第三节 常见肾脏疾病的生物化学 测定方法和评价

1. 第三节 常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价

2. 肾脏疾病的生物化学检测方法主要是采用光谱技术、电泳技术、免疫学和酶学分析技术，检测血或／和尿中的蛋白质及其非蛋白含氮化合物、酶、水、电解质和酸碱物质等。蛋白质、酶、水、电解质和酸碱物质的检测方法参见相关章节，本节介绍尿素、肌酐和尿酸的检测方法。肾脏疾病的生物化学检测方法主要是采用光谱技术、电泳技术、免疫学和酶学分析技术，检测血或／和尿中的蛋白质及其非蛋白含氮化合物、酶、水、电解质和酸碱物质等。蛋白质、酶、水、电解质和酸碱物质的检测方法参见相关章节，本节介绍尿素、肌酐和尿酸的检测方法。

3. 一、血、尿中尿素测定 • 尿素酶法 • 二乙酰一肟法

4. 二、血、尿中肌酐测定 • Jaffe反应法 • 酶联法

5. 三、血、尿中尿酸测定 • 磷钨酸法 • 尿酸酶法 • 高效液相色谱测定法

6. 第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断

7. 一、急性肾小球肾炎 • 主要临床表现 • 实验室检查

8. 急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染1～3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染1～3周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。

9. (一)主要临床表现约半数病人有肉眼血尿，70％病例有水肿，是因肾小球滤过率减低、水钠潴留引起；大多数病人有高血压，为水钠潴留、血容量扩大所致。(一)主要临床表现约半数病人有肉眼血尿，70％病例有水肿，是因肾小球滤过率减低、水钠潴留引起；大多数病人有高血压，为水钠潴留、血容量扩大所致。

10. (二)实验室检查1. 尿常规检查血尿为急性肾炎重要表现，为肉眼血尿或镜下血尿；尿蛋白定量通常为1-3g／24h，尿蛋白多属非选择性；尿渗量大于350mOsm／kgH2O。2．电解质、血浆蛋白和脂质测定尿钠减少，一般可有轻度高血钾。血浆清蛋白可因水、钠滞留，血容量增加致血液稀释而轻度下降，血清蛋白电泳多见清蛋白降低，丁球蛋白增高，少数病例有a或B球蛋白增高并同时存在高脂血症。

11. 3．肾功能检查急性期肾小球滤过一过性受损，而肾血流量多数正常，肌酐清除率降低。肾小管功能相对良好，TmG和TmPAH轻度下降或正常，肾浓缩功能仍多保持。4．免疫学和其他检查急性肾炎病程早期有血总补体及C3的明显下降，可降至正常50％以下，其后逐渐恢复，6—8周时恢复正常，此种动态变化在链球菌感染后急性肾炎表现典型，可视为急性肾炎病情活动的指标。尿FDP的测定能正确地反映肾血管内凝血。尿FDP浓度增高也与肾小球滤过膜通透性有关，可随血中FDP的增高而增高。3．肾功能检查急性期肾小球滤过一过性受损，而肾血流量多数正常，肌酐清除率降低。肾小管功能相对良好，TmG和TmPAH轻度下降或正常，肾浓缩功能仍多保持。4．免疫学和其他检查急性肾炎病程早期有血总补体及C3的明显下降，可降至正常50％以下，其后逐渐恢复，6—8周时恢复正常，此种动态变化在链球菌感染后急性肾炎表现典型，可视为急性肾炎病情活动的指标。尿FDP的测定能正确地反映肾血管内凝血。尿FDP浓度增高也与肾小球滤过膜通透性有关，可随血中FDP的增高而增高。

12. 二、肾病综合征 • 临床生物化学表现 • 实验室检查

13. 肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。NS不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生NS。肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。NS不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生NS。

14. (一)临床生物化学表现1．蛋白尿大量蛋白尿(>3.5g／24h)是NS的标志。主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增加，肾小球滤过屏障发生异常所致。2．低蛋白血症NS患者血清总蛋白浓度降低，主要是清蛋白浓度降低(<30g／L)。产生原因：①尿中清蛋白大量丢失。②机体的其他部位清蛋白降解也增加。③如同清蛋白一样，转铁蛋白、免疫球蛋白特别是相对分子量较小的IgG大量丢失。3．高脂血症 4．高凝状态 5．水肿

15. (二)实验室检查1．尿蛋白测定2．纤维蛋白原降解产物检测 此外，血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、脂质测定对诊断和治疗亦有价值，血浆相应抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断有一定的参考价值。

16. 三、糖尿病肾病 • 临床生物化学表现 • 实验室检查

17. 糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有其中肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又称为“糖尿病性肾病”。DN的发病机制，仍未完全清楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有其中肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又称为“糖尿病性肾病”。DN的发病机制，仍未完全清楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。

18. (二)实验室检查1．尿微量清蛋白测定2．肾功能和形态检查早期可做GFR和肾小球滤过分数(filtration fraction，FF)测定。肾脏影像学可见肾大小正常或增大，在尿毒症时也只有部分肾影缩小。3．糖尿病视网膜病变检查出现糖尿病性眼底改变，表明很可能已有肾小球病变(≥90％)。4．不仅可确定诊断，而且有助于鉴别诊断。

