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中枢神经系统感染性疾病

中枢神经系统感染性疾病. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经内科 邵宇权. 病例 现病史. A 38-year-old woman was admitted to the hospital because of fever and confusion

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中枢神经系统感染性疾病

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Presentation Transcript

  1. 中枢神经系统感染性疾病 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经内科 邵宇权

  2. 病例 现病史 • A 38-year-old woman was admitted to the hospital because of fever and confusion • The patient had been well until four days earlier, when a headache gradually developed and increased in intensity, accompanied by mild photophobia and stiffness of the neck. • Two days before admission, she believed that she was mildly febrile. • The day before admission, she was examined at another facility, where she was told she had a “viral illness.” She was given fluids intravenously and was discharged. • On the morning of admission, she awoke with shaking chills and a temperature of 40°C. • During the day she was aware of a rapid heartbeat, lightheadedness, and lethargy. • Her husband observed that she was confused, and she was brought to this hospital and admitted.

  3. 病例 体检 • T 36.4, HR 99bpm, RR 20, BP90/60 mmHg. SaO2 99% • The neck was rigid, and Kernig’s sign (+) • She was alert and oriented but spoke in phrases of two to four words, rather than complete sentences. • The neurologic examination otherwise revealed no abnormalities.

  4. 病例 辅助检查--CSF 第五天 第一天

  5. 病例 辅助检查--器械 • MRI showed a subtle hyperintensity on T2 images in both hippocampal regions and possible slight meningeal enhancement. • EEG revealed generalized low-amplitude slowing and continuous focal slowing over the entire left hemisphere; no epileptiform activity

  6. 病例 病情演变 • Shortly after the patient’s arrival at the hospital, T rose to 39.8, and the fever was accompanied by somnolence • On the 2nd hospital day, T rose to 39.5. When questioned, she knew the month but not the date or year or the ages of her children • Later on the 2nd day, she became more lethargic and responded to questions only with “yes.” • During the night, the patient’s mental status improved and she was able to follow simple commands • On the 3rd hospital day, the maximal T 39.2. The patient was more responsive to commands than she had been on the previous day, although she could not distinguish the right hand from the left.

  7. 定位诊断 定性诊断 诊断依据 如何求证

  8. 定义、解剖和病原学 • 病毒 • 细菌 • 真菌 • 寄生虫 • 螺旋体 • 立克次体 • 朊蛋白

  9. 细菌性脑膜炎 • 化脓性脑膜炎 • 非化脓性脑膜炎 • 细菌：结核性脑膜炎 • 非细菌：病毒性脑膜炎，隐球菌脑膜炎，螺旋体（神经莱姆病）等

  10. 化脓性脑膜炎 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断和鉴别诊断 • 治疗 • 预后

  11. 化脓性脑膜炎--病因和发病机制 • 发病率：1.5人/10万/年 • 病原菌： • 成年人：肺炎链球菌（50%），脑膜炎双球菌（25%） • 儿童：流感嗜血杆菌（50%），脑膜炎双球菌（30%） • 新生儿：B组链球菌(50%)，大肠杆菌（20%） • 腰穿、脑室引流和颅脑手术：金葡、绿脓 • 感染途径 • 血行播散 • 直接扩散 • 经脑脊液

  12. 化脓性脑膜炎--病理 • 大体：大量脓性渗出物，血管扩张 • 镜下： • 脑膜：炎细胞浸润 • 蛛网膜下腔：中性粒细胞，纤维蛋白渗出物 • 室管膜和脉络膜：炎细胞浸润，充血 • 脑实质：偶见小脓肿

  13. 化脓性脑膜炎--临床表现 • 感染症状：寒战，发热 • 脑膜刺激征：颈强，克氏征，布氏征阳性 • 颅内高压：头痛，呕吐，意识障碍 • 局灶症状：偏瘫，失语 • 其他症状：出血性皮疹 • 头痛87% • 发热77% • 颈强83% 成人（包括大儿童） 婴幼儿 • 低温或发热 • 疲软思睡 • 易激惹 • 高音调哭叫 • 拒食、吸吮无力 • 呕吐、腹泻 • 囟门隆起（1/3) • 惊厥(40%) • 意识改变69% • 呕吐35% • 惊厥5%

  14. 化脓性脑膜炎 实验室检查 • 脑脊液检查 • 血象 • 头颅MR或CT • 脑电图 • 其他：血培养、皮肤瘀点培养

  15. 化脓性脑膜炎 诊断和鉴别诊断 • 诊断：急性发病+三联征+脑脊液检查 • 鉴别诊断： • 病毒性脑膜炎 • 结核性脑膜炎 • 隐球菌性脑膜炎

  16. 化脓性脑膜炎 治疗：抗生素 • 基本原则 • 全程住院静脉给药 • 足疗程 • 选择原则 • 肺炎球菌：头孢曲松+（万古霉素） • 脑膜炎双球菌：头孢曲松 • 杆菌：绿脓（复达欣），其他（头孢曲松） • 李斯特菌（氨苄青）；金葡（万古霉素） • 未确定病原菌：头孢曲松

