Problèmes éthiques posés par l’Assistance Médicale à la Procréation

1. Problèmes éthiques posés par l’Assistance Médicale à la Procréation Dominique LE LANNOU Biologie Reproduction -CECOS Mars 2010

2. Biologie de la Reproduction • Comprendre les mécanismes intimes de la Fécondation et du développement embryonnaire • Maîtriser la survenue d’une grossesse • Éviter: contraception • Initier: AMP • Procréation • Naturelle: Spontanée « Attendre un enfant » • Décidée « Faire un enfant » • Accident «  IVG » • Artificielle: « Un enfant à tout prix »

3. trompes ovulation glaire cervicale spermatozoides

4. Procréation naturelle • Histoire de l ’embryon dans son ordre naturel: dans sa situation ordinaire: au début il y a l ’acte sexuel, prolongement de l ’amour de deux personnes identifiées. Le sperme du père et l ’ovocyte de la mère fusionnent pour donner d ’emblée un embryon humanisé: l ’embryon a, est une histoire commencée, qui s ’inscrit dans une autre histoire, celle de ses parents

5. Procréation naturelle: L ’embryon in vivo • Problème éthique: • Conflit entre la mère et l ’embryon • Problème de l ’avortement • Vaste débat de l ’antiquité à nos jours: • aucun consensus • combat féministe: un enfant si je veux quand je veux • Loi Weil de 1975 «  l ’embryon a le droit au respect de la vie dès son commencement »

6. Procréation impossible • 15% des couples consultent pour stérilité • 5% auront recours aux techniques d’Assistance Médicale à la Procréation • Essor considérable depuis 35 ans • Evolution des techniques • Evolution des mœurs de la Société • Evolution de l’encadrement législatif

7. L’AMP • Assistance Médicale à la Procréation: • Ce sont des techniques, des artifices permettant de relayer sinon de remplacer un processus naturel défaillant : favoriser la rencontre entre le spermatozoïde et l’ovocyte • Ces artifices sont de nature, et de complexité variable • L'insémination artificielle: fécondation naturelle in utero • La fécondation in vitro: fécondation naturelle en éprouvette • la fécondation in vitro assistée par microinjection: fécondation artificielle • Tout ceci peut ce faire avec les gamètes du couple intra conjugal ou avec don de gamètes.

8. Assistance Médicale à la Procréation • L'AMP est un champ de la Médecine très particulier: • Activité à finalité médicale: l'objectif est de répondre à la détresse des couples infertiles , de soigner • Activité médicale particulière: . le patient n'est pas malade . Il n'y a pas un mais deux patients . le résultat de l'intervention médicale concerne une 3ème personne, absente du débat, l'enfant à venir. L'intérêt de l'enfant doit être pris en considération. Il peut y avoir opposition et donc conflit entre deux notions: -Le Droit à l'enfant revendiqué par les demandeurs, au nom du principe de liberté - Le Droit de l'enfant, d'avoir un père et une mère

9. AMP • Insémination artificielle intra-conjugale ( IAC) • Insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) • Fécondation in vitro avec ou sans micro-injection ( FIV-ICSI) • Fécondation in vitro avec ovocytes de donneuse (DO) • Accueil d’embryons • Mères porteuses: Gestation pour autrui (GPA)

10. Insémination artificielle

11. L ’insémination Artificielle intra-conjugale • 1ere insémination Hunter 1790 • 2 4 mars 1897- Congrégation du Saint Office « Toute fécondation artificielle est immorale » • En France 50 000 cycles d’IA par an

12. Insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) • «  Le don de sperme est le don d’un couple qui a des enfants a un couple qui en désire » • Georges DAVID 1973, fondateur des CECOS • ( Centre d’Etude et de conservation du sperme et des œufs humain) • Gratuité, Solidarité , Anonymat

13. L ’insémination Artificielle avec don de sperme • 1978- Débat au Sénat: • Révérent Père Ricquet: l ’insémination artificielle est un acte d ’adultère commis avec des techniques vétérinaires • 1980- Remboursement à 100% par la SS • 1994-Loi de Bioéthique reconnaît et autorise toute forme d ’insémination

14. L ’insémination Artificielle avec don de sperme Plus de 50 000 enfants sont nés par IAD en France. Mais cette technique reste controversée - anonymat du donneur? - qui peut en bénéficier?

