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全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用

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全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用 - PowerPoint PPT Presentation


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全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用. 腹腔感染抗菌药物应用指南. 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗. 腹腔感染 腹膜炎. 腹膜炎. 腹腔感染. 急性化脓性腹膜炎(腹腔感染). 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿. 细菌性腹膜炎分类. 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎. 腹腔感染 (IAI) 中的新概念. 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染. 第三型腹膜炎.

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Presentation Transcript
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腹腔感染抗菌药物应用指南
  • 腹腔感染的分类
  • 腹腔感染的治疗原则
  • 腹腔感染抗菌药物的应用
  • 营养与免疫调控等支持治疗
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腹腔感染腹膜炎

腹膜炎

腹腔感染

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急性化脓性腹膜炎(腹腔感染)
  • 急性弥漫性腹膜炎
  • 腹腔脓肿
    • 膈下脓肿
    • 盆腔脓肿
    • 肠袢间脓肿
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细菌性腹膜炎分类
  • 原发性腹膜炎
  • 继发性腹膜炎
  • 第三型腹膜炎
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腹腔感染(IAI)中的新概念
  • 第三型腹膜炎
  • 复杂腹腔感染
  • 严重腹腔感染
  • 以感染获得地点划分
    • 社区获得性腹腔感染
    • 医院获得性腹腔感染
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第三型腹膜炎
  • 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复苏
  • 特点:
    • 医院获得性感染
    • 多为耐药菌
    • 可能为肠道菌群易位
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复杂腹腔感染(cIAI)
  • 单纯腹腔感染:病灶可完全切除,仅需预防性使用抗菌药物
  • 复杂腹腔感染:感染源经外科处理后,仍残留细菌,需使用抗感染药物
  • 大量复杂腹腔感染,仍不能区分腹腔感染的严重度
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严重腹腔感染
  • 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染
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全身感染的分级
  • 全身炎症反应(SIRS)
  • 脓毒症(sepsis)
  • 重症脓毒症(Severe sepsis)
  • 脓毒性(症)休克(Septic shock)
  • 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
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感染分级的意义
  • 用于临床实验和流行病学调查
  • 评估预后
    • 脓毒症:20%
    • 重症脓毒症:40%
    • 脓毒症休克:60%
  • 250-300/100,000USA,其中重症脓毒症占20-30%
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社区获得性腹腔感染
  • 感染发生于社区,如化脓性阑尾炎,结肠憩室穿孔
  • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌,较少耐药
  • 多为轻中度腹腔感染
  • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
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医院获得性腹腔感染
  • 多为术后感染,如肠吻合口瘘并腹腔感染
  • 可合并休克、脏器功能损害,多为重度腹腔感染
  • 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌,多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌,阴沟肠杆菌,铜绿假单胞菌
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腹腔感染抗菌药物应用指南
  • 腹腔感染的分类
  • 腹腔感染的治疗原则
  • 腹腔感染抗菌药物的应用
  • 营养与免疫调控等支持治疗
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抗菌药物不能代替引流
  • 脓肿要引流
  • 胃肠道穿孔要修补或切除
  • 腔静脉导管要拔除
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腹腔感染的治疗原则
  • 复苏
  • 处理感染源
    • 清除感染源
    • 清创坏死组织
    • 引流
  • 应用抗菌药物
  • 营养与免疫调控
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腹腔感染的外科处理
  • 切除或转流感染源
  • 适当消除坏死组织
  • 腹腔冲洗
  • 腹腔双套管冲洗引流
  • CT或B超导引的脓肿穿刺引流
  • 腹腔开放疗法
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腹腔感染抗菌药物应用指南
  • 腹腔感染的分类
  • 腹腔感染的治疗原则
  • 腹腔感染抗菌药物的应用
  • 营养与免疫调控等支持治疗
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腹腔感染应用抗菌药物的目的
  • 清除感染灶内细菌
  • 减少复发的可能
  • 尽快促进感染症状的消退
  • 避免SSI
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时机
  • 临床怀疑腹腔感染
    • 在明确感染发现前
    • 在获得细菌学资料前
  • 明确的腹腔感染
    • B超或CT
    • 腹腔穿刺
    • 手术
    • 明确有全身或局部感染症状
  • 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素
  • 在腹腔感染手术操作前
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腹腔感染常见致病菌
  • 胃、十二指肠、近端小肠与胆道:革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌
  • 远端小肠:不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌
  • 结肠:兼性需氧(大肠杆菌)或纯厌氧菌,链球菌、肠球菌亦常见
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社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
  • 轻、中度腹腔感染
    • 单一用药:
      • 氨基糖苷类:丁胺卡那霉素
      • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,如氨比西林/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦
      • 碳青霉烯类:厄它培南
    • 联合用药:
      • 头孢菌素类:头孢唑啉或头孢噻肟+甲哨唑
      • 喹诺酮药物:环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星+甲硝唑
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社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
  • 重度腹腔感染
    • 单一用药:
      • 氨基糖苷类:丁胺卡那霉素
      • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂:头孢哌酮/舒巴坦
      • 碳青霉烯类:伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南
    • 联合用药:
      • 头孢菌素类:第三代或第四代头孢菌素,如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟+甲哨唑
      • 喹诺酮药物:莫西沙星+甲硝唑
      • 单环类:氨曲南+甲硝唑
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高危病人抗菌药物的选择
  • 高危病人的识别
    • APACHEII
    • 营养不良
    • 心肺功能障碍
    • 急慢性脏器功能障碍
    • 免疫抑制(脏器移植、癌症、炎性肠病)
  • 需要使用超广谱的抗菌药物
    • 第三代头孢菌素/内酰胺酶抑制剂+甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑
    • 碳青霉烯类
    • 第四代喹若酮类抗感染药物
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疗程
  • 腹腔感染症状完全消除
    • 体温正常
    • WBC正常
    • 胃肠道功能恢复
  • 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在或复发,应进一步调查,以调整抗菌药物
    • CT或B超寻找残余或第二感染灶
    • 了解体液细菌培养与药敏结果
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社区感染治疗失败的病人
  • 抗菌药物失败或反复发作感染
    • 住院时间较长或反复住院
    • 术前长时间使用抗菌药物
    • 出现耐药菌
  • 可使用超广谱抗菌药物,如同医院区得性感染
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注意!
  • 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效,但并无特别的优势
  • 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物
  • 可能会诱导耐药
  • 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全
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纽约M.C.Queens医院:1995-96

