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L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers

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L’ostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers. L’histoire naturelle de l’ostéoporose. Facteurs génétiques Défavorables. Ration calcique faible Anorexie Tabagisme Sédentarité. 70%. 30%. Capital osseux faible/moyen vers 25 ans.

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Presentation Transcript
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L’ostéoporose

Pr Erick Legrand

Service de rhumatologie, Inserm U922

CHU Angers

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L’histoire naturelle

de l’ostéoporose

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Facteurs génétiques

Défavorables

Ration calcique faible

Anorexie

Tabagisme

Sédentarité

70%

30%

Capital osseux faible/moyen

vers 25 ans

Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

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Capital osseux faible vers 25 ans

Perte osseuse

Pas de

perte osseuse

Fractures

ostéoporotiques

Pas de fractures

Sauf âge > 80 ans

Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, 14-027-G-10, 1999.

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Les causes de la Perte Osseuse sont multiples, souvent intriquées

Ménopause

non traitée

Précoce

Chirurgicale

Tabac ou

alcoolisme

Dénutrition, carence calcique, vitaminique D

Immobilisation prolongée

Chez le sujet âgé ou malade

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Les causes de la Perte Osseuse

sont multiples et intriquées

  • Endocrinopathies
  • Maladies inflammatoires
  • Entérocolopathies
  • Hépatopathies
  • Cancers
  • Corticothérapie prolongée
  • Chimiothérapie
  • Hormonothérapie

Le dépistage de l’ostéoporose doit concerner en priorité

les hommes et les femmes âgés et malades

i les fractures ost oporotiques sont tr s fr quentes
I- Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes

Sites de fracture Femmes % Hommes %

Fémur proximal 10 5

Vertèbre (clinique) 16 5

Avant bras, partie distale 16 2

Tous sites confondus 39 13

Melton et coll, J. Bone Miner Res 7:1005-1010, 1992

ii les fractures sont surtout fr quentes apr s 65 ans
II- Les fractures sont surtout fréquentes après 65 ans

Wasnich RD, 1999

40

30

20

10

Incidence

annuellepour

1000

femmes

Vertèbre

Fémur

Poignet

50 60 70 80 ans

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III- Le pronostic des fractures ostéoporotiques est mauvais

Après une fracture de l‘ESF

20% des patients décèdent dans l'année

(contre 7% des témoins même âge)

50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur autonomie

Dargent-Molina P. Rev Med Interne. 2004

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IV-Le taux de récidive est très élevé

A partir de 75 ans, le taux de récidive, après une première fracture ostéoporotique est, dans un délai de 5 ans, de

36.4 % chez les hommes

92.4% chez les femmes

Une récidive sur 5 survient

dans l’année qui suit la première fracture

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VI- Les traitements sont nombreux, variés et très efficaces

  • Etudes randomisées/calcium + vit D
  • Etudes internationales
  • Grands effectifs
  • Critère : survenue des fractures
  • Réduction de 40 à 65 % du risque
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Quand rechercher

une ostéoporose?

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Dès lors que votre attention est attirée par l’existence

d’une fracture non traumatique +++++

(Fracture spontanée ou après une chute de sa hauteur)

Priorité : Ne jamais ignorer une Ostéoporose devant une fracture de l’ESF+++

ou fracture vertébrale+++

Sauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiens

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Dès lors que l’attention du médecin est attirée par l’existence de facteurs de risque.

  • Trois exemples cliniques :
  • Femme, 30 ans, RCH, prednisone 20 mg/j depuis 1 an
  • Femme, 62 ans, ATCD maternel de Fracture de l’ESF
  • Femme, 51 ans ménopausée, sans THS, depuis l’âge de 37 ans
slide18

L’examen utile pour le dépistage, en l’absence de fracture, est la densitométrie

  • Examen indolore, non invasif, durée 15 mn
  • Pris en charge par l’Assurance Maladie
  • C’est le T-score qui est utile pour prendre des décisions thérapeutiques
slide19

Le T-score mesure l’écart (exprimé en déviation standard ou écart type ) entre :

  • - la valeur obtenue chez la patiente
  • et la valeur moyenne obtenue dans une population de femmes jeunes (20-25 ans) en bonne santé
  • - Un écart type = une DS = environ 12%
  • Un T-score = -2 signifie une densité osseuse plus basse de environ 25% par rapport à une femme jeune
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La décision est prise en tenant compte

  • du contexte clinique
  • des éventuelles fractures
  • et du résultat densitométrique

Dans tous les cas, la patiente doit donner son accord pour le bilan paraclinique et un traitement de fond prolongé

slide22

Situation Recommandation Remboursement

Clinique pour traiter du traitement

Fracture vertébrale T-score < -1 Oui

Fracture ESF T-score < -1 Oui

Fracture périphérique T-score < -2 Oui

Absence de fracture T-score < -2.5 Oui

avec facteur de risque

Absence de fracture T-score < -3 Oui

sans facteur de risque AFSSAPS  janvier 2006

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Quand rechercher

une étiologie?