15. Principes éthiques du don de gamètes ( sperme - ovocytes) • Anonymat • Absolu en France ( ainsi qu’en Espagne, Danemark) • Ailleurs • Suede depuis 1985 l’enfant à sa majorité peut connaître l’identité du donneur • En Hollande depuis 2002 • En Grande Bretagne depuis 2006

16. Le don de sperme • Anonymat • En France contesté depuis quelques années • Médiatisation d’enfants issus d’un don de sperme et réclamant la levée de l’anonymat • 30 cas/50 000 enfants

17. Anonymat • Arguments pour le maintien de l’anonymat • -Préserver le couple composé d’un père et d’une mère, sans interposer une tierce personne (90%) • -Préserver le donneur qui souhaite aider un couple à avoir un enfant, mais qui n’est pas prêt à assumer une paternité (80%) • -Pour l’enfant valoriser la paternité sociale, affective sur la paternité biologique( père =géniteur)

18. Anonymat • Argument contre l’anonymat • Le principe de la vérité biologique : tout homme doit connaître ses origines biologiques • Un droit pour les enfants issus d ’un don de gamètes? (1500 enfants/an) • Et les autres? • 15 000 enfants déclarés de père inconnu • 50 000 enfants pour lequel le père présumé n’est pas le père biologique • Quelle vérité biologique? • Par la méiose, le gamète fécondant est le fruit du hasard

19. Anonymat • La suppression de l’anonymat du don fait diminuer le nombre de donneurs • En Suede en 1985 • Au Pays-Bas en 2004 • En Grande-Bretagne en 2006 • Pour lutter contre cette diminution des dons, on augmente l’indemnisation des donneurs. • Le principe de gratuité est menacé par la levée de l’anonymat

20. Le don d’ovocytes • Apparition plus récente 1990 • Solidarité , gratuité, anonymat • En France , difficultés de fonctionnement (manque de moyens, financiers, en personnel) • Pas assez de donneuses d’ovocytes

21. Le don d’ovocytes • Tourisme procréatif • Les couples français partent en Espagne, en Grèce, là où il y a des donneuses ( rémunérées, 900 Euros) • En Europe, système commercial

22. Le don d’ovocytes • En France , certains veulent remettre en cause la gratuité du don, « pour faire comme les autres » • Et pourtant, le don d’ovocytes à la française est possible, à condition que l’on s’en donne les moyens • Ethique et politique ….

23. Principe du don en France, en Europe Solidarité Commerce Gratuité Anonymat Rémunération Levée anonymat AMP don de gamètes AMP avec don de gamètes

24. Indications du don de gamètes • Cadre thérapeutique: traitement de l’infertilité d’un couple hétérosexuel en age de procréer • Femmes seules? • Femmes homosexuelles? • Femmes ménopausées?

25. La fécondation in vitro • 1978 Naissance de Louise Brown

26. Fécondation in vitro (1978) Créer un embryon in vitro le manipuler, le congeler Qu’est-ce qu’un embryon? Fécondation in vitro avec micro-injection: ICSI (1993)

27. Fécondation in vitro • Objectif: Détresse des couples infertiles • Des milliers de couples ont ainsi le bonheur d ’avoir un enfant • Éthiquement acceptable

28. Fécondation in vitro • Au début en cycle spontané • 1 ovocyte 1 embryon • résultats faibles ( 1O% de grossesses par ponction) • Super ovulation • plusieurs ovocytes plusieurs embryons • augmentation des chances de grossesses mais risque de grossesses multiples

29. La congélation des embryons: 1984 Naissance de ZOE en Australie Objectif: éviter les grossesses multiples

30. La congélation d’embryons • Notre expérience CHR RENNES • 500 ponctions FIV – ICSI /an • Transferts de 1 embryon frais 100 grossesses • 1000 embryons congelés • Transferts de 1 embryon congelé 100 grossesses • 40% de grossesse par ponction et moins de 7% de gémellaires, • (sans congélation, 30% de Gros/ponction et 25% de Gx2) • Environ 5 couples vont renoncé à leur projet d’enfant (1%)

31. Congélation embryonnaire • La congélation des embryons répond donc à un objectif éthique acceptable, et la plupart de ceux-ci seront réutilisés par le couple géniteur dans la poursuite de leur projet parental. • Mais la congélation de l’embryon entraîne une Rupture de continuité dans le temps entre le Projet parental ou Désir procréatif et la Réalisation de ce désir.