19. 四、肾小管性酸中毒 • 临床生物化学表现 • 实验室检查

20. 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)指各种原因所致肾小管泌H+和(或)重吸收HC03-功能障碍产生的代谢性酸中毒。特发性者多有家族史，继发性者见于许多肾脏疾病或全身疾病。

21. (一)临床生物化学表现主要临床特征：代谢性高氯性酸中毒；电解质紊乱，如低或高钾血症、低钠血症、低钙血症；骨病，如肾性维生素D缺乏症或骨软化病；多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状。根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种临床类型：远端肾小管性酸中毒(1型)；近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型)；混合型或Ⅲ型肾小管性酸中毒，现已倾向于将其作为1型的一种亚型；高血钾性全远端肾小管性酸中毒(Ⅳ型)。 (一)临床生物化学表现主要临床特征：代谢性高氯性酸中毒；电解质紊乱，如低或高钾血症、低钠血症、低钙血症；骨病，如肾性维生素D缺乏症或骨软化病；多尿、肾结石、肾钙化等尿路症状。根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种临床类型：远端肾小管性酸中毒(1型)；近端肾小管性酸中毒(Ⅱ型)；混合型或Ⅲ型肾小管性酸中毒，现已倾向于将其作为1型的一种亚型；高血钾性全远端肾小管性酸中毒(Ⅳ型)。

22. (二)实验室检查常用的实验室检查包括：血气分析、尿pH、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴定酸和铵离子测定，碳酸氢盐清除率测定和尿电解质测定。(二)实验室检查常用的实验室检查包括：血气分析、尿pH、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴定酸和铵离子测定，碳酸氢盐清除率测定和尿电解质测定。

23. 五、急性肾功能衰竭 • 临床生物化学表现 • 实验室检查

24. 由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭(ARF)。起病急骤、病程短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊断AFR的主要依据。AFR可分为三类：肾前性(循环衰竭)、肾性(急性肾实质损伤)和肾后性(尿路阻塞)。典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死(ATN)。由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭(ARF)。起病急骤、病程短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊断AFR的主要依据。AFR可分为三类：肾前性(循环衰竭)、肾性(急性肾实质损伤)和肾后性(尿路阻塞)。典型的急性肾功能衰竭是急性肾小管坏死(ATN)。

25. (一)临床生物化学表现AFR在临床上表现两种类型，即少尿型和多尿型。传统上，少尿或无尿被认为是ARF的基本特征。临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。 (一)临床生物化学表现AFR在临床上表现两种类型，即少尿型和多尿型。传统上，少尿或无尿被认为是ARF的基本特征。临床过程常分为少尿期、多尿期和恢复期。

26. (二)实验室检查1．肾单位功能试验 内生肌酐清除率下降。肾小管排泌、重吸收功能下降。2．血液检测3．尿液检测

27. 六、慢性肾功能衰竭和尿毒症 • 临床生物化学表现 • 实验室检查

28. 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物(尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物)潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以至于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。慢性肾衰的病因很广，各种肾脏疾病的晚期都可以出现慢性肾衰，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。

29. (一)临床生物化学表现1．肾功能减退可分为四个阶段肾贮备能力丧失期、氮质血症期、肾功能衰竭期、尿毒症期，。 (一)临床生物化学表现1．肾功能减退可分为四个阶段肾贮备能力丧失期、氮质血症期、肾功能衰竭期、尿毒症期，。

30. (二)实验室检验1．肾小球滤过率测定2．水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病的治疗有参考意义。尿FDP、B2·m、IgG等测定是肾移植排斥反应监测指标。3．血液透析须随时了解透析效率、水分、贫血状态和早期发现并发症。 (二)实验室检验1．肾小球滤过率测定2．水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病的治疗有参考意义。尿FDP、B2·m、IgG等测定是肾移植排斥反应监测指标。3．血液透析须随时了解透析效率、水分、贫血状态和早期发现并发症。

31. 七、全身性疾病的肾脏损害

32. 全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有：①内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主；②自身免疫性有关的疾病如红斑狼疮性肾炎；③肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死；④遗传性疾患如多囊性肾病、Alport症候群；⑤血液疾患如多发性骨髓瘤等。全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有：①内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主；②自身免疫性有关的疾病如红斑狼疮性肾炎；③肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死；④遗传性疾患如多囊性肾病、Alport症候群；⑤血液疾患如多发性骨髓瘤等。

33. 全身性疾病对肾脏的损害是严重的，这些疾病分别累及肾小球和肾小管，危及生命往往不是全身性疾病本身，而是肾功能衰竭致命。对于这类疾病的早期发现伴有肾脏损害的诊断和治疗是关键。特别是一旦出现蛋白尿、氮质血症等指标异常时，如何鉴别诊断尤为重要。全身性疾病对肾脏的损害是严重的，这些疾病分别累及肾小球和肾小管，危及生命往往不是全身性疾病本身，而是肾功能衰竭致命。对于这类疾病的早期发现伴有肾脏损害的诊断和治疗是关键。特别是一旦出现蛋白尿、氮质血症等指标异常时，如何鉴别诊断尤为重要。

34. 小 结

35. 1.了解肾脏的正常生理机理及功能 2.熟悉肾功能实验的原理与方法 3.掌握肾功不全的生化诊断