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Toujours !

  • Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’une ostéoporose!
      • Myélome?
      • Ostéomalacie?
  • L’étiologie peut être curable
  • Hyperthyroïdie
  • Corticothérapie injustifiée
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Comment rechercher

une cause secondaire

d’ostéoporose?

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Une enquête clinique méthodique

  • Les ATCD pathologiques
  • Allergie, asthme… corticothérapie
  • L’état général : évolution du poids ++
  • La consommation d’alcool et de tabac
  • Les médicaments +++
  • Les signes digestifs, génito-urinaires, cutanés…
  • L’examen clinique complet
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Une enquête biologique systématique

Au minimum…

  • Calcémie et Phosphorémie
  • Phosphatases Alcalines
  • Créatininémie
  • Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRP
  • Testostérone chez l’homme
  • 25 OH Vitamine D

Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml)

Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose

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Les signes d’alertes

  • Femme non ménopausée
  • Homme < 70 ans
  • Amaigrissement, fièvre, signes viscéraux
  • Cancer récent
  • Signes neurologiques
  • CRP élevée, augmentation des a2 globulines
  • Pic monoclonal ou Hypogammaglobul < 6 gr/l
  • Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 mmoles/l
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Il est utile de demander un avis spécialisé

devant une « ostéoporose » bizarre

Femme non ménopausée

Homme < 70 ans

Anomalies biologiques

Fractures en cascade sur quelques mois

Fractures multiples mais Densité normale

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Comment évaluer

la gravité de l’ostéoporose?

slide31

La gravité de l’ostéoporose, qui va conditionner les choix thérapeutiques, dépend :

1- Du nombre et de l’intrication des facteurs de risque

Ex : ménopause + maigreur + prednisone + tabagisme

2- De l’importance de la diminution de la densité osseuse

T-score = -3, le risque fracturaire est multiplié par 8

T-score = -4, le risque fracturaire est multiplié par 16

MarshallD et al. BMJ 1996

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3- De la présence et du nombre des fractures

vertébrales lors de l’évaluation initiale

  • La présence d’une fracture asymptomatique multiplie par
  • 2.2 le risque de fracture
  • 1.7 le risque de fracture de l’ESF
  • 7.4 le risque de fracture vertébrale
  • 2.7 le risque de décès

(Pongchaiyakul C, JBMR 2005)

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Il est donc utile de réaliser des radiographies

1- Devant toute douleur rachidienne après 55 ans

2- Devant une réduction de taille > 3 cm

(par rapport à la taille à 20 ans)

3- Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux consultations (à 1 an d’intervalle)

- Risque de fracture multiplié par 13

- Sensibilité : 35.5%

- Spécificité : 93.6%(Siminoski, Osteoporosis Int 2005)

slide34

Après une première fracture vertébrale,

20% des femmes vont présenter

une nouvelle fracture dans un délai d’un an

Baseline

7 ans

slide35

Ostéoporose

Avant de choisir le traitement…

slide36

I- Ne pas se précipiter!

La décision thérapeutique est prise, dans le calme, après 2 consultations, devant un bilan biologique normal, en tenant compte de 3 paramètres…

Des facteurs de risque clinique

Du résultat densitométrique

Des fractures +++++++

slide37

Si la densitométrie est difficile à obtenir

(sujets âgés, non mobiles, peu coopérants)

Il faut traiter les patient(e)s avec une fracture de l’ESF +++

Il faut traiter les patient(e)s qui ont une

fracture vertébrale indiscutable sur les radiographies, non traumatique

slide38

II- Bien identifier les patientes prioritaires

  • Après une fracture de l’ESF (enjeu : mortalité)
  • Après une fracture vertébrale (enjeu : handicap)
  • Après une fracture périphérique (enjeu : récidive)
  • Devant une densité basse avec facteurs de risque (en jeu : prévenir la première fracture)

Si vous êtes convaincu, la patiente le sera

et prendra son traitement!

