" ССРИ и СНРИ – прва линија во третманот на депресијата и анксиозните растројства "

1. проф. д-р сци Антони НОВОТНИ 03.2014 " ССРИ и СНРИ – прва линија во третманот на депресијата и анксиозните растројства "

2. Историја на антидепресивите од групата на SSRI1. Fluoxetine (Prozac), 1974 – дозвола од FDA во 19872. Sertraline (Zoloft), 1977 – дозвола од FDA во 19913. Paroxetine (Paxil), 1978 – дозвола од FDA во 19924. Fluvoxamine (Luvox), 1984 – дозвола од FDA во 19935. Citalopram (Celexa), 1989 – дозвола од FDA во 19986. Escitalopram (Cipralex),1997–дозвола од FDA во 2002

3. II - GENERACIJA ANTIDEPRESIVI 3.”Dual action drugs” a. SNRI -venlafaxine -duloxetine -lofepramine b. NaSSA - mirtazapine • 1. SSRI • fluoxetine • paroxetine • sertraline • citalopram • escitalopram

4. Klini~kiefektina SSRI

5. Nevroprotektivno dejstvose dol`i na zgolemena ekspresija na BDNF. Rezultat na ova e: zgolemeno pre`ivuvawe na nevronite, niven pobrz i podobar oporavok i stimulacija na hipokampalna nevrogeneza. • Antiagregacisko dejstvo se dol`i na inhibitoren u~inok koj go imaat SSRI na aktivacija na trombocitite {to se manifestira so namalena trombocitna aktivnost. (povolen efekt pri nivna primena kaj kardijalni bolni) • Kardioprotektiven efekt doka`an so SADHART (Sertraline antidepresant heart attack trial)

6. F 38.10 Recurrent brief depressive disorder • Репетитивни депресивни епизоди чие траење е пократко од 2 недели. • Епизодите се јавуваат најмалку еднаш месечно во тек на 12 месеци. (Кај жени не треба да бидат поврзани со менструалниот циклус). • Кај workoholicsсе јавува weekend blues. (Fluoxetine 1xНЕДЕЛНО)?

7. ССРИ кај пореметувања на личност • Преваленца 10-18% од општа популација • Ретко самоиницијативно бараат помош • ССРИ значително го олеснуваат психотерапискиот третман (кој е примарен), овозможуваат на пациентите полесно да се променат и управуваат со своето однесување.

8. ССРИ и козметичкапсихофармакотерапија • ССРИ - “чудотворни лекови кои помагаат и на здрави луѓе да се чувствуваат подобро“?? • Западните земји - “Prozac нации“ ???

9. Контекстуална депресија • Депресија која се јавува во склоп на други болести. • Ирелевантно дали таа депресија е примарна или секундарна.

10. Kaj depresivni {izofreni pacienti - antipsihotici so antidepresiven u~inok (Olanzapin) na koi se dodavat SSRI. SSRI - zgolemuvawe na aktivnosta na 5 HT -zgolemeno osloboduvawe i na acetil-holin - povolen efekt na kognitivni funkcii - primenlivo kaj Depresija kaj Alchajmerova demencija. SSRI se dobro podnoslivi i efikasni kaj pacienti so depresija po CVI.

11. Za razlika od triciklicite koi go poka~uvaat nivoto na glukoza vo krv i rezistencijata na insulin, SSRI ja namaluvaat potrebata od insulin......индицирани kaj pacienti so komorbiden дijabetes идepresija. (Дијабети~на невропатија ... ТЦА ) SSRI ne go sni`uvaat konvulzivniot prag- toa gi pravi lekovi od prv izbor kaj pacienti so komorbidna еpilepsija.

12. SSRI se delotvorni i bitno go podobruvaat kvalitetot na `ivot kaj pacienti so Multipla skleroza (80% depresivni). SSRI kaj pacienti so Parkinsonova bolest i toa onie so blag antiholinergi~en u~inok kako na primer Paroksetin. • SSRIбезбедни kaj pacienti so Глауком (освен Пароксетин)

13. Kaj pacienti koi boleduvaat od maligno zaboluvawe so komorbidna depresija SSRI - lekovi od prv izbor, *Vnimanie so nesakanite efekti (ma~nina, povra}awe) -po potreba antagonisti na 5-HT3 (ondasetron)

14. Vnimanie so SSRI kaj pacienti so ХТА *(интеракција со антихипертензивите преку CYP 2D6- Fluoksetin, Пароксетин, Sertralin) • SSRI kaj pacienti so hipotenzija *(prepora~livi SSRI so noradrenergi~en u~inok - Fluoksetin • SSRI kaj pacienti so opstruktivna uropatia • *vnimanie na muskarinskite nuzefekti - TCA, paroksetin)

15. Unmet treatment needs: limitations of currently available antidepressants Efficacy • Partial (~30%) / non-response (~30%) • Unresolved / residual symptoms • Low rates of remission (25-55%) • Recurrence Tolerability • Adherence to treatment • Side-effects DeVane CL. J Clin Psychiatry. 2000;61 (suppl 11):4-8. Zajecka JM. Lancet. 2000; 61 (Suppl 2):20-25.

