Korszerű antibiotikum terápia

1. Korszerű antibiotikum terápia • óra: gyakori infekciók esetében • óra: veszélyes illetve súlyos infekciók eseteiben Farkas Anikó infektológus faaniko@freemail.hu XVI.Ady Akadémia, Debrecen

2. Bevezetés • Korszerű-e az infekciók kezelésére az antibiotikum? • Gyakori infekciók esetében • Veszélyes illetve súlyos infekciók kezelésében • Lehetőségek az ellátás megszervezésében: • Kompetenciák, időfaktor, együttműködés az ellátási szinteken és azok között (védőnő, háziorvos, OMSZ, sürgősségi, járóbeteg, kórház -JES, KES, HES, VES) és ellenőrzés (audit) • Regionalis adatbasis (rezisztenciatérkép) • Helyi protokoll (irányelv, módszertani levél alapján) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

3. Az ember is szimbionta: normál flórájával együtt életképes. Ennek zöme anaerob baktérium. • Ezek minden antibiotikum kúránál tizedelődnek, s lehetséges, hogy a korábbi arány vagy összetétel (biodiverzitás) soha nem áll vissza • A bőr ideálisan védett határterület. • A nyálkahártyafelszínek nemcsak barrierek, hanem a mindennapos booster színterei is (immunreaktivitás fenntartása) • A baktériumok egy része „telepes növény”. XVI.Ady Akadémia, Debrecen

4. Megelőzés Az egyén szintjén • primaer: oltások, izolálás, táplálás, (preop.fogyás) hygiénia, decubitus prevenció • secundaer: korai dg, th (antibiotikumok) • tertiaer: antibiotikum és supportiv kezelés Közösségi szinten • primaer: a fertőzött és kolonizált • felismerése • elkülönítése • infekciókontroll program • secundaer: izolálás • tertiaer: katasztrófa menedzselés (SARS) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

5. Infekciókontroll módszerek (kórház) • Izolálás • Sterilizálás, fertőtlenítés, egyszerhasználatos eszközök • rizikóterületek surveillance-a • Beavatkozó teamek és beavatkozást igénylő betegek (műtétes és intenzív osztályok, gondozott betegek) • Eszközös beavatkozások (dg és th) • Intenzív monitorozás és ápolás • Kanül • Katheter • Tubus • Sebek • Véráramfertőzés • Antibiotikum képzés és politika XVI.Ady Akadémia, Debrecen

6. Közösségbe átvitt infekciókontroll -MRSA • Intézményi izolálás kiváltható a beteg hazaengedésével • járóbeteg ellátás vagy házi betegellátás (sebkezelés) feltételeinek kialakítása • fekvőbeteg protokollok alkalmazása járóbetegekre • érkanülök • tracheakanül • húgyúti katéter • sebkezelés, kötözés, mintavételek • Antibiotikum protokollok összehangolása a kórház és az alapellátás között, programozott felülvizsgálat (audit) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

7. Kommunikáció az ellátási szintek között • Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika megismertetése • Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése (sebkezelés, rizikófelmérés, tájékoztatás, betegbeutalás és hazaengedés) • Rezisztenciaadatok • Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási módszertan) • Közös program a betegjogi szervezetekkel való kapcsolattartásra (személyiségi jogok és közösségi prevenció) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

8. A klinikai jelentőséggel bíró bakteriális betegségek nem mindegyikében szükséges antibiotikum adása megelőzés vagy kezelés céljából, és az antibiotikum nem is egyetlen therapiás fegyverünk • Az antibiotikum hatás alapja a szelektív toxicitás • Antibiotikumot szigorú indikációk alapján lehet és kell adni • Antibiotikumot szigorú indikációk alapján lehet és kell elhagyni (a betegség kórlefolyását is figyelembe véve) • A túlzott és helytelen antibiotikum használat nemcsak orvosszakmai hanem gazdasági és környezetvédelmi kérdés is XVI.Ady Akadémia, Debrecen

