第八章风湿性疾病病人的护理

第八章 风湿性疾病病人的护理

第三节系统性红斑狼疮SLESystemic lupus erythematosus

学习目标 SLE常用护理诊断/问题、护理措施及依据，注重心理护理、皮肤护理 1. SLE主要临床表现、实验室及其他检查、治疗要点、护理评估。 2. SLE健康指导。 SLE病因、发病机制、病理。掌握理解了解

病例导入 • 病人，女，32岁。关节痛2年，下肢肿半年，发热、全身浮肿伴尿量明显减少2个月。检查：T38.1℃，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性。初步诊断为：SLE

病例导入 • 结合上述病例请思考： • 1、为什么诊断该病人是系统性红斑狼疮？ • 2、面部蝶型红斑、肾功能检查异常与 • 系统性红斑狼疮有关系吗？ • 3、如何对该病人进行治疗、护理？

概述 • 系统性红斑狼疮（SLE）是多因素参与的、累及多系统多器官的、特异性自身免疫性结缔组织疾病。

一.病因和发病机制

（一）病因 免疫耐受的终止和破坏导致大量自身抗体的产生是根本原因。抗核抗体(ANA）是最主要的自身抗体，主要分为：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗RNA－非组蛋白性蛋白抗体、抗核仁抗原抗体；许多患者血清中还存在抗血细胞，包括红细胞、血小板、淋巴细胞的自身抗体。

（一）病因 1．遗传因素 2．性激素因素：雄激素似有保护作用，雌激素有助长作用。 3．环境因素：紫外线、感染、某些食物、某些药物引起。 4．免疫异常因素：B细胞活动亢进

（二）发病机制

组织损伤机制 • SLE的组织损伤与自身抗体的存在有关，多数内脏病变为免疫复合物所介导（Ⅲ型变态反应） • 主要为DNA-抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变； • 其次为特异性抗红细胞、粒细胞、血小板自身抗体，经n型变态反应导致相应血细胞的损伤和溶解，引起全血细胞减少（pancytopenia)。

组织损伤机制 • 抗核抗体并无细胞毒性，但能攻击变性或胞膜受损的细胞，一旦它与细胞核接触，即可使细胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮小体（苏木紫小体），为诊断SLE的特征性依据。 • 狼疮小体对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用，在补体存在时可促进细胞的吞噬作用。吞噬了狼疮小体的细胞称狼疮细胞。

狼疮细胞 目前这一检查方法很少应用，已逐渐被抗核抗体检测等临床上敏感的试验来代替。

三. 病理 • 狼疮小体，诊断SLE特征性依据 • 洋葱皮样病变，小A周围纤维组织增生 • 狼疮性肾炎，SLE患者均有肾损伤

SLE病人阴天外出不遮挡皮肤或在室内晒太阳行吗？

三. 临床表现

1.全身症状：发热，是SLE活动的表现 2.皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑是SLE的典型症状 3.关节肌肉疼痛：关节痛常是SLE病人的首发症状之一 4.组织器官损害：有心、肾、肺、消化、血液、神经、眼等损害 5.分型：轻型、重型

狼疮危象 • SLE的临床表现在不同个体轻重差异很大，部分病人可在起病时或病程中由于严重的脏器损伤而出现不同的急症表现，有的甚至于陷入重危。临床上称为狼疮危象。 • 1.中枢性神经狼疮又称狼疮脑病，根据临床表现可见器质性脑病，癫痫，脑血管意外，横贯性脊髓炎，无菌性脑膜炎，弥漫性脑炎。 • 2.血液系统急症狼疮性血小板减少性紫癜，狼疮性溶血危象，全血细胞减少， DIC • 3.系统性红斑狼疮的心脏急症心包炎、心肌炎、心肌梗死、充血性心力衰竭

4.急性狼疮性肺炎和肺出血 急性狼疮性肺炎、狼疮性肺出血 • 5.狼疮性急腹症和消化道出血肠系膜血管炎、胃肠黏膜溃疡穿孔、急性胰腺炎 • 6. 狼疮性肾衰竭肾脏是SLE病人最常受累的器官，40%-75%的病人出现狼疮肾炎，如治疗不当均会转为狼疮性肾功能衰竭，5年死亡率为71%。

SLE病人发热提示什么？ SLE病人有皮肤黏膜损害吗？

四、检查及诊断

（一）检查 1．一般检查：三系减少，血沉增快提示SLE活动期。尿液改变提示肾损害 2．免疫学检查：主要是抗核抗体(ANA）阳性：90%SLE患者循环中有ANA，对探讨SLE的发病机理与诊断具有较广泛的意义。但ANA对SLE并非完全特异，对诊断SLE又有一定局限性。目前已发现一些单一核成分抗体。

（一）检查 2．免疫学检查：抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）阳性、对SLE诊断具有高度特异性抗Sm抗体（抗核糖蛋白抗体）阳性，一般认为此抗体对SLE亦具有高度特异性此外还有抗磷脂抗体阳性、血清补体C3、C4水平降低，免疫球蛋白增高、狼疮带试验阳性。 3．肾活检

