 2. 失神性發作 3. 失張力性發作 4. 肌抽躍性發作 部份性發作 1. 單純部分性發作 (1)部分運動性發作 (2)軀體感覺性發作 (3)自主神經發作 (4)精神性發作 2.複雜部分性發作（精神運動性發作）     3.單純或部分性發作繼發為全面性強直陣 攣發作；腦電圖改變快速發展為全面異常。

7. 全面性發作-1.原發性發作 ”大發作”，又稱”全身性僵直陣攣型發作”， 顧名思義也就是較嚴重較大的發作，亦即全身 四肢均會有僵直或陣攣型的發作。此時只要牢 記僅需保護病人原則，也就是不必強撬開嘴巴 硬塞任何東西到患者口中 (尤其是鋼鐵製之刀叉 、鉛筆、筷子、或手指)；不必強壓患者之手腳 (會傷害患者肌肉)，只要用手或一衣物保護 其頭及四肢；移去四周之桌椅硬物，不使撞傷； 發作完患者自會逐漸甦醒，不必每次都送急診， 除非發作接二連三，或一次發完未醒立即又一次 發作時。

8. 全面性發作-2.失神性發作 ”小發作”，正式名稱叫”失神性發作”， 顧名思義也就是一種較輕微較小的發作，亦即 會有短暫喪失神智的發作，肇因於整個腦部突 然不正常的放電所致。失神性發作和一般發呆 最大不同點在一般發呆時一叫它他則可立即回 神，但失神性發作時則對叫喊無反應非要到發 完為止。通常好發於國小學童，青春期之少年 亦偶見之。這種發作是最不具震撼性和戲劇性， 但對家屬而言這也是不幸中的大幸，因其為良 性癲癇，藥物控制效佳，且患者智力完全正常， 與其他種類的癲癇多半伴有不等程度的智能損 傷不同，半數左右肇因於遺傳。

9. 全面性發作-2.失神性發作 發作之症狀輕微而短暫，有時旁觀者還不大看 得出來，病人會突然不言不語、目光呆滯、對 他人之叫喊無反應，偶有舔嘴唇、眨眼、或動 手指頭等情形。雖然一般失神性發作只約5至8秒 ，但若未經治療者一天之內發作次數可達400次 ，亦即每3至5分鐘就一次，這會干擾到課堂上 的學習而影響成績。腦波上在發作時和發作間 會呈現每秒3次的棘慢複合波，這種腦波極具 特異性，只要一見到這種腦波就可以大膽地判 斷是失神性發作。

10. 全面性發作-3.失張力性發作 “失張力性發作”，顧名思義也就是身體 突然間會喪失所有肌肉的力氣，整個人會 碰一聲摔下去，時常導致摔傷甚至摔斷骨頭 。此亦肇因於整個腦部瞬間不正常的放電所致 。發作的瞬間病人是否有短暫喪失神智則無法 得知，因為發作的瞬間亦太短暫了。通常好發 於嬰幼兒，青少年亦偶可見之，有這種發作是 極不好的跡象，因為它通常合併有嚴重智障 ，且極不易以藥物控制，多次發於各種先天或 後天之嚴重腦病變。

11. 全面性發作-4.肌抽躍性性發作 “肌抽躍性發作”，顧名思義也就是身體或四肢短暫快 速抖動，就好像被嚇到一般。抖動較大時，頭會用力點 一下，甚至腰也會同時彎下去，有時病人還會因為這過 劇的抽動而導致摔傷。亦肇因於整個腦部瞬間不正常的 放電所致。常發生在剛睡醒的時候，一下接著一下呈一 串發生，每下間隔5到10秒左右，剛開始的幾下抖動較 不清楚，接下來抖動愈來愈明顯，動作愈來愈大，整個 發作過程(一串)大約3到5鐘左右，最多可共抖30到50之多。

