第三章外科休克病人的护理

第三章外科休克病人的护理 外科护理学教研室邓海艳

【概念】 • 外科休克(surgical shock) 有害因素→机体→有效循环血量↓→微循环障碍→组织灌流↓→细胞代谢紊乱、功能损害为共同特点的病理生理改变的危急综合征。表现为:BP↓ P↑ R ↑ 皮肤湿冷、意识障碍

【病因与分类】 （一）按病因分类：低血容量性（创伤性、失血性）感染性过敏性神经性心源性注：各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量骤减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害。

【病因与分类】 （二）按始动因素：血容量减少（出血失液--低血容量性休克）心排力下降（心源性，心外阻塞）血管容量扩大（血液分布不均—分布性休克）（三）按血流动力学低排高阻（低动力型、冷型）多见 G- 高排低阻（高动力型、暖型）多见 G+

【病理生理】 • 一、病理过程：各种血容量↓有效有害 → 机体 → 心排力↓ → 循环 → 因素血管容量↑血量↓ 微循器官环障 → 功能 → 休克碍障碍

【病理生理】 二、微循环变化： • 正常微循环构成（三条通路） • 微循环正常调节 • 休克时微循环变化 8. 幻灯片 8

正常微循环构成（三条通路） 营养通路 AV短路 O2 O2 CO2 O2 CO2 直捷通路

微循环正常调节 ① 全身调节: 交感N兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩 ② 局部调节:血管活性物质 (组织胺激肽 5-羟色胺) →舒血管返回

收缩期

休克时微循环变化 • 痉挛期（收缩期）休克因素→有效循环血量↓→血压不足→组织灌注不足→交感、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚胺↑↑→肾素-血管紧张素↑↑→微血管痉挛、收缩→外阻力↑→AV短路开放、直捷通路开放→回心血量↑→保证重要器官血运→微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→代谢产物↑→酸积蓄。（此期又称为微循环收缩期、休克代偿期、缺血缺氧期）

扩张期

休克时微循环变化 • 扩张期:由于微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→局部酸性产物堆积↑→组胺等舒血管物质↑→cap前括约肌舒张、 V端仍关闭→微循环内瘀血→瘀血性缺氧→cap内静水压↑、cap通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→回心血量↓↓、血容量↓↓→血压↓→重要器官灌注不足→ 休克进入抑制期。（此期又称休克期、淤血缺氧期）

衰竭期

休克时微循环变化 • 衰竭期:血浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、血小板凝集→DIC →微血栓形成→消耗大量凝血因子→激活纤维蛋白溶解系统→广泛性出血→组织细胞缺血坏死 →组织损害多器官功能受损。（此期又称为休克失代偿期、弥散性血管内凝血期）

代谢变化 • 儿茶酚胺↑→高血糖素↑、胰岛素↓→血糖↑ • 血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑。 • 葡萄糖无氧酵解→产酸↑→ATP↓→K+－Na+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、变性死亡。 • 蛋白质分解加速→ BUN↑ 肌酐↑ 尿酸↑。 • 代谢性酸中毒

内脏器官的继发性损害 微循环障碍＞10ｈ，缺血、缺O2严重，重要器官受损，即出现MSOF • 肺→肺水肿、肺不张、呼吸窘迫综合征（ARDS） • 肾→肾衰（ARF）表现为少尿或无尿 • 心→心肌坏死、心功能衰竭 • 脑→脑水肿、颅内高压 • 肝→黄疸、转氨酶↑、肝衰、肝昏迷 • 胃肠道→急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、肠源性感染和毒血症

【临床表现】 • 休克早期（代偿期、兴奋期）神志清醒、精神紧张、烦燥不安、面色苍白、手足湿冷、脉速＞100次/分、R↑、BP正常或稍低、脉压差↓＜30、尿少或正常。 • 休克期（抑制期）表情淡漠、反应迟钝、皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷、脉弱＞120次/分、呼吸浅促、BP↓（收缩压＜90）、尿少、代谢性酸中毒 • 休克晚期（失代偿期、衰竭期、DIC期）神志不清、甚至昏迷、皮肤粘膜紫斑、出血点、七孔出血、尿少或无尿、脉摸不清、BP测不到、呼吸不规则、甚至Ｒ、Ｐ停止

