Материнская смертность
Download
1 / 33

??????????? ?????????? : ??????? ? ??????????? - PowerPoint PPT Presentation


  • 180 Views
  • Uploaded on

Материнская смертность : Понятия и методологии. Лейл Сэй, доктор медицины , MSc , и Дорис Чоу , доктор медицины Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований Всемирной организации здравоохранения. Предыстория.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '??????????? ?????????? : ??????? ? ???????????' - webb


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
4646054

Материнская смертность: Понятия и методологии

Лейл Сэй, доктор медицины, MSc, и Дорис Чоу, доктор медицины

Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований Всемирной организации здравоохранения

08_XXX_MM1


4646054
Предыстория

  • Пересматривается каждые пять лет, начиная с 1990 г., силами ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА – Всемирный банк присоединился к пересмотрам в 2005 г.

  • Пересмотр 2008 г. – подготовлен/применен группой ученых из Университета Беркли в сотрудничестве с MMEIG (Межурежденская экспертная группа по оценке материнской смертности)

  • Рассмотрен технической консультативной группой с экспертами из университетов: Беркли, Гарвард, Хопкинс, Техас, Абердин, Умео, Статистического комитета Норвегии – пересмотр проводится в настоящее время

  • Страны привлекались для представления комментариев по методологии и дополнительного участия

08_XXX_MM2


1990 2008
Общие принципы оценки материнской смертности в 1990-2008 годах

  • Уровни и тенденции материнской смертности в период между 1990 и 2008 гг. по 172 странам

  • Иерархическая/многоуровневая модель линейной регрессии

  • Входные данные - PMDF (доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет), скорректированный на полноту и определение

  • Ковариаты: log(ВВП), log(ОКФ) и SAB

  • Конечный результат учитывает материнскую смертность, связанную с ВИЧ/СПИД

08_XXX_MM3


4646054
Применяемое определение материнской смертности в

  • => Материнская смерть: «Смерть женщины, наступившая во время беременности или спустя 42 дня после ее разрешения, независимо от сроков и локализации беременности, и вызванная любой причиной, связанной с беременностью либо отягощенной беременностью или медицинским ведéнием беременности, но не от несчастного или иного другого случая». МКБ-10, ВОЗ,1994 г.

  • Смерть, имеющая отношение к беременности: «смерть женщины, наступившая во время беременности либо в пределах 42 дней после разрешения беременности»

08_XXX_MM4


4646054
Расчетные показатели материнской смертности в

  • Коэффициент материнской смертности (КМС): отношение материнских смертей за период к числу живорождений (примерное для рискованных случаев) за тот же период (x 100 тыс.).

  • Количество материнских смертей

  • PMDF: доля материнских смертей в общем количестве смертей среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет

  • Риск материнской смерти в течение жизни: оценка вероятности того, что 15-летняя девушка умрет в будущем от причины, связанной с беременностью

    • Процент женщин, достигших репродуктивного возраста, которые могут умереть в будущем от причины, связанной с беременностью, с учетом конкурирующих причин

08_XXX_MM5


4646054
Входные данные для модели материнской смертности в : PMDF

  • PMDF считается менее подверженным занижению по сравнению с КМС (данные по материнской и нематеринской смертности имеют вероятность занижения примерно в равной степени)

  • Случаи материнской смерти в соответствии с определением МКБ сложно зафиксировать – обычно измеряются все смерти во время беременности

  • Были предприняты усилия для внесения поправок на:

    • занижение данных

    • определение

  • Для модели компонент ВИЧ/СПИД был исключен из PMDF; компонент ВИЧ/СПИД вновь вводится после подгонки модели

08_XXX_MM6


4646054
База входных данных материнской смертности в

  • База данных по 172 странам, начиная с 1985 года и далее

  • Национально репрезентативные данные

    => Фокус на источники, где есть возможность расчета PMDF

08_XXX_MM7


4646054
Источники данных материнской смертности в

  • Системы регистрации актов гражданского состояния, в которых причину смерти определяет штатный врач больницы (не везде в развивающихся странах)

  • Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния

  • Исследование причин смертности женщин репродуктивного возраста (RAMOS): не очень распространено

  • Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями

  • Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве

  • Исследования по материалам медицинских учреждений

  • Другие

08_XXX_MM8


4646054
Данные систем регистрации актов гражданского состояния

  • По оценкам ВОЗ в 72 (из 193) стран-членов ведется полное фиксирование случаев смерти

    • Но не во всех странах адекватно указывается причина смерти

  • Даже в странах с всесторонней системой регистрации актов гражданского состояния классификация смертей в качестве материнской смерти является проблематичной

    • Недавний рост КМС (на 47% с 2002 по 2004 г.) в США вследствие изменений в свидетельстве о смерти

  • Проблемы:

    • 14 исследований (конфиденциальный опрос, объединение медицинских сведений) в странах с всесторонней системой регистрации средний процент занижения данных составляет 0,5%) (достоверно материнские смерти были неверно зарегистрированы как нематеринские)

08_XXX_MM9


4646054
Выборка по системе регистрации актов гражданского состояния

  • Специальные процедуры по случайной выборке территорий (4000+ в Индии, 160 в Китае)

  • Продолжительный мониторинг биографических фактов плюс 6-месячное обследование домохозяйств (Индия)

  • Причина смерти определяется по результатам вскрытия (Индия) или истории болезни плюс вскрытие (Китай)

  • Проблемы:

    • Требует значительной административной сложности

    • Не может быть быстро реализована

    • Необходима периодическая оценка

08_XXX_MM10


Ramos
Исследования актов гражданского состоянияRAMOS

  • Отправной точкой является полный перечень случаев смерти женщин репродуктивного возраста

    • Лучшей отправной точкой является всесторонняя система регистрации актов гражданского состояния

    • Ключевой характеристикой является триангуляция по источникам данных (напр., записи церкви, кладбищ) для выявления упущенных случаев смерти

    • Может быть сделано для выборки (но такая выборка должна быть большой)

  • Каждый случай смерти исследуется в деталях для определения того, имела ли место материнская смерть

    • Записи больниц

    • Опрос домохозяйства

  • Проблемы:

    • Результаты могут быть не лучше, чем в отношении смертей

    • Для КМС также необходимо количество рождений

08_XXX_MM11


4646054
Перепись населения, включающая вопросы о случаях смерти в домохозяйстве

  • Перепись населения может включать вопросы о случаях смерти в домохозяйстве в определенный недавний базисный период

  • Сообщение о случаях смерти женщин репродуктивного возраста вызывает вопросы о времени наступления смерти по отношению к беременности

  • Проблемы:

    • Смертность, связанная с беременностью

    • В ходе переписи упускаются случаи смерти в домохозяйствах, состоящих из одного человека

    • Смерть главы домохозяйства может привести к распаду домохозяйства

    • Опыт показывает, что практически всегда имеет место некоторое занижение сведений

    • Необходимость тщательной оценки

    • Нет консенсуса в отношении качества получаемых данных

08_XXX_MM12


4646054
Исследования в медицинских учреждениях

  • Полезно для определения сфер для улучшения ухода (конфиденциальные опросы)

  • Возможность определения случая золотого стандарта (записи по заболеваниям)

  • Смерти в учреждении (и рождения) выбираются по характеристикам, которые могут не быть известны

  • С трудом поддается обобщению для оценки национального КМС

08_XXX_MM13


4646054
Обследования домохозяйств с сиблинговыми историями

  • Ключевые вопросы для сиблинговой истории:

    • Каждый брат или сестра указывается отдельно

    • Фиксируется пол

    • Фиксируется полный возраст выживших братьев или сестер

    • По умершим братьям или сестрам фиксируется год смерти и возраст на момент смерти

    • В случае смерти женщины репродуктивного возраста задается три вопроса о времени наступления смерти по отношению к беременности

  • Широко используется программой ДМСО (41 страна, 65 обследований)

  • Проблемы:

    • Оценивается смертность, связанная с беременностью

    • Даже при обследовании 30 тыс. домохозяйств обзорный период составляет 7 лет до момента обследования

    • Может привести к занижению данных по совокупной смертности

08_XXX_MM14


4646054
Общие проблемы, связанные с оценкой материнской смертности

  • Редкие явления (только ~ 5% от случаев детской смертности)