12. 全面性發作-4.肌抽躍性性發作 至於抖動的瞬間病人是否有短暫喪失神智則無法得知，因為發作的瞬間實在太短暫了，每下抖動大概只有不到一秒鐘左右，無法測知是否有神智喪失。通常好發於嬰幼兒，青少年亦偶可見之。在嬰幼兒童有這種發作常是不好的跡象，因為它常發生於預後較差的腦病變患者，常合併有智障，且極不易以藥物控制。在青少年時才有肌抽躍性發作者則常為良性癲癇，藥物控制效佳人，發作一般較輕也較少，一半左右肇因於遺傳因素。

13. 部分性發作簡介 “部份性發作”，就是先從大腦的一個部份先放電，此時神智仍清楚，稱為”單純型部份性發作”；而後漸漸擴大而影響到腦子其他部份至整個腦部，此時神智已喪失，則稱為” 複雜型部份性發作”。若放電繼續擴大，則可引至大發作，此時稱之為”部份性發作演變成的次發性大發作”。

14. 部分性發作簡介 因各個腦葉有不同的功能，所以在不同的腦葉放電 就產生不同的癲癇症狀。例如枕葉掌管視覺，若枕葉 放電則會眼睛看到閃光；頂葉掌管對側肢體感覺，若 頂葉放電則對側肢體會有怪異感覺，有的似上萬隻螞 蟻叮咬，又有的似無數針次一般；額葉掌管對側肢體 運動，若額葉放電則對側肢體會不自主抽動；聽神經 和嗅神經均傳入顳葉，因此顳葉放電將導致怪異之耳 鳴和聞到臭味；顳葉亦與精神情緒有關，因此有的顳 葉放電將導致怪異之似曾相識或陌生的感覺；許多患 者在發作剛開始幾秒內，常會感到胸口悶悶的或有一 股氣由胃往上昇至頭部。

15. 部分性發作簡介 在有上述症狀時若神智仍清楚，稱為”單純型部份 性發作”；若神智漸漸喪失，則知發作已由”單純型 部份性發作”演變成”複雜型部份性發作”了。在複 雜型部份性發作的階段，病人常呈迷糊狀態約1-2分鐘 左右，此時常會有一些奇怪的、漫無目的之動作，包 括紮嘴、舔嘴唇、手指東抓西抓，東摸西摸，有的會 脫衣服、有的會講話、有的會繞圈子走路、有的會哭 、有的會笑，表現是千奇百怪多采多姿。若放電繼續 擴大，則可引至大發作，表現與前述之大發作相似， 差別在於一為瞬間整個腦部放電所致，一為部分腦部 放電逐漸擴大所致。

16. 中醫觀點

17. 定義： 以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、兩目上視、肢體抽搐或口中如作豬羊叫聲等神智失常為主要臨床表現的疾病。 別名： 癇證、癲疾、羊癲瘋

18. 歷史沿革 《內經》提及：病癲疾者，病名為胎病；認為與先天因素、 母體受驚有關。也提及肢體強直、口中陣陣啼喘等症狀 《諸病源侯論》對此病有細緻的描述；”癲者，卒發仆也， 吐涎沫、口歪、目急、手足繚戾、無所知覺、良久乃蘇”；“發作時時、反目口噤、手足相引、身體皆然”；“若僵驚，起如狂” 《千金要方》首次提出癲癇病名，把癲癇症候做了全面的歸納，計20條，整理許多症狀於內。同時，對於癲癇病的觀察，應重視期發作之先的精神狀態和症狀的表現。

19. 歷史沿革 《濟生方》對癇證按五臟分類；分為馬癇應乎心、羊癇應乎脾、雞癇應乎肝、豬癇應乎腎、牛癇應乎肺； 《證治準繩》對於癇症的主要症狀、發病過程、和起病突然且具有反覆性做了詳細說明 《證治匯補》提出了陽癇陰癇的分證方法、並提出治則

20. 病因病機 本病之形成與七情失調、先天因素、腦部外 傷、飲食不潔、勞累過度、或換它病之後造 成臟腑失調、痰濁阻滯、氣機逆亂、風陽內 動所致；其中又以痰邪作祟最為重要。 《醫學綱目‧癲癇》說：” 癲癇者，痰邪逆上也”即為此意。