16. Cardiovascular effects of antidepressants

17. Cardiovascular effects of antidepressants

18. Antidepressant(s) Associated With Effect Side Effect Anticholinergic Tricyclic antidepressants; trazodone; nefazodone; mirtazapine Sedation Tricyclic antidepressants; mirtazapine; MAOIs Weight gain SSRIs; bupropion, sustained release; venlafaxine, extended release Nausea, vomiting Insomnia SSRIs; bupropion; reboxetine Activation SSRIs; venlafaxine Nesakani efekti od AD

19. AfinitetzavrzuvawenareceptoritenaSSRIin vitro  -nizokafinitetzareceptori Escitalopramot e 2 pati popotenten od ostanatite SSRI i e najselektivniot agens od ovaa klasa na lekovi

20. 2 3 4 Мета анализа на 117 рандомизирани, контролирани студии со 25 928 пациенти со големо депресивно растројство. Директи и индиректни споредби на 12 антидепресиви од втората генерација во однос на нивната ефикасност и подносливост 5 6 7 8 9 10 11 12 Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysise. Lancet 2009, 373: 746–758

21. 22 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Cipriani et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysise. Lancet 2009, 373: 746–758

22. Интеракции • Caffeine • Ciprofloxacine • Theophuline • Verapamil Инхибиција на ензимскиот систем cytochrome P450 in vitro / in vivo Погоден за пациенти кои се и на друга терапија • Es/omeprazol • Lansoprazol • Diazepam • Propranolol • Risperidon • Haloperidol • Propaphenon • Metoprolol • Ca+ антагонисти • Erythromycin • Ketoconazole • Lidocain 0 занемарлива + многу слаба инхибиција ++умерена инхибиција +++ значајна инхибиција Gutieres et al. Pharmacokineticsof escitalopram. Poster presented at 42nd annual new clinical drug evaluation meeting, June10-13 th 2002, Boca Raton, FL. Von Moltke LL et al. Escitalpram and its metabolites in vitro: cztochromes mediating biotransformation, inhibitorz effects, and comparison to citalopram. Drug metabolism and disposition 2001:29.8.1102-1109. Greenblat DJ et al. Drug interactions with newer antidepressants:role of human cytochrome P450. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl. 15:19-27

23. Are SNRIs More Effective than SSRIs? A Review of the Current State of the Controversy …meta-analyses consistently suggest that venlafaxine may have greater efficacy than the SSRIs as a class. The magnitude of this advantage is modest (i.e., differences in remission rates of 5-10%) and no advantage has been demonstrated versus escitalopram. The advantage for SNRI’s versus selected SSRIs is limited to patients with more severe depression and the RCTs are flawed by use of minimum therapeutic doses of SSRIs. Even a modest difference in antidepressant efficacy—if sustained—may have important public health implications for the common, disabling condition of depression.

24. KLINI^KI PREDNOSTI OD DVOJNIOT MEHANIZAM NA DEJSTVO . . . • podobar i po{irok antidepresiven efekt od SSRI kaj razli~ni tipovi depresii • sli~na efikasnost so TCA, no so zna~itelno pomalku nesakani efekti • efikasen antidepresiven odgovor kaj farmakorezistentni depresii

25. PrednostinaSNRIvoodnosnaSSRI • zna~itelno se poefikasni vo namaluvaweto na somatskite simptomi na depresijata • pogolem procent na remisija • pobrz anksioliti~en i antidepresiven efekt Prednost nad SSRIvo metaanalizi: Meta-analizana 8 randomizirani, double-blindstudiiutvrdilaremisijakaj 45% sovenlafaxine, 35% so SSRIs,

26. PrednostinaVenlafaxine (Joseph S 1997) • Pobrz po~etok na dejstvo • Dozna fleksibilnost • Nepostoewe na TCA/MAOI nuzefekti • Nema signifikantno poka~uvawe na telesnata te`ina • Pobezbeden pri predoziraweto od TCA/MAOI, bupropion • Delotvoren vo tretmanot na bolka (namaluva bolka kaj dijabeti~na nevropatija)

27. Избор на антидепресив... ... Значајно: прва линија: SSRI venlafaxin mirtazapine