    • Национальные тенденции нестабильны

    • При обследовании домохозяйств нужны выборки большого размера

  • Некоторые виды материнской смертности сложно выявить (особенно связанные с абортом)

  • При использовании методов, не основанных на системах регистрации актов гражданского состояния, больше оценивается смертность, связанная с беременностью

08_XXX_MM15


4646054
Входные данные модели оценкой материнской смертности:поправки по типу источника

  • Поправка на полноту отчетности, определенной в отношении типа данных

    • Система ЗАГС: обзор недавней литературы по занижению материнской смертности в системах ЗАГС – поправка на 1,5

    • Сиблинговые истории: возрастная стандартизация, поправка в сторону увеличения на 1,1 (занижение данных по случаям смерти в ранние сроки беременности); поправка в сторону уменьшения на 0,9, 0,85 (исключение смертей от несчастного случая)

    • Другие специальные исследования (напр., RAMOS): поправка в сторону увеличение на 1,1

08_XXX_MM16


4646054
Наличие данных по материнской смертности

08_XXX_MM17

24 страны не имели национально репрезентативные данных, которые соответствовали критериям


4646054
Ковариаты смертности

  • ВВП: валовой внутренний продукт ППС на душу населения, в постоянном международном долларе 2005 года; публикации Всемирного банка, дополненные другими источниками

  • СКФ: суммарный коэффициент фертильности, количество рождений в стране, деленное на количество женщин репродуктивного возраста; пересмотр 2008 г. World Population Prospects Отдела народонаселения ООН

  • SAB: доля деторождений при родовспоможении квалифицированным медицинским персоналом в соответствии с базой данных ЮНИСЕФ

08_XXX_MM18


4646054
Ковариаты и модель смертности

  • Для этих трех ковариат были построены временные ряды на период 1985-2008 гг.

  • Были рассчитаны согласованные по времени средние значения ковариат для интервалов времени, соответствующих периоду каждого наблюдения зависимой переменной PMDF

  • Иерархическая/многоуровневая модель с тремя основными ковариатами, плюс случайные эффекты по странам и регионам и смещение, которое скорректирует знаменатель PMDF на СПИД.

08_XXX_MM19


4646054
Входные данные модели смертности:Определение и поправка на ВИЧ/СПИД

  • Наблюдаемые PMDF были сгруппированы по 3 категориям в соответствии с определением

    • Материнская смертность

    • Смертность, связанная с беременностью

    • Смертность, связанная с беременностью без несчастного случая

08_XXX_MM20


4646054
Входные данные модели: смертностирешение вопросов, связанных с ВИЧ/СПИДом

  • Доля смертей от СПИДа среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, наступивших во время беременности (v):

    v = c*k*ОКФ / ( 1 + c*(k‐1)*ОКФ)

    • c = среднее время подверженности риску, связанным с каждым живорождением

    • k = относительный риск смерти от ВИЧ/СПИДадля беременной и небеременной женщины

    • ũ = доля смертей отСПИДа, которые предположительно были включены в наблюдения PMDF или КМС.

      • = 1 в случае определения о связанности с беременностью (с или без несчастных случаев)

      • = 0.5 в противном случае

  • Наблюдения PMDF корректируются для исключения расчетных включенных смертей от СПИДа до прогона регрессии:

    PMDF – ũ * v * a

    Где a = доля смертей от СПИДа среди всех смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет

  • 08_XXX_MM21


    4646054
    Подгонка модели и обратное включение компонента ВИЧ/СПИД

    • Модель подгоняется для всего множества наблюдений по 172 странам

    • Восстанавливается доля, u, общего количества смертей от СПИДа, которые по оценке произошли во время беременности

    • Прогнозируемый PMDF конвертируется в КМС:

      КМС = PMDF(D/B)

      • D= количество смертей женщин в возрасте от 15 до 49 лет, оцениваемое по таблицам жизни ВОЗ

      • B = количество живорождений по оценкам Отдела народонаселения ООН

    08_XXX_MM22


    4646054
    Страновые консультации включение компонента

    • Определение и рассмотрение координатором

    • Комментарии, получаемые в ходе консультаций

    • Принимаются изменения во входных данных

      • четко указывается первоисточник

    08_XXX_MM23


    2008 1990 2008
    Материнская смертность в включение компонента 2008 г. и среднегодовое изменение в период между 1990 и 2008 гг.