  17. 化脓性脑膜炎—治疗：其他 • 激素：地塞米松10-20mg/d×3-5天 • 补液和脱水 • 发热 • 惊厥 • 脑积水 • 隔离

  18. 化脓性脑膜炎 预后 • 病死率15% • 后遗症： • 智力减退 • 癫痫 • 脑积水

  19. 结核性脑膜炎 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断和鉴别诊断 • 治疗 • 预后

  20. 结核性脑膜炎发病率—0.35-0.7/10万/年

  21. 结核性脑膜炎 病因和发病机制 • 病原菌 • 人型结核分枝杆菌 • 牛型结核分枝杆菌 • 感染途径 • 血行播散 • 淋巴系统播散 • 局部播散

  22. 结核性脑膜炎 病理 • 脑底部渗出物 • 血管炎 • 脑积水

  23. 结核性脑膜炎 临床表现 • 慢性、亚急性、急性 • 脑膜炎共有症状 • 颅高压 • 脑膜刺激征 • 结核菌相对有特点的症状 • 毒血症状：低热、盗汗、纳差、乏力、精神软 • 脑神经损害 • 脑室质损害

  24. 结核性脑膜炎 辅助检查 • 金标准：抗酸染色，结核菌培养 • 新方法：PCR、ADA、免疫组化、酶联免疫 • 脑脊液：常规、生化 • 影像学：胸片/CT，脑CT/MRI • 其他：PPD皮试，血沉，血常规

  25. 结核性脑膜炎Ahuja诊断标准 • A临床：发热头痛>14天（必须）；呕吐/局灶缺失症状（不是必须） • B脑脊液：1细胞数>20（淋巴〉60%），2蛋白>100mg/dl，糖<60%血糖，3墨汁染色（-），肿瘤细胞（-） • C影像学：有下列2项或以上：1基底池和外侧裂渗出物；2脑积水；3脑梗塞；4脑回强化 • D颅外结核 阳性预测值（PPV） • 确诊TBM：A+找到结核杆菌或尸解 100% • 高度可能TBM：A+B+C+D 91.7% • 很可能TBM：A+(B+C+D)中的2个 66.7% • 可能TBM：A+（B+C+D）中的1个 38.5%

  26. 结核性脑膜炎 诊断新方法 Sensitivity and specificity of immunocytochemical staining of mycobacterial antigens in the cytoplasm of cerebrospinal fluid macrophages for diagnosing tuberculous meningitis. Shao Y, Xia P, Zhu T, Hu X.J Clin Microbiol. 2011 Sep;49(9):3388-91.

  27. 结核性脑膜炎 鉴别诊断 • 化脓性脑膜炎 • 病毒性脑膜炎 • 隐球菌性脑膜炎 • 脑膜癌病

  28. 结核性脑膜炎 治疗 • 抗痨治疗 • 药物种类：异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S) • 合用方案和疗程：常用（HRZ），耐药加E/S • 副作用和监测：肝酶 • 激素：指证 • 对症：脱水降颅压、抗癫痫、脑积水引流术

  29. 结核性脑膜炎 预后 • 自然病程6-8周死亡 • 合理治疗90%恢复，但25%有后遗症 • 婴幼儿和老年人预后差 • 入院时意识障碍、颅神经损害、脑脊液蛋白浓度高预后差 • 其他脏器结核或粟粒性结核不影响预后 • 后遗症轻重不一

  30. 单纯疱疹病毒性脑炎 • 病因和发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室检查 • 诊断和鉴别诊断 • 治疗 • 预后

  31. 单疱脑炎 病因和发病机制 • 发病率4-8/10万 • 单纯疱疹病毒（HSV）I型（90%），II型（10%） • 途径： • HSV-1：密切接触、飞沫 （三叉神经节） • HSV-2：性接触、母婴 （骶神经节） • 病机： • 病毒直接损害：HSV-1致细胞凋亡，HSV-2无 • 免疫介导损害

  32. 单疱脑炎 病理 • 部位 • 出血坏死 • 炎性 • 包涵体

  33. 单疱脑炎 临床表现 • 脑实质症状 • 精神行为异常、认知障碍 • 癫痫发作 • 意识障碍 • 局灶症状 • 感染症状 • 前驱症状：上感、疱疹

  34. 单疱脑炎 实验室检查 • 脑电图 • 影像学 • 脑脊液 • 病原学 • 病理

  35. 单疱脑炎 诊断 • 临床拟诊 • 临床表现：前驱、感染症状、脑实质症状 • 脑脊液 • 脑电图 • 影像学 • 确诊 • PCR • 双份CSF发现HSV特异性抗体变化 • 脑活检

  36. 单疱脑炎 鉴别诊断 • 其他病毒性脑炎 • 带状疱疹病毒 • 巨细胞病毒性 • 乙型病毒 • 腮腺炎病毒 • 麻疹病毒 • 急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

  37. 单疱脑炎 治疗 • 抗病毒治疗 • 早期、按时、足疗程 • 阿昔洛韦，更昔洛韦 • 激素 • 对症治疗 • 抗癫痫 • 降温 • 治疗精神症状 • 降颅压

  38. 单疱脑炎 预后 • 不治疗死亡率70-80%，阿昔洛韦治疗后降至28% • 预后取决于 • 意识状况 • 患者年龄 • 治疗是否及时 • 后遗症10%

  39. 回到原来的病例

  40. 定位 • 根据头痛、颈强、克氏征阳性、脑膜强化定位于软脑膜 • 根据意识改变、失语、左右手失认、双侧海马区MRT2相高信号、脑电图异常定位于脑实质

  41. 定性 • Midnight • 根据急性起病、发热、寒战、脑脊液细胞数增高考虑感染 • 根据脑脊液不浑浊，白细胞数32-107，分类迅速从中性粒转化为淋巴细胞为主，首先考虑为非化脓性炎症，病毒性可能大

  42. 临床印象和Work-up • 脑膜脑炎：病毒性？结核性？ • 疫源地接触史，昆虫叮咬史，病原检测

  43. Thank you for your attension

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