9. XVI.Ady Akadémia, Debrecen

10. Leggyakoribb infekciók: légúti vírusinfekciókgastroenteritispneumoniahúgyúti infekciók XVI.Ady Akadémia, Debrecen

11. Pneumonia Bronchitis Felső légúti infekciók Húgyúti infekciók Gastroenteritisek Sebfertőzések Terület-szoc.otthon-kórház Ac.- chr.-excerbatio-CF Tons.-sinus-fül Nő-ffi, kő, pyelonephr., prostatitis ac és chr Campylo,shigella,protozoon, Salm., vírus Posttr-postop-chr.ulcus-ggr XVI.Ady Akadémia, Debrecen

12. Pneumonia • A kórkép jelentősége: az összlakossági mortalitás jelentős tétele • A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben • Kórokozók és gyanújelek • A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai, PORT-score • Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

13. Diagnosztikai szempontok • Hospitalizáció szükségessége • Mellkas rtg (haemocultura, U latex) • Speciális formák anamnesise • Foglalkozás, hobbi: chlamydia psittacii, tularaemia • Légkondicionálás: legionella • influenza szövődmény: S.aureus XVI.Ady Akadémia, Debrecen

14. Kórokozók - pneumonia • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionella • Haemophilus influenzae • Staphylococcus aureus • E.coli, Klebsiella (Pseudomonas, anaerobok, tbc, vírusok) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

15. Pneumonia kórokozói (CAP) Atypusos C: chlamydia, M: mycoplasma, L: legionella XVI.Ady Akadémia, Debrecen

16. XVI.Ady Akadémia, Debrecen

17. Antibiotikumok - pneumonia • Amoxycillin/clavulansav • cefuroxim • Ceftriaxon • azithromycin • clarithromycin • doxycyclin • Moxifloxacin, levofloxacin XVI.Ady Akadémia, Debrecen

18. A PORT – scorePNEUMONIA PATIENT OUTCOME RESEARCH TEAM • 1990-1996-ig tartó 6 éves projekt eredménye, 50000 eset vizsgálatán alapul • Többszörösen validált • Anamnesis és fizikális vizsgálat alapján alkalmas kórházi beutalás ill. felvétel eldöntésére. • A felvételkor kötelezően elvégzett laborvizsgálat korán utal intenzív ellátás szükségességére • Távozás előtt megismételve, tudatállapot és táplálkozási képesség megítéléssel együtt szövődménymentes gyógyulás prognosztizálására alkalmas (az elbocsátás minőségi kritériumaként használható) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

19. PORT-score XVI.Ady Akadémia, Debrecen

20. 50 év alatti alapbetegségek tumor congestiv szívelégtelenség cerebrovascularis betegség chr. vesebetegség chr. májbetegség fizikális tünetek RR vérnyomás 90 P pulsus 125 T hőmérséklet 35/40 LF légzésszám 30 megváltozott tudatállapot PORT – score a háziorvosnál XVI.Ady Akadémia, Debrecen

21. PORT – score a sürgősségi o-n • életkor, ffi-nő (-10), szoc. otthonos (+10) • alapbetegségektumor: +30, congestiv szívelégt:+10, cerebrovasc.: +10, chr. vesebet.: +10, chr.májbetegség: +20 • fizikális tünetek: RR:+20, P: +10, T: +15, légzésszám:+20, tudatzavar: +20 • labor: pH <7,35: +30, paO2<60: +10, KN>10,7: +20, Na<130: +20, cukor>13,9: +10, htc<0,30 : +10 • rtg: pleuralis folyadék: +10 XVI.Ady Akadémia, Debrecen

22. Hajdú-Bihar megyei járóbeteg rezisztencia XVI.Ady Akadémia, Debrecen

23. Bronchitis • A kórkép jelentősége: jelentős morbiditás • A diagnosztika szempontjai: acut és chr. • Kórokozók • A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai • Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

24. Felső légúti infekciók • Jelentősége: lényeges morbiditás • A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben • Kórokozók és gyanújelek • A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai • Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

25. Húgyúti infekciók • jelentősége • Diagnosztikus és therapiás felosztás: nem komplikált és komplikált • Kórokozók • A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai • Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

26. Gastroenteritisek • Jelentősége: fiatal és idős korban életveszélyes • A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben • Kórokozók és gyanújelek • A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai • Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