21. 病因病機 1. 七情失調： 主要與驚恐有關；突受大驚大恐造成氣機逆亂，進而損 傷臟腑、肝腎受損、則亦致陰不斂陽而生熱生風。 2. 先天因素： 癲癇中，始於年幼者，與先天因素有密切關係；若母體妊娠時，突受驚恐，一則氣機逆亂、一則導致經傷而腎虧，所謂 ”恐則精怯”則胎兒發育產生異常，出生後易發生癇證。

22. 病因病機 3. 腦部外傷 由於跌仆撞擊，或出生時難產，均能導致顱腦受傷；外傷後，神智逆亂、昏不知人、氣血瘀阻則脈絡不和、肢體抽搐、遂發癲癇 4. 其他 除上述以外，或因六淫之邪所干、或因飲食失調、 或患它病之後，導致臟腑受損、積痰內伏；一遇勞作過度、生活起居失於調攝，遂致氣機逆亂、觸動積痰、 痰濁上擾、閉塞心竅、壅塞經絡，發為癇證。

23. 診斷 發作具有突然、短暫、反覆三個特點： 1. 突然：起病急；部分病例於發作前有緊張、易急 躁等前驅症狀，但為時短、旋即昏仆。 2. 短暫：發作時間短；一般平均從發作至清醒大約 5-15分鐘，但隨著病情輕重的不同也有 時間上的差異。 3. 反覆：反覆發作；間歇長短亦因病情輕重而有 不同，嚴重者有一日數十次以上發作的； 較輕者，可以超過一個月甚至半年不發作

24. 診斷 症狀有神智失常及肢體抽搐；因病情輕重有所不同。一般來說間歇時間長者，病輕；反之則病重。 本病於休止期仍有一定症狀，以脾虛痰盛、肝火痰熱、肝腎陰虛等多見；但仍有無自覺症狀的病患；應了解其發癇形式的變化；追訪病史、重視外傷病史、發熱病史與發癇的關係，利於辨證論治。

25. 辨證要點 首先應區分陽癇、陰癇；陽癇偏於實熱、陰癇偏於虛寒。 陽癇：猝然仆倒、聲尖音高、瞬息即不省人事、兩目上 視、手足抽掣有力、牙關緊閉。面色先為潮紅 或紫紅，漸轉青紫，唇色青暗、口溢大量白色涎 沫。發作後約5-15分鐘神智恢復；亦有清醒前酣 睡數小時或表現為短暫的躁動不安、神智錯亂者； 舌紅、苔黃膩、脈弦滑數。 陰癇：失神呆滯、不動不語、兩眼發直或上視，常見 手中物件掉落，也可伴有眼瞼、顏面、肢體的顫動 抽動；神智喪失約5-30秒即恢復。舌淡、苔白膩、 脈沉細而遲。

26. 治療原則 ※ 治分新久： 癇症初發，多為陽癇，治以熄風滌痰瀉火為主 癇症病久，多為陰癇，以補益氣血、調理陰陽為大法 *肝虛者養其血、腎虛者補其精、脾氣虛者助其運、 心氣不足者、安其神，總以補虛為本。 ※ 發作期，無分陰陽癇，均以開竅定癇為急 ※ 治癇當重行痰、而行痰又當順氣。 頑痰膠固，須辛溫開導，痰熱膠著須清化降火 ※本病治療主要在風、痰、火、虛四字。

27. 辨證分型 肝風痰濁 肝火痰熱 肝腎陰虛 脾胃虛弱 氣虛血瘀

28. 辨證分型-1. 肝風痰濁 主症：眩暈，抽搐昏仆尖叫，苔白膩，脈弦滑 兼症：胸悶，口吐白沫，二便失禁 病機：肝風痰濁上逆清竅、蒙蔽於心 治法：滌痰熄風、開竅定癇 主方：定癇丸