为一位病人排除SLE的诊断，你将选择哪些检查？为一位病人排除SLE的诊断，你将选择哪些检查？

（二）诊断 • 目前普遍采用美国风湿病学会（ARA,American Rheumatism Association)1997年推荐的SLE分类标准： • 蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常、抗核抗体异常。符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。 • 其敏感性和特异性均＞90%。

五、治疗要点 ★

1.一般治疗：活动期休息，稳定期 适当活动。减少暴露部位，避免日晒 2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素 3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等 4.狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射大剂量免疫球蛋白

RA和SLE都用非甾体类抗炎药和糖皮质激素，它们的用药指征一样吗？RA和SLE都用非甾体类抗炎药和糖皮质激素，它们的用药指征一样吗？

六、护理诊断及措施

（一）护理诊断/问题 1．皮肤完整性受损与疾病所致血管炎性反应等因素有关。 2．疼痛与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。 3．潜在并发症慢性肾衰竭。 4．潜在并发症感染。 5．焦虑与病情反复发作、皮肤损害、多脏器功能损害有关。

（二）护理措施 1.皮肤黏膜护理：保持清洁卫生；避免紫外线；忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。 2.密切观察病情：观察生命体征、皮肤黏膜、关节、肌肉、各组织器官功能。

3.用药护理：遵医嘱用药，注意用药时间，观察副作用：3.用药护理：遵医嘱用药，注意用药时间，观察副作用：非甾体类抗炎药：胃肠道、神经系统反应、肝肾损害、抗凝等。氯喹：长期使用视网膜退行性变。糖皮质激素：不良反应多，继发感染、无菌性骨坏死、消化性溃疡、反跳现象。免疫抑制剂：WBC↓、肝肾损害、出血性膀胱炎、胃肠道反应、畸胎等。

4.关节疼痛护理： （1）休息与体位：休息；关节功能位；避免疼痛部位受压（2）减轻疼痛措施：环境；分散注意力；理疗；药物止痛

5．日常护理 （1）休息、活动：劳逸结合。（2）饮食护理：忌食芹菜、无花果、香菜、蘑菇、无鳞鱼、干咸海产品、苜蓿等食物。避免浓茶、辣椒、吸烟等刺激。（3）环境护理：室内温度、湿度适宜，空气新鲜、清洁。挂厚窗帘以免阳光直射。

6．心理护理 找出焦虑的原因，给予安慰、疏导，帮助患者环节紧张情绪。预感生命危险悲观失望者，介绍治疗成功病例及治疗进展，鼓励患者树立战胜疾病的信心，让患者主动参与制订护理计划，明确目标，积极配合治疗。观察患者精神状态是否正常，做好安全防护和急救准备，防止自伤等意外发生。

7．健康指导 避免诱因：紫外线、妊娠、药物、手术休息与活动：注意劳逸结合皮肤护理：注意个人卫生，预防感染用药指导：坚持按医嘱用药，注意不良反应正确认识疾病

你将如何具体指导SLE病人观察病情、配合用药、合理饮食、避免诱因？你将如何具体指导SLE病人观察病情、配合用药、合理饮食、避免诱因？

病例分析 1．诊断分析该病人有关节痛、发热，面部和双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常、免疫学异常、抗核抗体异常，符合SLE分类标准4项以上，故初步诊断为SLE。因有肾脏严重损害的表现，该病人属重型SLE。

病例分析 2、护理分析皮肤损害，有红斑——皮肤护理关节痛——关节疼痛护理。脏器损害——针对性观察、护理。发热——发热护理。用药治疗——用药护理。日常生活——休息、饮食、环境护理。

课堂小结 * SLE是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。SLE最常累及的组织器官是皮肤、关节、肾脏，蝶形红斑是SLE典型症状。 * 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体是重要的免疫学检查指标。 * 重型SLE首选糖皮质激素治疗。最具特色的护理措施是皮肤护理。

类风湿关节炎与系统性红斑狼疮特征比较

能力拓展训练 判断题（）1、狼疮细胞仅见于活动期的系统性红斑狼疮病人。（）2、SLE和类风湿关节炎都可出现干燥综合征。（）3、几乎所有SLE患者均有肾脏损害。

能力拓展训练 单选题 1、SLE病人面部红斑的正确护理是（） A 经常用清水洗脸 B 用热水湿敷 C 外出时用油膏涂抹 D 外出要带太阳帽或打雨伞 E 禁忌用碱性肥皂 2、SLE最典型的皮肤损害是（） A 对称性皮疹 B 面颊部红斑 C 网状青斑 D 雷诺现象 E 口腔溃疡 3、SLE病人的护理措施，以下哪项不妥 A 安置在朝北的病室 B 加强口腔护理 C 面部红斑可用化妆品或油膏加以保护 D 给予低盐饮食 E 避免服用诱发本病药物

能力拓展训练 填空题 1、继发Raynaud综合征可见于（）和（）等疾病。 2、SLE中80%左右面部出现典型皮损称（），在日光暴晒下或紫外线照射下，常使皮损加重或复发又称（）。多选题以下疾病女性好发的有（） A SLE B类风湿关节炎 C肝癌 D 肾盂肾炎 E Graves病

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