27. Gastroenteritisek jelentősége, kórokozói • Vírusos (nosocomialis is) • Campylobacter • Salmonella • Shigella • Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus) • Clostridium difficile (nosocomialis) • Protozoon (amoeba, giardia) • Étel toxicoinfectio (Staph., B.cereus, Ps) XVI.Ady Akadémia, Debrecen

28. Gastroenteritisek adjuváns és antibiotikum kezelése • Oralis rehydrálás, infusio, K (-ACE gátlók!) • Campylobacter: makrolid, ciprofloxacin • (Salmonella: ritkán, ceftriaxon, ciprofloxacin) • Shigella: ciprofloxacin • Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus): ceftriaxon ill. doxycyclin • Clostridium difficile (nosocomialis), giardia, amoeba: metronidazol 3x0,5 g XVI.Ady Akadémia, Debrecen

29. Sebfertőzések • A kórkép jelentősége • A diagnosztika szempontjai elsődleges és másodlagos betegség eseteiben • Kórokozók és gyanújelek • A kezelés megválasztásának egyéb szempontjai • Ellenőrzés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

30. Súlyos invazív bőrfertőzések • Erysipelas, TSS, „húsevő” • Gázgangraena • Fourier gangraena XVI.Ady Akadémia, Debrecen

31. Sebfertőzések jelentősége, kórokozói • Trauma: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium spp., bélflóra, szájflóra, állati kórokozók • Műtét: Staphylococcus spp. (rezisztens), post partum: Streptococcus pyogenes • Mikrotrauma: erysipelas • Keringési zavar: kevert (Gram-neg. és anaerob dominancia) • Trophicus fekély (diabeteses láb): kevert • Decubitus: kevert XVI.Ady Akadémia, Debrecen

32. Sebfertőzések kezelése • Alapvetően localis, sebészi • Postoperatív és más nosocomialis esetekben mintavétel javasolt • Minden esetben kötelező számításba venni: Str.pyog.+ S.aureus (+ traumánál Clostridium) = amoxyclav. (állatharapásnál is ajánlott) alternatíva= clindamycin, cefuroxim, metronidazol • Ha Gram-negatív kórokozó is várható: +ciprofloxacin • Postexpozíciós prophylaxis: Tetanusz, Lyssa XVI.Ady Akadémia, Debrecen

33. Intézeti ellátás javallatai sebfertőzésnél • Trauma: roncsolt, szúrt, harapásos, szerves anyaggal szennyezett, debridmenthez anaesthesiát igénylő, necroticus, lázzal járó • Műtét: láz, dehiscencia, nagyműtétek, protesis minden esetében • Erysipelas: immunsupprimált, bullosus, necroticus, rossz szociális hátterű • Gangraena, diabeteses láb: első alkalommal érsebészet, később láznál, ill. ha műtétet vállal • Decubitus: szakápoló javasolta necrectomiánál XVI.Ady Akadémia, Debrecen

34. Anamnesis • A 69 é nő nemrégiben meg volt hűlve • Hirtelen belázasodott, legyengült, légzéssel összefüggő mellkasi fájdalma lépett fel és köhögni kezdett • Mérsékelten zavartnak tűnik • Köpete kevés, de véresen tingált XVI.Ady Akadémia, Debrecen

35. Anamnesis (régebbi betegségek) • Nem dohányzik • Gyógyszerei: aspirin, atenolol (hypertoniájára), sublingualis glyceryl trinitrate spray angina esetén • Megfázására antibiotikumot nem kapott XVI.Ady Akadémia, Debrecen

36. Fizikális vizsgálat • T: 38.4°C; P: 105/min; RR: 145/80 Hgmm • RR: 32 /min • Arca kipirult, autopsychésen tájékozott, de térben és időben nem • J.o-n basalisan gyengült légzés és kopogtatható tompulat valamint pleuralis dörzsölés XVI.Ady Akadémia, Debrecen

37. Mellkas rtg XVI.Ady Akadémia, Debrecen

38. Laborleletek • vérkép • haemoglobin 12.0 g/dL • fvs 13.8 x 109/L • Urea, electrolytok és májfunctio • KN emelkedett 7.8 mmol/L (46.8 mg/dL) • Creatinin: 158 µmol/L (1.8 mg/dL) • CRP • 175 mg/L (normalis <0.8 mg/L) • vérgáz • PaO2 57 Hgmm • PaCO2 48.8 Hgmm XVI.Ady Akadémia, Debrecen