32. Congélation embryonnaire • Le risque est la disparition du Projet parental, qui peut se faire pour de nombreuses raisons: • Désir satisfait (le couple a eu des enfants par FIV) • Séparation du couple • DC de l'un des membres du couple • Que faire de ces embryons congelés sortis du projet parental ? des milliers d ‘embryons sont actuellement conservés en France dans les Centres d’AMP.

33. Embryons hors projet parental • Destruction des embryons • La recherche sur l’embryon • L’Accueil d’embryons

34. Qu ’est ce qu ’un embryon humain in vitro? • Réponses extrèmes: • un amas de cellules vivantes: réification de l ’embryon • une personne humaine : sacralisation de l ’embryon

35. Qu ’est-ce qu ’un embryon humain? ARISTOTE- HIPPOCRATE Au début de la conception, la semence se transforme en substance, par degré, l’embryon est d’abord une réalité matérielle Mais il doit s’enrichir d’une réalité immatérielle, l’âme , pour s’humaniser

36. Quand l ’âme apparaît-elle dans l ’embryon?

37. Stade 2 pronucléi ( 20h)

38. Stade 4 cellules ( 48h)

39. Éclosion du blastocyste ( 6ème jour)

40. Apparition de l ’activité cardiaque ( 4ème semaine)

41. Apparition de l ’activité cérébrale ( 9ème semaine)

42. La naissance

43. Embryon: amas de cellules vivantes en développement • L ’embryon est porteur de tout le patrimoine génétique de l ’homme • L ’embryon humain appartient à l ’espèce humaine • L ’embryon humain présente un développement continu de la conception à la naissance

44. L ’embryon en développement • Seuil: 7 jours (éclosion du blastocyste) • Unicité: Un et indivisible • Avant: Vie libre, ignoré de sa mère • Après: Implantation, reconnaissance biologique • Dépendance vis à vis de la mère • La naissance ( éclosion de l’enfant hors de l ’utérus maternel) • Autonomie; Indépendance • personne humaine ( reconnue juridiquement)

45. Quand l ’embryon devient-il une personne humaine? • Notion arbitraire à vouloir morceler le temps • La Science décrit un processus continu; elle décrit le comment du développement embryonnaire. La Science est rationnelle. • La Science ne peut pas répondre à la question car ceci sort de son domaine de compétence. Elle ne peut répondre à une question abstraite d ’humanité ou de non humanité.

46. La personne sujet relationnel • HEGEL: • « Je prends conscience de moi sous le regard de l'autre. Ce n'est pas tant parce que j'existe que je suis une personne, c'est parce que les autres me reconnaissent comme tel »

47. L ’embryon a besoin d ’être reconnu • L ’embryon à son début est indéfinissable. Ce n’est que par sa relation avec l’autre qu’il commence à exister. • L’embryon de 7 jours est reconnu (biologiquement) par l’utérus maternel. • Le fœtus de 3mois qui fait des mouvements est reconnu par sa mère. • Le nouveau-né à la naissance est reconnu par la Société.

48. In vivo Il est ignoré Il n ’est dans aucun projet Le stérilet In vitro Il est connu, reconnu par le couple Il est dans un projet parental C ’est déjà une personne humaine potentielle L ’embryon de 2 jours

49. L ’embryon in vitro • Le même embryon, quelque soit son stade mais en fonction de ses relations avec les autres, est donc perçu soit comme étant déjà un être humain, soit comme rien. • L'embryon est d'abord une réalité biologique, matérielle, concrète, mais qui en elle-même n’est pas suffisante, et il doit s'enrichir ensuite d'une réalité culturelle et relationnelle pour devenir un être humain.

50. Cette approche de l'embryon dans sa double dimension biologique et relationnelle paraît acceptable et pratique pour notre raisonnement. Cependant des questions demeurent : Et l'éthicien (Dominique Folscheid) dira que « c'est trop facile, si je reconnais l'embryon, il existe, mais si je décide de ne pas le reconnaître , il n'existe pas. Je n'ai donc pas défini le statut ontologique de l'embryon mais j'ai décidé que son existence dépendait de ma décision. »