稳步开展第三周期医院评审 持续提高医院管理水平与服务能力

1. 稳步开展第三周期医院评审 持续提高医院管理水平与服务能力 省卫生厅医疗服务监管处 龚建平 ２０１２年４月１３日

2. 目 录 • 江西省医院基本情况 • 国家新一轮医院评审评价体系 • 江西省第三周期医院评审工作规划 • 医院评审工作需关注的问题 • 国家优质医院创建工作

3. 江西省医院基本情况 • 表１：医院分级管理情况（单位:所）

4. 江西省医院基本情况 • 表２：人力资源情况

5. 江西省医院基本情况 • 表３：人均医疗费用情况（单位:元）

6. 江西省医院基本情况 • 表４：效率指标（单位：万人） 资料来源：2010年中国卫生统计年鉴。

7. 江西省医院基本情况 结论： • 医疗资源总量不足，优质医疗资源稀缺。 • 通过评审引导医院更加注重内涵建设，重点是提高医疗技术水平和医院运行绩效。 • 严格控制二级医院升三级医院。 • 审慎设置限制性指标。

8. 国家新一轮医院评审评价体系

9. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法

10. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法

11. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 1、完善医院评审定义 • 评审范围修订为医院。 • 同时符合医疗机构基本标准和医院评审标准。

12. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 ２、统一医院评审标准 • 卫生部统一制定各级各类医院评审标准。 • 省级卫生行政部门遵循“内容只增不减、标准只升不降低”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。

13. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 ３、明确评审周期及升降等级要求 • 医院评审周期为四年。 • 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

14. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 • 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后,方可申请首次评审。 • 医院设置级别发生变更的，在变更后执业满3年，方可按照变更后级别申请首次评审。 • 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的，应及时向卫生行政部门申请提前评审。

15. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法

16. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 • 书面评价 • 评审申请材料； • 不定期重点评价结果及整改情况报告； • 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果； • 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质 量评价控制组织检查评价结果及整改情况； • 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

17. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 • 医疗信息统计评价 • 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； • 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； • 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； • 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

18. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 • 现场评价 • 医院基本标准符合情况； • 医院评审标准符合情况； • 医院围绕病人开展各项工作的情况； • 与公立医院改革相关工作开展情况； • 省级卫生行政部门规定的其他内容。

19. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 • 社会评价 • 地方政府开展医疗机构行风评议结果； • 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； • 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

20. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 ５、评审不合格将影响医院等级 • 整改后再次评审，结论为乙等或不合格； • 再次评审不合格的，卫生行政部门适当调低或撤消医院级别。

21. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 ６、建立“两个强制”制度 • 各级各类医院均应参加评审； • 结论为不合格医院的法人或主要负责人要受处分。

22. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 ７、改变“一评定终身”的局面 • 不定期重点评价不低于评审总分的30％； • 等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书； • 实行等级医院动态管理。

23. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 ８、首次明确中止、终结程序 • 有下列情形之一的中止评审： • 群众提供明确线索反映医院存在重大违法、违规、违纪行为，评审期间无法调查核实的； • 违反评审纪律，干扰评审专家工作的； • 省级卫生行政部门规定的其他情形。

24. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审办法 • 有下列情形之一的终止评审，并直接判定评审结论为不合格： • 提供虚假评审资料； • 医院有重大违法、违规、违纪行为并经查实； • 借评审盲目扩大规模，滥购设备； • 存在评审标准中规定的“一票否决”情况； • 省级卫生行政部门规定的其他情形。

25. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准

26. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准 １、标准体系（2011年版） • 三级综合医院评审标准及实施细则； • 三级妇产、儿童、传染病、精神病、心血管病、肿瘤、眼科、口腔等９个专科评审标准； • 二级综合医院评审标准。

27. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准 ２、标准设置（以三级综合医院为例）

28. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准 ３、标准类别 • 基本标准项目:适用于所有三级医院。 • 核心标准项目：为保持医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的，列为核心标准。 • 可选标准项目：可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或由政府特别控制，需要审批的项目，不能由医院自行决定即可开展的项目。

29. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准 4、主要评价工具和方法 • 疾病诊断相关分组（DRGs） • 追踪方法学 • 第三方患者满意度评价

30. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准 • ５、结果表达 表1

31. 国家新一轮医院评审评价体系●医院评审标准 表2

32. 江西省第三周期医院评审工作规划

33. 江西省第三周期医院评审工作规划

34. 江西省第三周期医院评审工作规划 • 成立江西省医院评审领导小组 　　　厅主要领导兼任领导小组组长，相关处室负责人为成员。

35. 江西省第三周期医院评审工作规划 评审领导小组的主要职能： • 负责全省医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作； • 审定江西省医院评审标准及实施细则； • 审定江西省医院评审专家委员会专家组成； • 审定江西省医院评审专家库管理办法； • 审定医院评审工作报告； • 开展江西省医院评审的纪律检查工作。

36. 江西省第三周期医院评审工作规划 • 成立江西省医院评审工作办公室 • 第一办公室负责综合医院、专科医院的评审，办公室设在厅医管处。 • 第二办公室负责中医医院、中西医结合医院的评审，办公室设在厅中医处。

37. 江西省第三周期医院评审工作规划 评审工作办公室的主要职能： • 负责贯彻执行省卫生厅和江西省医院评审领导小组部署的各项工作任务； • 负责江西省医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施； • 负责组织制定江西省医院评审有关工作制度； • 负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容； • 负责研究制定医院评审手册（包括工作流程）； • 负责组建江西省医院评审专家组； • 负责审查、核实、修改江西省医院评审工作报告，并报厅长办公会审议。

38. 江西省第三周期医院评审工作规划 • 成立江西省医院评审专家委员会 　　　由各三级医院推荐，报省卫生厅审定、选聘。

39. 江西省第三周期医院评审工作规划 评审专家委员会的主要职能： • 负责全省医院评审的技术性工作,包括制定医院评审标准及实施细则； • 提供咨询服务、准确解读标准中出现的问题； • 参与医院评审工作； • 完成省卫生厅、江西省医院评审领导小组交办的其他任务。

40. 江西省第三周期医院评审工作规划 （二）坚持规划在先 　　未制定、实施《医疗机构设置规划》的市、县，暂停受理第三周期医院评审工作。

41. 江西省第三周期医院评审工作规划 （三）统筹评审工作 　　严格规范县级医院转设三级医院，二级医院转设三级医院必须符合有关规定和要求。

42. 江西省第三周期医院评审工作规划 （四）明确评审权限 • 省卫生厅：负责三级综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、省级专科疾病防治机构以及二级甲等中医医院、专科医院、妇幼保健院、二级以上民营医院的评审工作。

43. 江西省第三周期医院评审工作规划 • 设区市卫生局：负责辖区内二级综合医院、二级乙等专科医院、中医医院、中西医结合医院和妇幼保健院及二级以下民营医院的评审工作。

44. 江西省第三周期医院评审工作规划

45. 江西省第三周期医院评审工作规划 １、准备阶段(2012年２月-2012年１２月) • 召开会议部署第三周期医院评审工作； • 制定印发江西省医院评审方案； • 制定《江西省医院评审办法》； • 制定江西省各级各类医院评审标准；

46. 江西省第三周期医院评审工作规划 • 建立精锐的医院评审专家库； • 成立医院评审专家委员会； • 印刷医院评审文件汇编及相关材料； • 培训医院评审专家。

47. 江西省第三周期医院评审工作规划 ２、自评上报阶段(2013年１月-2013年６月) • 各三级综合医院、三级专科医院开展自评工作，并做好自评报告和接受评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排； • 上报医院评审材料，各三级综合医院、专科医院提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知； • 各三级综合医院、专科医院在提交医院评审申请书前，开展不少于6个月的自评工作，做好工作记录。

48. 江西省第三周期医院评审工作规划 ３、现场评审阶段(2013年７月开始) • 先行评审。省医院评审工作办公室选择1-3家三级综合医院先行评审； • 统一评审。在总结先行评审经验的基础上，完善评审流程，优化评审方式，改进评审工作。省卫生厅统一下达当年度医院评审名单及评审时间安排； • 评审顺序。医院评审顺序先为三级医院(含专科医院)，后为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以省卫生厅的安排为准。

49. 江西省第三周期医院评审工作规划 ４、医院评审结论公布阶段 • 确定评审结论。将评审工作报告提交厅长办公会审议。 • 评审结论公示。通过评审工作报告后，由省卫生厅向社会公示评审结论15天。 • 发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由省卫生厅向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

50. 医院评审工作需关注的问题