39. Elindítanád-e az empirikus kezelést (a vizsgálatok még folyamatban vannak), és ha igen, akkor melyiket választanád elsőként? • Nem, még nem indítanék antibiotikumot • -lactam plus macrolid • Macrolid monotherapia • 2.-gen cephalosporin monotherapia • 3.-gencephalosporin monotherapia • Tetracyclin • Fluoroquinolon • Glycopeptid vagy linezolid • egyéb XVI.Ady Akadémia, Debrecen

40. Miért különösen fontos ennél a betegnél a megfelelő antibiotikum kezelés azonnali elindítása? • Mert 65 év feletti (ez rizikófaktor) • A klinikum alapján: zavart és tachypnoés (ezek súlyos infekcióra utalnak) • Alapbetegségei miatt (angina, hypertonia) • Mert vírusinfekciója volt nemrég • a, b, c miatt • a, b, c, d miatt XVI.Ady Akadémia, Debrecen

41. Melyik kórokozót tartod a legvalószínűbbnek? • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Legionella spp. • Mycoplasma/Chlamydia spp. • Staphylococcus aureus • virus • Mycobacterium tuberculosis • Gram-negativ bacillus • egyéb XVI.Ady Akadémia, Debrecen

42. Kezelés • A beteget sürgősségi osztályra veszik fel • Szorosan observálják • Oxygent kap • Antibiotikumot indítanak • amoxicillin 3x1 g IV • erythromycin 4x1 g IV • Később osztályra szállítják XVI.Ady Akadémia, Debrecen

43. Laborleletek • serologia • Atypusos kórokozókra és vírusokra (több nap múlva lesz eredmény) • Antigen kimutatás (néhány órán belül megkapják a leletet) • Pneumococcus: negativ • Legionella spp. : negativ • Microbiologiai tenyésztések • Haemocultura elindul • A purulens köpetben kevert flóra látható: • Gram-pozitív coccusok fürtökben • Gram-pozitív coccusok láncokban • Gram-pozitív coccusok párokban • Gram-negativ baktériumok XVI.Ady Akadémia, Debrecen

44. A köpetből készült Gram-festéses kenet XVI.Ady Akadémia, Debrecen

45. Most melyiket gondolod a legvalószínűbb kórokozónak? • S. pneumoniae • H. influenzae • Legionella spp. • Mycoplasma/Chlamydia spp. • S. aureus • virus • M. tuberculosis • egyéb XVI.Ady Akadémia, Debrecen

46. Kell-e szerinted szakorvosi konzíliumot tartani a betegnél? • igen (a diagnosis bizonytalansága miatt) • igen (nem egyértelmű, hogy mi a legjobb ellátás) • igen (mert a beteget intenzív osztályra kellene áthelyezni) • igen ( b és c miatt) • igen ( a, b és c miatt) • nem XVI.Ady Akadémia, Debrecen

47. 2. nap a kórházban • A beteget belgyógyászaton kezelik • Microbiologia • Gram-pozitiv coccusok nőnek a haemoculturában • S. aureusnő a köpetből • A beteg továbbra is lázas és zavart • A vérnyomás esik • A vérgázértékek továbbra is rosszak XVI.Ady Akadémia, Debrecen

48. Most milyen antibiotikumot adnál? • -lactam + macrolid • Macrolid monotherapia • 2.-gen cephalosporin monotherapia • 3. gen cephalosporin monotherapia • Tetracyclin • Fluroquinolon • Antistaphylococcus -lactam kiegészítés • Glycopeptid hozzáadás • Linezolid hozzáadás XVI.Ady Akadémia, Debrecen

49. kezelés • Ciprofloxacin 2x400 mg IV az eddigi kiegészítéseként XVI.Ady Akadémia, Debrecen

50. 3. nap a kórházban • Microbiologia: • MRSA a köpetben és a haemoculturában is • A beteg meghal XVI.Ady Akadémia, Debrecen