29. 辨證分型-2. 肝火痰熱 主症：昏仆、抽搐、口苦、痰黏、舌紅苔膩、脈弦 兼症：心煩失眠、心情急躁、便秘 病機：肝陽化火生風、風動疾壅、痰火擾心 治法：清肝瀉火、豁痰開竅 主方：龍膽瀉肝湯、滌痰湯

30. 辨證分型-3. 肝腎陰虛 主症：癇證發作日久，腰痠頭暈、五心煩熱、舌紅 少苔、脈細數。 兼症：兩腿無力、記憶力差、便乾眼花 病機：病久耗傷肝腎、精血不足 治法：補肝腎之陰、滋養精血 主方：大定風珠

31. 辨證分型-4. 脾胃虛弱 主症：癇症發作日久，神疲無力、納差便溏、舌淡脈弱 兼症：面色不華、嘔噁、腹脹、眩暈 病機：脾不健運、胃失和降 治法：健脾益氣、調和中州 主方：六君子湯

32. 辨證分型-5. 氣虛血瘀 • 主症：氣短，頭部胸脅刺痛、昏仆抽搐、舌紫暗 • 兼症：口唇紫暗、眼眶發清、脈弦澀 • 病機：氣虛血行不暢、瘀血內阻 • 治法：補氣化瘀 • 主方：補陽還五湯

33. 轉規及預後 一般陽癇若治療正確，調理數月可控制發作；陰癇及 久病正虛而邪實者，則療效較差。 應重視休止期的治療和精神、飲食調理；如能降低發作的頻率、預後較好。 雖病陽癇，若因調理不當，誘導發作頻繁；有可能正虛邪盛轉變為陰癇。 有個別病例，發癇時突然痰湧喉間而窒息，不及時搶救治陰陽離絕而死亡。

34. 預防與護理 預防有二： 1. 對已知的致病因素和誘發因素的預防 →保持精神愉快、情緒樂觀、避免精神刺激、怡養性情 ；生活宜規律，起居有節、保持二便暢通、充足睡眠。 2. 加強休止期治療，防止癲癇的頻繁發作 ，延長發作的間歇時間。

35. 期刊探討 篇名： 顱腦外科手術前後繼發性癲癇186例臨床分析 來源：中國‧解放軍醫學雜誌雜誌，2009年3月1日地34卷 第3期 Med J Chin PLA , Vol.34,No.3March 1 , 2009

36. 文摘 由顱內腫瘤、顱腦外傷、腦血管病和顱內感染等確切 因素導致的癲癇稱為繼發性癲癇,約佔癲癇總發病數的 30 %～40 %。對于其中部分具有明確起源灶的繼發性癲癇 ,外科手術是行之有效的治療方法,但顱腦外科手術亦常 引發癲癇。本文就解放軍總醫院186例顱腦外科手術前後 繼發性癲癇患者的臨床資料進行對照分析,以期為明確 我國顱腦外科手術與癲癇發生的相關性提供依據。

37. 資料與方法 1-1 一般資料 全部患者選自1999 年6 月- 2008 年 2 月在解放軍總 醫院癲癇專病門診就診和2000 年1 月 - 2008 年2 月在 院神經外科和介入醫學科住院治療並長期隨訪的癲癇患者。 患者為各種原因所致的繼發性癲癇,在其確診前後曾 接受顱腦外科手術。一般情況由患者本人及其家屬提供 ，臨床數據來源於門診病 歷和住院病歷。依據1989年 國際抗癲癇聯盟分類和命名委員會修改方案判定發作類型 ,並結合詳細病史、神經系統檢查、手術記錄、腦電圖 和影像學資料進行評估。

38. 資料與方法 每名患者至少由2 位癲癇專科主治或主任醫師作出 臨床診斷。根據癲癇與手術的時間關聯,分為術前癲癇 組(A 組)和術後癲癇組(B 組) 。 A 組：共90 例,男 55 例,女35 例,男︰女= 1.57︰1 , 年齡3～64 (3019) 歲。 B 組：共96 例,男62 例,女34 例,男︰女= 1.82︰1 , 年齡4 ～63(3216)歲。