【诊断】 • 凡是重症疾病与损伤应想到有休克的可能，患者一旦出现烦燥不安、肢冷、面色苍白、血压波动、脉压差小、脉速、尿少即可诊断为早期休克。 • 可通过监测神志、P、BP、R、CVP、PCWP及尿量等来观察病情进展

【辅助检查】 1、周围血检查（WBC、N、RBC、Hb） 2、血生化检查：肝肾功能、动脉血乳酸盐测定（ 1.0~1.5mmol/l）、血电解质测定、血糖等。 3、DIC的监测（Pt＜80×109/L、纤维蛋白原<1.5g/L 凝血酶原时间延长3秒以上) 4、动脉血气分析（PH、Pao2、 PaCo2 ）若 PaCo2＞45~50mmHg，通气良好——严重肺功能不全 PaCo2＞60mmHg，吸纯氧无改善——急性呼吸窘迫综合征。

【辅助检查】 5、中心静脉压（CVP :5~12cmH2O）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化反映血容量和右心功能。 CVP＜5cmH2O 血容量不足 CVP＞15cmH2O 心功能不全 CVP＞20cmH2O 充血性心力衰竭

【辅助检查】 6、肺毛细血管楔压（PCWP 6~15mmHg）反映肺静脉、左心房和右心室压力。 PCWP ＜6mmHg 血容量不足 PCWP＞ 15mmHg 肺循环阻力增加 PCWP＞ 30mmHg 提示肺水肿

7、心排血量（CO）和心脏指数（CI）： CO：4~6l/min CI:2.5~3.5l/(min.m2) 8、后穹窿穿刺：育龄妇女有月经过期史

【处理原则】 • 尽早除去病因 • 迅速恢复有效循环血量 • 纠正微循环障碍 • 增强心肌功能 • 恢复人体正常代谢

【处理原则】 • 一般措施： ①处理原发病及创伤:止血、抗休克裤 ②体位─平卧或“Ｖ”型位（休克体位）头躯干20~300、下肢15~200 ③保持呼吸道通畅、吸氧　 ④保持正常体温、保暖

【处理原则】 • 补充血容量：（最基本措施）原则：及时、快速、足量失什么补什么，失多少补多少先晶体后胶体建立良好静脉通路，根据CVP、BP、尿量等指标来评估输液是否充足。

【处理原则】 • 积极处理原发病（最根本措施）低血容量性─补液、输血、止血、手术感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶创伤性─镇静、止痛、止血、包扎、固定过敏性─停药、注射肾上腺素及抗过敏药心源性─治疗和处理心脏疾病、抗心衰　

【处理原则】 • 纠正酸中毒措施：补充血容量、改善灌注，适度补碱首选苏打水紧急下先用5％苏打水150~250ml补给（以后根据CO2CP计算补给(先补一半))

【处理原则】 • 应用血管活性药物收缩剂─能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP 仍<60mmHg者。常用药：间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺(大剂量) 扩张剂─解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在扩容和纠酸基础上应用。常用药物：多巴胺(小剂量)、酚妥拉明、山莨菪硷、硝普钠等

【处理原则】 强心药─增强心肌收缩和增加心搏量、p↓。常用药：多巴胺(中剂量)、西地兰等 • 治疗DIC改善微循环 ①DIC阶段应用肝素（1mg/Kg）6h一次 ②晚期纤溶时用止血剂：氨基己酸、氨甲苯酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等

【处理原则】 • 控制感染：处理原发病灶、抗生素 • 皮质激素和其他药物的应用皮质激素的作用： ①扩张血管改善微循环； ②保护溶酶体； ③增强心肌收缩力，增加心排力； ④增进线粒体功能；防止白细胞疑集 ⑤促进糖原异生，减轻酸中毒。短期大量应用，大剂量静脉滴注一次滴完

【护理评估】 脉率/收缩压1~1.5有休克，＞2.0严重休克（一）健康史：（二）身体状况： 1、意识和表情 2、皮肤色泽及温度 3、生命体征：血压与脉压、脉搏（休克指数 0.5）、呼吸（30/8）、体温（40/36） 4、尿量及尿比重 5、局部情况 6、辅助检查（三）心理—社会状况

