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CRT-D 在心衰患者猝死 防治中的价值

CRT-D 在心衰患者猝死 防治中的价值. 哈尔滨医科大学附属第二医院 心血管病医院 于波. 心 衰 与 猝 死. 预后比大多数肿瘤还要恶劣. 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update. （ 2003 年统计）. ！. 21 世纪的心血管流行病 — CHF and AF. 美国 SCA 发病情况. 163,000.

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  1. CRT-D 在心衰患者猝死防治中的价值 哈尔滨医科大学附属第二医院 心血管病医院 于波

  2. 心 衰 与 猝 死 预后比大多数肿瘤还要恶劣 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

  3. （2003年统计） ！ • 21世纪的心血管流行病 • — CHF and AF

  4. 美国SCA发病情况 163,000 Stroke1 335,000 在美国，每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和 SCA3 Lung Cancer2 152,200 Breast Cancer2 40,000 18,000 AIDS3 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update. 2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. 3 U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

  5. 目前美国 CHF 状况 • 约有 500万 CHF，每年新发病例约 55万 • CHF是老年人最主要的心血管住院原因 • 尽管药物治疗取得显著进展，25%的心衰患者在诊断后2.5 年内死亡，其中50%为猝死（VT/VF） • SCA一旦发生，存活率非常低（<1%），已成为严重的公众健康问题 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update. 2 NHLBI, CHF Data Fact Sheet, September 1996. 3 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888. 4 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691 5 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 6 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131

  6. ！ 中国人口基数大，每年SCA的 发病人数超过54万

  7. 心衰病人心脏性猝死的危险性

  8. 心力衰竭和猝死 心衰的出现增加60-115%猝死 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论男性还是女性，CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.1 1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212

  9. 特殊人群SCD的发生率和年SCD发生人数 General adult population Multiple risk subgroups Patients with any previous coronary event Patients with ejectionfraction <35% or CHF SCD-HeFT AVID, CASH, CIDS Cardiac arrest, VT/VF survivors MADIT, MUSTT, MADIT II High-risk post-MI subgroups 0 100,000 200,000 300,000 0 5 10 20 25 30 Incidence of Sudden Deaths Per Year (number) Incidence of Sudden Death(% of group) Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001.

  10. LVEF与SCA的相关性 SCA危险性增加了6+倍 7.5% 5.1% % SCA Victims 2.8% 1.4% LVEF 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.

  11. CHF左室功能不全患者SCD的发生率 Control Group Mortality % 45 months 13 months 41.4 months 27 months 12 months 16 months 6 months 总死亡率 15-40%；SCD占总死亡的 50%.

  12. 在诊断为心衰的患者中，猝死的危险是普通人群的6－9倍在诊断为心衰的患者中，猝死的危险是普通人群的6－9倍 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2005 Update.

  13. 心衰患者SCD的预防及治疗

  14. 尽管给予理想的药物治疗，心衰的猝死率仍非常高尽管给予理想的药物治疗，心衰的猝死率仍非常高 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.

  15. CRT治疗随机临床试验进展累计图

  16. CRT与单纯药物治疗比较 在合理药物治疗的基础上, • CRT治疗能显著减轻心衰症状，改善心功能和生活质量 • 可显著降低心衰病人全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37% • 可进一步降低心衰患者全原因死亡率达36% • CRT治疗使心衰恶化死亡和猝死均有所下降，反映了心功能改善带来的益处

  17. MERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHA II/III级患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰 不同程度心衰的死亡原因 12% 26% 24% 59% 64% 15% 56% 33% NYHA Class II n = 103 NYHA Class III n = 103 11% NYHA Class IV n = 27 1 MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).LANCET. 1999;353:2001-2007.

  18. 心衰猝死的ICD治疗

  19. 0 1 2 3 4 5 MUSTT MI, EF<0.40, NSVT, &EP诱发VT EP-指导的抗心律失常药物治疗 0.6 0.5 没有抗心律失常药物治疗 0.4 心律失常死亡和心脏骤停发生率 0.3 p < 0.001 EP-指导的ICD治疗 0.2 0.1 0 Time after Enrollment (Years) 与EP指导的抗性律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比，只有ICD能够明显降低死亡率 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.

  20. MADIT-II MI> 4 周, LVEF < 30% 0.9 除颤器组 0.8 生存率 传统组2年死亡率25% 0.7 传统组 P = 0.007 0.6 0.0 0 1 2 3 4 No. At Risk 除颤器组 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9 传统组 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Year Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

  21. SCD-HeFT NYHA II/III(缺血或非缺血),LVEF≤35% 0.4 HR 97.5% Cl P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 0.86, 1.30 0.529 ICD Therapy vs. Placebo 0.77 0.62, 0.96 0.007 0.3 0.2 Mortality Amiodarone 0.1 ICD Therapy Placebo 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months of follow-up

  22. DEFINITE试验 非缺血性DCM(LVEF<36%) 预防性 ICD治疗：n=454, 79% NYHA I-II

  23. CRT-D 在心衰猝死中的应用价值

  24. 主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率 和全原因住院率的复合终点

  25. 二级终点：CRT可以降低全原因死亡率24%，P=0.059， CRT-D可降低36％，P=0.003

  26. COMPANION 研究中死亡病例分析 • 313例死亡病人78%表现为心源性 ，最多见形式为泵功能衰竭 (44.4%) ，其次为SCD (26.5%) • 与OPT相比，CRT-D显著地减少SCD(38%, p=0.006)，而单纯CRT减少SCD不明显(14.5%, p=0.33) • CRT与CRT-D均有减少泵衰竭死亡的趋势 (29%, p = 0.11 and 27%, p=0.14) J Am Coll Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2329-34.

  27. CARE-HF入选标准 • >＝18岁 • NYHA III/IV,需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续6周 • 已接受标准药物治疗 • LVEF=<35%, • LVEDD>=30mm/m（除以身高参数) • QRS>=120ms • 如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条： • 主动脉射血前间期延迟>140ms • 心室间机械延迟>40ms • 左室后外侧壁激动延迟

  28. HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) 0.75 CRT : 159 pts (39%) 0.50 Event-free Survival P < .0001 Medical : 224 ptsTherapy (55 %) 0.25 0.00 0 500 1000 1500 Days Number at risk 409 323 273 166 68 7 CRT 404 292 232 118 48 3 Medical Therapy 一级终点(所有原因死亡率或心血管住院率联合终点) 1.00 心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降37%

  29. CARE-HF Extension StudyTime to Sudden Death 两年的随访中两条 曲线趋势一致 1.00 CRT MedicalTherapy 0.75 Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006) 0.50 Survival Main Study： CRT = 29 sudden deaths （7.1%） Medical Therapy = 38 sudden deaths (9.4%） CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%) 0.25 0.00 0 400 800 1200 1600 Time (days) Main Study 平均随访时间：29.4m Extension Study 平均随访时间：37.6m

  30. CRT及CRT-D临床研究进展 • CARE-HF, COMPANION等研究进一步证明了CRT 在标准药物治疗的基础上，或较单纯的药物治疗能够降低死亡率和住院率，CRT-D能进一步降低高危患者的死亡率 • COMPANION试验：CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后 • CRT-D治疗可通过逆转重构，减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD放电 • CRT-D对猝死风险较大患者可以带来更大益处，是最佳治疗方案

  31. 目前认为，符合CRT适应证，同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D.目前认为，符合CRT适应证，同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D.

  32. 谢谢 谢谢！

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