39. 資料與方法 1-2 臨床資料　 將全部患者根據顱內原發病灶的特徵(病 因、性質、部位等) 和癲癇類型進行統計, 其中A 組2 例及B 組1 例為腦積水患者,影 像學檢查除腦室系統擴大外未發現病灶,故予 以排除。

40. 資料與方法 1-3 檢查時間　 全部病例均在顱腦手術前進行完整的神經 影像學(MRI 和CT) 以及神經電生理學(REEG/ AEEG)檢查,於手術後7 (1～27) 個月均進行 覆查。

41. 資料與方法 1-4 統計學處理 統計學處理採用SPSS 10.0 統計學軟件 進行分析,所有數據均為計數資料。採用 Pearson χ2 檢驗和雙向無序2 ×3 表χ2 檢驗對數據進行分析,並對於其差異應用 Scheffe可信區間法進一步說明。

42. 結果 　 兩組病例原發病因構成情況　A 組居前兩 位的病因是腦腫瘤和腦血管畸形,B 組居前 兩位的病因則 是顱腦外傷和神經系統腫瘤。 對兩組數據進行χ2檢 驗證明兩組存在統計 學差異(χ2 = 45.857 , P = 0.000) ,進一步 應用Scheffe 法分析,證明在兩組患者的病因 構成中,腦腫瘤、腦外傷、腦血管畸形和急性 腦猝死中存在統計學差異( P < 0.05 ,表2) 。

43. 結果 表2.兩組病例的原發病因構成

44. 結果 表3.顱腦手術與癲癇發作類型的關係

45. 結果 顱腦外科手術前後癲癇發作頻率由于患者 癇性發作頻率差異較大,故將癇性發作頻率分 為4 個水平： 1.發作≦1 次/月; 2.發作 2～5 次/月; 3.發作6～10 次/月; 4. > 10 次/月 (表4)

46. 結果 A 組經手術治療後,癲癇發作頻率較術前減少 ,總體結果存在統計學意義(χ2 =1.1313 3 , P= 0.010 ) ,進一步應用Scheffe 法進行構成 多重比較後發現,水平1與水平4間存在統計學 差異(χ2 = 8.059,P = 0.004) ,提示手術治療 對控制癲癇臨床 發作效果顯著,其中水平1中有 23 例手術後發作減少為0 次; B 組手術後出現 繼發性癲癇,發作頻率與手術前相比差異有統計 學意義(χ2 = 771080, P = 0.000) , 提示顱腦外科手術會誘發癲癇發作。

47. 結果 表4.顱腦外科手術前後兩組患者癲癇發作頻率比較

48. 討論 針對由顱內腫瘤、血管畸形等明確致癇病 變所致的繼發性癲癇,最有效的治療方法是 手術。 成功的外科手術能夠使絕大多數患者的 發作徹底消除或減少, 能改善其心理狀態 及社會功能,並減少長期發作附加的死亡風險。

49. 討論 顱腦手術後癲癇在臨床上並不少見,非外傷 性幕上手術後癲癇約佔17 %,血管瘤手術後 佔10 %～ 19 %,立體定位手術及腦室引流術 後最低為4 %,大 腦膿腫手術後佔14% ,更有 研究報導322 例腦腫瘤術後81 %的患者出現 顱腦手術後癲癇。本項研究顯示B 組96 例 臨床性癲癇發作均繼發于顱腦手術後,全部 與手術存在直接相關性。

50. 討論 研究顯示，顱腦手術後癲癇中有37 %發生於 手術後 1 週,77 %發生于1 年內,92 %在2 年內 ,約有41 %可能遺留慢性癲癇。手術切痕與周圍 水腫、腦組織移位、顱內壓變化及腦血管血流 動力學改變等繼發性因素是促成術後早期癲癇 的主要原因;而腦組織缺血壞死、神經元微結 構損害、血紅蛋白過度沉積等因素導致的膠質 細胞增生,瘢痕形成,神經組織重構等退行性改變, 則是手術晚期癲癇發生的病理生理基礎。