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III- Améliorer les connaissances

de la patiente

1- Expliquer la maladie avec des mots simples

Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la taille sont plus simples à comprendre que ostéoporose, densité minérale osseuse, capital osseux…

2- Donner le résultat de la densitométrieà la patiente avec un compte rendu lisible pour le profane; s’assurer qu’elle a compris le résultat.

slide40

4- Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5 ans, améliore la solidité osseuse et réduit le risque de fracture

5- Informer les patientes dès la première prescription sur

    • Les modalités de prise
    • Les objectifs thérapeutiques : réduire le risque de nouvelle fracture
    • Les effets indésirables attendus… mais bénins
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IV- Corriger les carences

en calcium et vitamine D

1- 3 produits laitiers par jour sont suffisants

2- Ne prescrire du calcium que si la patiente refuse les produits laitiers

3- Doser la 25 hydroxy vitamine D

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nmol/l 25 75

ng/l 10 30

Carence Insuffisance Normal

Si la carence s’accompagne d’une hypocalcémie et d’une élévation de la PTH, elle est sévère

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Ostéoporose

Avantages et inconvénients comparés des traitements disponibles

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Le THS Avantages

  • Réduit les symptômes climatériques +++
  • Réduit le risque de fracture vertébrale
  • (-50%) et périphérique (-30%)
  • Réduit le risque de cancer du colon (-15%)
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Le THS Inconvénients

  • variables selon les études
  • variables selon les modalités thérapeutiques : dose, durée, voie d’administration,
  • choix du progestatif
  • Augmente le risque
  • de phlébite et embolie pulmonaire (RR X 2)
  • de cancer du sein (RR X 1.2)
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La population cible du THS

  • Femme entre 40 et 60 ans
  • En particulier si ménopause précoce
  • Avec des symptômes de ménopause
  • Capable d’assumer un « sur risque » de cancer

Penser à Suspendre le traitement si alitement (phlébite)

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Le Raloxifène

  • Avantages
  • Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%)
  • Réduit le risque de cancer du sein (-60% à 8 ans)
  • Inconvénients
  • Augmente le risque de phlébite (RR X 2)
  • Efficacité antifracturaire non démontrée sur l’ESF
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La population cible du raloxifène

  • Femme entre 50 et 70 ans (pas au-delà)
  • Sans ATCD de fracture de l’ESF
  • Sans symptômes de ménopause
  • Trois précautions :
  • Ne pas le prescrire si ATCD de phlébite
  • Ne pas le prescrire si bouffées de chaleur
  • Suspendre le traitement si alitement
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Les bisphosphonates

  • Avantages
  • Réduit le risque de fracture vertébrale (-50 à 70%)
  • le risque de fracture de l’ESF (-30 à 40%)
  • Formes galéniques multiples : comprimé quotidien, hebdomadaire, mensuel, IV trimestriel, IV annuel
  • Inconvénients
  • Risque (?) d’ostéonécrose de la mâchoire (1/100.000)
  • Prise à jeun indispensable
  • Syndrome pseudogrippal pour les formes IV
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La population cible des bisphosphonates

  • Femme entre 65 et 90 ans
  • Capable de respecter les conditions de prise
  • ou donnant son accord pour un Traitement IV
  • Trois précautions :
  • Ne pas prescrire l’alendronate si oesophagite récente
  • Pour la voie IV : prévenir du risque de fièvre, myalgies et prescrire du paracétamol 4gr/j pendant 48H
  • Examiner la bouche et si mauvais état dentaire, différer le traitement, le temps des soins dentaires
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Le Ranélate de Strontium

  • Avantages
  • Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%)
  • Réduit le risque de fracture périphérique (-15%)
  • Efficacité démontrée après 80 ans
  • Inconvénients
  • Excès de phlébites (RR 1.4)
  • Dress syndrome
  • Uniquement en prise quotidienne

Population cible : Femme > 65 ans,

Echec ou refus des BP oraux ou IV

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Le Tériparatide

  • Avantages
  • Réduit le risque de fracture vertébrale (-65%)
  • Réduit le risque de fracture périphérique (-50%)
  • Amélioration franche de la qualité osseuse
  • Stimulation de la formation osseuse

Inconvénients : Voie SC quotidienne, Coût X 10

Population cible

Ostéoporose sévère : deux fractures vertébrales, Echec des BP

Association OP Cortisonique/OP post ménopausique.

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En conclusion : Les Traitements ne sont pas concurrents mais complémentaires au fil du temps

Ménopause précoce------Cancer du sein---Fractures multiples

40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 90 ans

THS----------------

Raloxifène----------------

Bisphosphonates-----------------

Ranelate ---------

--------Tériparatide------------

Prévention de la chute +++

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Quelles sont les conditions

du remboursement

de la densitométrie?

HAS juillet 2006

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Dans les deux sexes

  • Fracture vertébrale ou périphérique non traumatique
  • spontanée ou chute de sa hauteur
  • en excluant doigts,orteils, crâne, rachis cervical
  • Corticothérapie en cours (> 3 mois, > 7.5 mg/j)
  • Pathologie ou thérapeutique inductrice d’ostéoporose
  • antiaromatase, anti androgènes, Cushing, hyperthyroidie évolutive
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De plus, chez la femme ménopausée

  • Maigreur : IMC < 19 kg/m2
  • ATCD familial de fracture de l’ESF
  • ATCD de corticothérapie (> 3 mois)
  • Ménopause précoce avant 40 ans