【护理诊断】【护理目标】 （一）体液不足体液维持平衡（二）气体交换受损循环改善．呼吸道通畅，呼吸平稳（三）体温异常体温维持正常（四）有感染的危险未发生感染或及时发现处理（五）有皮肤受损和意外受伤的危险病人未发生意外损伤。

【护理措施】 （一）补充血容量，恢复有效循环血量 1、专人护理： 2、建立良好静脉通路（2~3条或深V插管） 3、合理补液（晶体+胶体，速度以PCWP或 CVP的监测来调整，见表3-1） 4、严密观察病情变化 5、记录出入量（种类、数量、时间、速度） 6、动态监测尿量与尿比重

【护理措施】 （二）改善组织灌注 1、取休克体位（头躯干抬高20-30O，下肢抬高15-20O） 2、使用抗休克裤（原理是下半身加压，保证回心血量、控制出血） 3、应用血管活性药（切忌漏在血管外）注：浓度速度、监测、防外渗、停药

【护理措施】 （三）增强心肌功能应用强心药(静脉注射毛花苷C或西地兰）（四）保持呼吸道通畅 1、通畅呼吸道，防窒息（气管插管/切开、昏迷病人头偏一侧、及时清除分泌物） 2、给氧（40-50%氧 6-8L/分钟） 3、观察呼吸型态，监测动脉血气 4、鼓励深慢呼吸及有效咳嗽、双上肢运动，促进肺扩张。

【护理措施】 （五）预防感染 1、应用严格无菌操作 2、应用有效抗生素 3、协助咳嗽排痰及雾化，防肺部感染 4、保持床单干燥、清洁，勤翻身，防压疮 5、加强尿管护理 6、保持伤口敷料清洁干燥

【护理措施】 （六）调节体温 1、密切观察体温变化 2、注意保暖（调节室温20O）但避免局部加热 3、输库血时要复温（35O左右） 4、高热时宜物理降温（冰帽、冰袋）

【护理措施】 （七）预防意外损伤 1、神志不清者要专人守护 2、加床栏 3、必要时四肢上约束带

【护理评估】 （一）血容量是否补足，体液是否得以平衡（二）微循环是否改善，呼吸平稳（三）体温是否维持正常（四）是否发生感染，或感染发生后是否被及时发现和控制。（五）有无发生压疮或意外受伤

【健康教育】 （一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识。（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。

【小结】 休克是指有害因素作用于机体，导致有效循环血量↓，微循环障碍、组织灌流↓，细胞代谢紊乱功能损害为共同特点的病理生理改变的危急综合征。外科最常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期休克晚期。其主要表现为BP↓、 P↑R↑U↓皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能防治感染。同时注意护理：安置合适体位、观察生命体征、吸氧、保暖、防止并发症的发生。

【思考题】 1、名词解释：休克、CVP 2、休克时微循环有何变化？ 3、如何早期诊断休克？ 4、休克的处理原则？ 5、引起低血容量休克的原因？如何处理？ 6、何谓“冷休克”、“暖休克”？各有何特点？ 7、休克病人护理措施有哪些？

【例题】 1、休克时病人的体位：…………….（） A、半坐位 B、头低足高位 C、头高足低位 D、中凹位 2、关于休克的病情观察，下列哪项不正确？（） A、精神状态反映脑灌流情况 B、肢体的温度、色泽反映体表灌流情况 C、成人尿量＞15ml/h，说明组织灌注良好 D、中心静脉压正常值为5~12cmH2O

【例题】 3、抢救休克使用血管扩张剂的前提是……（） A、血压不低于60mmHg B、心功能基本正常 C、血容量基本补足 D、先使用血管收缩剂 4、关于失血性休克的监测，正确的是…………( ) A、血压低于90/60mmHg B、脉压高于40mmHg C、CVP低于5cmH2O D、尿量低于20ml/h E、脉搏低于60次/分 5、休克微循环变化分为三期，即（）、（）、（）

第三章 外科休克病人的护理