    08_XXX_MM24

    * С округлением


    1990 20081
    Коэффициент материнской смертности с 1990 по 2008 гг.

    08_XXX_MM25


    4646054
    Неопределенность смертности с

    Компоненты неопределенности включают:

    • Какие-либо остающиеся погрешности в скорректированных значениях PMDF

    • Неопределенность в параметрах модели (c, k, u, и pi)

    • Неопределенность прогнозирования регрессии в модели PMDF

    • Возможная ошибка при конверсии КМС (оценочное количество рождений и смертей)

    • Альтернативные модели, ковариаты и т.д.

    08_XXX_MM26


    4646054
    Материнская смертность, вызванная ВИЧ/СПИДом

    • В целом, по оценкам в 2008 г. среди беременных женщин произошло 42 тыс. смертей вследствие ВИЧ/СПИДа

    • Около половины из них предположительно были материнскими смертями

      • Наибольшее влияние ВИЧ/СПИД оказал в странах, расположенных к югу от Сахары, где 9% всех материнских смертей по оценкам произошли вследствие ВИЧ/СПИДа

      • В мире в целом оценивается, что 6% материнских смертей произошли вследствие ВИЧ/СПИДа

    08_XXX_MM27


    4646054

    Коэффициенты материнской смертности на уровне стран

    08_XXX_MM28


    4646054
    Страны ЦВЕ смертности на уровне стран/СНГ

    08_XXX_MM29


    4646054
    Нововведения по сравнению с анализом, проведенным в 2005 году

    • Оценки тенденций по странам

      => больший массив данных в базе

    • Решены проблемы, связанные с определением

    • Учтены материнские смерти, связанные с ВИЧ/СПИД

    • Более детализированная статистическая модель

    08_XXX_MM30


    4646054
    Отличия от анализа, проводимого анализом, проведенным в 2005 годуIHME (Институтом показателей и оценки здоровья)

    • Данные, используемые IHME и MMEIG,очень схожи

    • Общие оценки МС в мире за 2008 г. схожи, отличия в оценках за 1990 г. и по отдельным странам вызваны техническими отличиями в методологии

      • Отличались поправки, сделанные на данные из разных источников, в некоторых случаях использовались данные субнационального уровня

      • Стратегии моделирования

      • Использование разных ковариат

        • IHME: СКР, ВВП, распространенность ВИЧ, коэффициент младенческой смертности, образовательный уровень женщин

        • MMEIG: ВВП, СКФ, SAB

      • Учет ВИЧ: в IHME распространенность ВИЧ использовалась в качества ковариаты

      • Базы данных смертности взрослого населения

    08_XXX_MM31


    4646054
    Следующие шаги анализом, проведенным в 2005 году

    • База данных и статистическая программа доступна в Интернете

      www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241500265/en/index.html

    • Январь: заседание TAG – призыв к направлению входной информации и сотрудничеству

    • Рассмотрение комментариев и непрерывное взаимодействие со странами по:

      • укреплению потенциала по применению модели

      • проверке качества данных

      • актуализации базы данных

      • поддержке по применению данных в целях принятия решений

    • Региональные семинары

    08_XXX_MM32


    4646054
    Заключение анализом, проведенным в 2005 году

    • Постепенное, но варьирующееся сокращение материнской смертности в мире не соответствует темпам, требуемым в соответствии с задачей ЦРТ 5

    • Каждый день происходят материнские смерти, которые можно было предотвратить

    • Необходимость реальных и более качественных данных:

      • Необходимо вести учет материнских смертей для того, чтобы эти данные служили ориентиром для принятия мер, и для мониторинга прогресса

      • Расчетные данные не являются точными, но они важны как средство оценки прогресса и вовлечения стран

      • Незнание точного количества умирающих женщин не должно отвлекать внимание от усиления наших мер по сокращению материнской смертности

    08_XXX_MM33


    ad