1995 1996 %的变化

所有的头孢菌素 5558 1106 -80

亚胺培南 197 474 140

院内感染 150 84 -44

耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌

每100 p.d. 0.75 0.48 -36

耐亚胺培南的

绿脓杆菌 67 113 68.7

耐亚胺培南的

肺炎克雷伯菌 0 8 100

Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37

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机理

铜绿假单孢菌

外层细胞壁通透性降低

流出泵

碳青霉烯酶

例子

通道蛋白OprD丧失

MexA-MexB-OprM系统

金属-内酰胺酶

铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理
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机理

鲍曼不动杆菌

外层细胞壁通透性降低

碳青霉烯酶

例子

33-36kDa蛋白质丧失

金属-内酰胺酶

OXA型-内酰胺酶

鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理
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注意!
  • 氨基糖甙类药物
    • 药敏效果好
    • 但有听毒与肾毒
    • 最好能监测血药浓度
    • 避免血动力学不稳定的病人
    • 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人,与喹诺酮类比较后作用
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医院获得性腹腔感染
  • 程度多属中重度
  • 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌
  • 肠球菌可能参与感染
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经验性用药与目标性治疗
  • 在经验性用药前,取得细菌学资料,如腹腔脓液培养,血培养
  • 取得细菌培养与药敏结果后,根据治疗反应调整抗菌药物
    • 反应良好,不予更换
    • 无法控制感染时,更换用药除体外培养结果,还要结合病人特点
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目标性治疗
  • 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药,可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢,可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂
  • 阴沟肠杆菌,枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产AmpC酶,可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素
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腹腔感染抗菌药物应用指南
  • 腹腔感染的分类
  • 腹腔感染的治疗原则
  • 腹腔感染抗菌药物的应用
  • 营养与免疫调控等支持治疗
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防止反复打击: 伴发感染
  • 肺炎
    • CAP
    • HRP
    • HAP
    • VAP
  • 血流感染(BSIs)
    • 原发性BSI
      • 无明确的感染灶
      • 导管相关BSI
    • 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶
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尿路感染(Urosepsis)
    • 导管相关的尿道感染(CAUTI)
  • 皮肤软组织感染
    • 手术部位感染(SSI)
    • 非手术部位感染
      • 蜂窝织炎
      • 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎
  • 肠源性感染(肠道菌群异位)?
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Marshall JC, Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993
  • 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔,是导致多脏器功能衰竭的主要原因。