1 / 31

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση. Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή : Αιμοκάθαρση. JCI 1953, 32: 729-735.

virgil
Download Presentation

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Οξεοβασικές Διαταραχές στον ΝεφροπαθήΑιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009

  2. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση JCI 1953, 32: 729-735

  3. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση • Γενικά • Οι ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης έχουν συνήθως pH <7,4 • Η αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός) δεν αποκαθιστά πλήρως την οξεοβασική ισορροπία • Αντικείμενο συζήτησης αν και κατά πόσο η αιμοκάθαρση καλύπτει τις ανάγκες σε διττανθρακικά ανιόντα με στόχο την αποφυγή των επιπλοκών της μεταβολικής οξέωσης (π.χ. οστά, πρωτεΐνες)

  4. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση • … η γνώση • η ενδογενής παραγωγή οξέων (H+G24h) σε ουραιμικούς ασθενείς κυμαίνεται από: 0,7–1,2 mmol/Kg/24h(1,0 mmol/Kg/24h) • εξαρτάται από : 1) δίαιτα • 2) μεταβολισμό • σε υγιή άτομα η σχέση του ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού (PCR) και η παραγωγή οξέων είναι *: • H+G24h = PCR x 0,77 *Gotch FA et al, Artif Organs 1983, 6: 388-395

  5. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση • η ποσότητα των οξέων που αθροίζονται στον οργανισμό στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση είναι : • H+Gx = PCR x 0.77x N (ημέρες) • ωστόσο, κατά την αιμοκάθαρση παρατηρείται και απώλεια βάσεων με αποτέλεσμα παραμονή στον οργανισμό ελεύθερων οξέων (H+Gd)* *Assomull VM et al, Proc Clin Dial Transplant 1978, 8: 137-141

  6. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση • έτσι, η εβδομαδιαία παραγωγή οξέων (H+Gw) καθορίζεται από την εξίσωση : • H+Gw = [PCR x 0,77x 7] + [H+Gd x n] • η αιμοκάθαρση δεν απομακρύνει μεγάλες ποσότητες H+(χαμηλή συγκέντρωση στο αίμα). Απομακρύνονται περίπου σε ίση ποσότητα με τις βάσεις (διττανθρακικά) που εισέρχονται στον ασθενή από το διάλυμα της αιμοκάθαρσης

  7. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα • Α • Οξικό οξύ διττανθρακικά (1) • 20% [HCO3-]αναπλήρωση • 80% [HCO3-]απομάκρυνση (5) • παραγόμενο CO2απομακρύνεται • μέσω διττανθρακικών (6) • μέσω της μεμβράνης του φίλτρου (2) • μέσω των πνευμόνων krebs

  8. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα • Α • διαλυτότητα CO2 στο πλάσμα είναι περίπου 1 mmol/L • απομακρύνεται μέσω της μεμβράνηςτουφίλτρου (διάχυση) μικρή [0.2-0.3mmol/L] • η αντίδραση 6 έχει σαν αποτέλεσμα τηνπροσθήκη H+ στον οργανισμό (παράλληληαπομάκρυνση [HCO3]-) Feriani M et al, 1996 [Replacement]*

  9. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα • Α • η ολική ποσότητα CO2πουαπομακρύνεται από τον οργανισμό είναι περίπου 3mmol/L •  απομακρύνεται σαν ουδέτερο αέριο • 2% •  μέσω των [HCO3]- • 24% Feriani et al, 1996 [Replacement]

  10. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα • Α • η ολική ποσότητα CO2που απομακρύνεται στο διάλυμα > από την ποσότητα που απομακρύνεται από το πλάσμα* • [πιθανά προέρχεται από το παραγόμενο σταερυθροκύτταρα κατά την δίοδο του αίματοςαπό το φίλτρο της αιμοκάθαρσης] Bosch et al, ΚΙ 1984; 25: 830-837

  11. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα • B • απώλεια μέσω της μεμβράνης ανιόντων (οργανικά ανιόντα) π.χ. γαλακτικό, υδρόξυ-βουτυρικό κ.λ.π. • φυσιολογικά: • οξείδωση CO2 + H2O • απομάκρυνση: • παραγόμενων H+ (4α) Christensen, Am J Surg 1962; 103: 286-288

  12. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα • Γ • διάλυμα αιμοκάθαρσης χωρίς γλυκόζη •  • απώλεια γλυκόζης •  • sGlu ινσουλίνης •  • μεταβολισμός οξικώνμέσω • εναλλακτικής οδού •  • Κετόνες κ.λ.π. Wathen et al, 1983 [Massry text]

  13. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα

  14. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα • μετακίνηση [HCO3]-προς τον ασθενή(1) • εξαρτάται από την: • 1) διαφορά συγκέντρωσης • 2) κάθαρση (Dialysance) του ανιόντος • Dialysance [HCO3]- • - συντελεστή διαβατότητας • - επιφάνεια της μεμβράνης

