JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN

1. Baru Tentera Lama Polis / / Perseorangan Bersama 01 02 01 01 01 01 01 03 04 03 03 03 03 05 04 04 04 04 02 02 02 02 02 JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA.BP.SKP.B07 PELANTIKAN WAKIL DIRI UNTUK PESARA/PENERIMA PENCEN ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT • 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM/BIRU. • 2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. • Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang bertanda (*). • Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan pesara/ penerima pencen dan wakil diri yang dilantik. Tarikh Terima / / hari bulan tahun A MAKLUMAT PERMOHONAN 2. Sebab Memohon wakil Diri* 1. No. Akaun Pencen Pesara/Penerima Pencen Keluar Negara (perlu kelulusan keluar negeri) Pesara/Penerima Pencen Buta Huruf Pesara/Penerima Pencen Uzur berumur bawah 70 tahun ( perlu pengesahan pegawai perubatan) Pesara/Penerima Pencen Uzur berumur 70 tahun ke atas Penerima pencen yang berumur 12 tahun ke bawah (akaun bersama) MAKLUMAT PESARA/PENERIMA PENCEN B 1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa* 1a. No Kad Pengenalan Semasa Baru Lama Tentera Polis 2a. No Kad Pengenalan Dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu* Baru Lama Tentera Polis 3. Nama 4. No. Akaun Bank 6. Jenis Akaun Bank* 5. Nama Bank C MAKLUMAT WAKIL DIRI 1. Nama 2b. Kategori Kad Pengenalan Semasa* 2a. No Kad Pengenalan Semasa Baru Lama Tentera Polis 3a. No Kad Pengenalan Dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan Dahulu* 5. Hubungan (suami/isteri/anak dan sebagainya) 4. Tarikh Lahir bulan tahun hari 6. Alamat 8. Bandar 7. Poskod

2. JPA.BP.SKP.B07 10. Negara 9. Negeri 11. No. Telefon (jika ada) 12. E-mel (jika ada) PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN/SWASTA (bagi kurang 70 tahun sahaja tetapi uzur) D Saya telah memeriksa dan mengesahkan bahawa beliau sedang menghidapi penyakit dan memerlukan wakil diri untuk berurusan dengan Bank bagi pihaknya. Tandatangan Pegawai Perubatan , Nama dan Cop Rasmi Jabatan Tarikh: E PENGAKUAN WAKIL DIRI • Saya seperti butiran di Bahagian C dengan ini bersetuju dilantik sebagai Wakil Diri kepada Pesara/ Penerima Pencen seperti di Bahagian B, dan secara sedar dan sukarela membuat pengakuan berikut: • Adalah menjadi tanggungjawab saya sebagai Wakil Diri untuk: • memaklumkan Bahagian Pencen Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera apabila pesara/ penerima pencen berkenaan meninggal dunia atau kehilangan kelayakan di bawah undang-undang pencen yang berkaitan; dan • menggantirugikan Kerajaan Malaysia sekiranya terdapat apa-apa tuntutan atau kerugian yang timbul bersabit dengan pelantikan saya sebagai Wakil Diri. • Adalah difahamkan bahawa pelantikan saya sebagai Wakil Diri ini akan terbatal sekiranya : • suatu pelantikan baru Wakil Diri telah dibuat oleh pesara/penerima pencen berkenaan ; atau • pesara/penerima pencen berkenaan telah meninggal dunia atau hilang kelayakannya di bawah undang-undang pencen yang berkaitan • Tidak diperbaharui selepas setahun tarikh berkuatkuasa; Tandatangan atau Cap Ibu Jari wakil diri Tarikh: F PENGAKUAN PESARA/PENERIMA PENCEN Saya, seperti nama dan butiran di Bahagian B di atas , melantik penama di Bahagian C sebagai Wakil Diri untuk menuntut Pencen/Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan/ Elaun Bersara Terbitan bagi pihak saya. Apa-apa yang dituntut oleh dan telah dibayar kepada Wakil Diri bagi pihak saya adalah disifatkan sebagai pembayaran yang telah dibuat di atas nama dan kepada saya dan pembayaran tersebut merupakan suatu pelepasan sepenuh akan segala liabiliti dan tiada guaman atau prosiding bagi pembayaran tersebut atau yang mempersoalkan tentang pembayaran tersebut boleh dibawa atau diadakan terhadap Kerajaan. Tandatangan atau Cap Ibu Jari Tarikh: -2-

3. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PELANTIKAN WAKIL DIRI • UNTUK PESARA/ PENERIMA PENCEN • Pesara / Penerima Pencen mestilah di bawah Skim B • Pesara / Penerima Pencen yang uzur dan berumur di bawah 70 tahun • 2.1 Permohonan pelantikan wakil diri (JPA.BP.SKP.B07) • 2.2 Pengesahan tentang keuzuran daripada Doktor Kerajaan atau Swasta (Sila • penuhi diruangan D borang JPA.BP.SKP.B07) • 2.3 Satu salinan kad pengenalan wakil diri • 2.4 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen • 2.5 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas. • 2.6 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Sekiranya pesara/penerima pencen • ingin memohon memperbaharui pelantikan tersebut, sila buat permohonan • yang baru. • 3. Pesara / Penerima Pencen yang uzur dan berumur melebihi 70 tahun • 3.1 Permohonan pelantikan wakil diri (JPA.BP.SKP.B07) • 3.2 Satu salinan kad pengenalan wakil diri • 3.3 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen • 3.4 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas. • 3.5 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Jika pesara/penerima pencen ingin • memohon memperbaharui perlantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru • 4. Pesara / Penerima Pencen yang memohon pergi keluar negeri (Pengecualian • Mematuhi Syarat • 4.1 Bermastautin dan memerlukan perlantikan wakil diri. • 4.2 Permohonan pelantikan wakil diri(JPA.BP.SKP.B07) • 4.3 Satu salinan kad pengenalan wakil diri. • 4.4 Satu salinan kad pengenalan pesara/penerima pencen • 4.5 Wakil diri mestilah warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas. • 4.6 Satu salinan surat kebenaran berada di luar negeri (Pengecualian Mematuhi • Syarat Bermastautin ) dari Jabatan ini.Surat ini akan diuruskan oleh Jabatan ini • apabila kelulusan diperolehi • 4.7 Tempoh kelulusan satu tahun sahaja. Jika pesara/penerima pencen ingin • memohon memperbaharui perlantikan tersebut, sila buat permohonan yang baru. • 5. Pesara / Penerima Pencen yang mempunyai Akaun Bersama • 5.1 Jabatan hanya menerima pelantikan wakil diri bagi nama yang tercatit didalam • Buku Akaun Bersama pesara/penerima pencen sahaja. • 6. Sebarang pertanyaan mengenai pelantikan wakil diri, sila hubungi talian seperti • berikut:- 03-88854906, 03-88853000, 03-88854000