  15. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα • σταθερή συγκέντρωση [HCO3]-d • >> επιφάνεια μεμβράνης • >> παροχή αίματος/διαλύματος • η μάζα (ποσότητα) [HCO3-]που θα προστεθούν στον ασθενή εξαρτάται κυρίως από την s[HCO3-] πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης

  16. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Η s[HCO3-]εξαρτάται άμεσα από τα H+G24h

  17. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Όμως η s[HCO3-]εξαρτάται άμεσα και από το προστιθέμενο βάρος (H2O) μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (αραίωση)

  18. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα • Ωστόσο, η ποσότητα των προστιθέμενων [HCO3-]δεν εξαρτάται μόνο από τους προαναφερθέντες παράγοντες, αλλά και από τον ρυθμό μεταβολής της κλίσης συγκέντρωσης των διττανθρακικών (διαλύματος/πλάσματος) • (Time Dependent Gradient) • εξαρτάται από τον ρυθμό κατανάλωσης (μέσω των H+) των νέο-εισερχομένων διττανθρακικών

  19. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Τα παραγόμενα H+ κατά την διάρκεια μιας 4h συνεδρίας αιμοκάθαρσης υπολογίζονται περίπου σε 30-50 mEq/L Ward et al, KI 1987; 32: 129-135

  20. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση ΔιάχυσηΔιήθηση • 1. Η κλίση συγκέντρωσης • 2. Η θερμοκρασία του εξ. κυκλώματος • 3. Ο συντελεστής διάχυσης • υλικό της μεμβράνης • αρχιτεκτονική δομή του φίλτρου • ηλεκτρικό δυναμικό • 4. Η επιφάνεια του φίλτρου • 5. Η παροχή αίματος/διαλύματος • 6. Η διάρκεια της αιμοκάθαρσης • 7. Η pK των [HCO3-] 1. Η συγκέντρωση των πρωτεϊνών [δυνάμεις Gibbs-Donnan εκατέρωθεν της μεμβράνης] 2. Η συγκέντρωση [HCO3-] στο διάλυμα 3. Η θερμοκρασία του εξ. Κυκλώματος 4. Το είδος του υλικού της μεμβράνης back filtration zeta potential

  21. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Διάχυση Ο ρυθμός μεταφοράς μάζας (MTR) είτε οξικών (Ac), είτε διττανθρακικών(Bic), σε σταθεροποιημένους ασθενείς, εξαρτάται από την Dialysance (D) των ιοντικών ενώσεων: D = Ac-MTR/(Cdi-Cpi) Bic-MTR/(Cdi-Cpi)

  22. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση Διάχυση Έτσι η ισορροπία μεταξύ: παραγόμενων οξέων και προστιθέμενων βάσεων (NBG) καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας: H+Gw -NBG = 0 όπου H+Gw= Ac or Bic-MTR/(Cdi-Cpi) x n x dt Ρυθμός μετατροπής Ac σε Bic είναι περίπου 3mmol/min

  23. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

  24. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοκάθαρση

  25. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση Η « καθαρή προσθήκη βάσης (NBG) κατά την αιμοδιήθηση καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας: NBG = BG – BL Όπου: BG = η βάση που προστίθεται BL = η βάση που χάνεται(υπερδιήθημα)

  26. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση BG BG (mEq/L) = V(L) x d(mEq/L) Όπου V = ο όγκος των υγρών υποκατάστασης d = η συγκέντρωση των διττανθρακικών στο διάλυμα

  27. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση BL Η ολική απώλεια βάσεων μέσω του υπερδιηθήματος(Uf) καθορίζεται από το άθροισμα: BL = [HCO3]- t + [Ac-]t + [OAn-]t Όπου: [HCO3]- t =Uf (L) x [HCO3]-uf(mEq/L) [Ac-]t = Uf (L) x [Ac-]uf(mEq/L) [OAn-]t = Uf (L) x [OAn-]uf(mEq/L)

  28. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση • Ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας εξαρτάται από: • συγκέντρωση των βάσεων στο υγρό υποκατάστασης • όγκος των υγρών αναπλήρωσης • όγκος του παραγόμενου υπερδιηθήματος

  29. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση Η συγκέντρωση των βάσεων ([HCO3-]) στο υγρό υποκατάστασηςείναι περίπου 30-40 mEq/L Η συγκέντρωση των οξικών ή γαλακτικών είναι περίπου 40 mEq/L Η χορήγηση οξικών ανιόντων στο υγρό υποκατάστασης αυξάνει την συγκέντρωση των διττανθρακικών του ορού περισσότερο αποτελεσματικά σε σχέση με την κλασσική αιμοκάθαρση με οξική ανιόντα* *Kishimoto T et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87

  30. Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή:Αιμοδιήθηση Ηδιαφορά στο τέλος της συνεδρίας είναι περίπου 2-3 mEq/L [ Ac – HF > Ac HD ] οφείλεται*: καλλίτερο καταβολισμό των οξικών μικρότερη απώλεια διττανθρακικών *Kishimoto et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87

  31. Ευχαριστώ

More Related