Rubéola Congénita

1. Rubéola Congénita Dr. Raúl llanos Lam Pediatra Neonatólogo HNGAI Lima

2. Descrita en el siglo 18 en Alemania. • Variación de Sarampión o Escarlatina. • Manton 1815 como entidad aparte. • 1881 Congreso Mundial de Medicina. • Veale 1861 “RUBEOLA”. • 1941 Gregg, describió malformaciones congénitas: Cataratas y cardiacas. • 1962 Weller & Neva aíslan el virus.

3. Epidemia de 1962 al 1964: 11000 muertes fetales y 20000 con malformaciones. • 1969 se licencia 3 diferentes vacunas. • 2003 OPS erradicación de rubeola para el 2010.

4. virus • Togavirus • Genero: Rubivirus (único) • Virus RNA de 60 nm de diametro, nucleocapside de 30 nm.

5. Epidemiologia • Humano único huesped. • Predominio e fines de invierno y primavera. • Distribución mundial. • SRC: 0.1 – 0.2 por 1000 nacidos vivos y 1 a 4 por 1000 nacidos vivos en epidemias. (prevacunación)

6. Perú: Endemico, epidemias cada 6-8 años. • 5 casos/100000 y 20casos/100000 anual. • SRC: Prevalencia 1/1000. Entre 1998 y 2000 11.1% de casos probables y confirmados de 91102 egresos.

8.  SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA EN DIECISIETE HOSPITALES DEL PERÚ, 1998-2000

9. Casos de síndrome de rubéola congénita en niños de 12 años y menos hospitalizados en 17 establecimientos de salud.

10. Patogénesis de Rubéola Congénita • Secuencia Lógica: • Infección materna, viremia, placenta, y feto. • Feto: No infección, fallecer in útero, nacer con malformaciones, aparecer normal al nacimiento y desarrollar luego alteraciones. • Factor determinante: edad gestacional al momento de la infección. • Antes de las 8 semanas: múltiple compromiso

11. Embriopatía: • Inhibición de división celular. • Infección crónica. • Alteración de receptores de crecimiento. • Lo importante de la infección fetal: Crónica • Meses después del nacimiento. • Secreciones y fluidos corporales. • LCR, medula y leucocitos circulantes.

12. Tasa de excreción viral en infantes con infección por Rubéola congénita Cooper LZ, Krugman S. 1967

13. Riesgo de Defectos Congénitos • Depende del estado serológico y la edad de la evaluación del niño. Peckman 1970, 1972

14. Riesgo de Infección por Rubéola Congénita Confirmada Serologicamente y Defectos Asociados En Niños Expuestos A Infección de Rubéola Materna Sintomática por EG Miller et. al 1982

15. Respuesta Inmune Humoral • La respuesta humoral y celular es diferente a la infección adquirida. • Transferencia de 5 a 10% de los maternos. • Respuesta humoral fetal tardía para limitar el efecto del virus. • Abs circulantes IgA, IgM, IgG entre 9 y 11 semanas, bajos hasta ½ gestación. • A pesar de altos títulos de virus y desarrollo de receptores de antìgenos de superficie.

16. IgG materno mayor que las Igs fetales. • IgM se mantiene elevado y cae con la disminución de la excreción viral. • IgG alto por años y cae hasta ser indetectables en un 20% de niños. • No se detectan Abs contra el core y montos variables contra las proteinas E1 y E2.

17. Respuesta inmune Celular • Linfocitos: frente a antigenos del virus • Pobre o no respuesta proliferativa • Baja producción de Interferón. • Poco factor de inhibición migratoria. • Defectos en la inmunidad mediada por células.

18. Respuesta Humoral de Infección Congénita

19. Respuesta inmune de infección adquirida

20. Respuesta Humoral Ig M Detectable desde las 20 semanas. Se eleva y declina hacia los 6 meses. Ig G Desde mediados del 2do trimestre. Se eleva y permanece por años. IgG Materna Pasan al feto desde las 16 semanas. 5 a 10% del nivel materno.

21. Clínica • Clásico: Malformación cardiaca, ocular y defectos de audición con o sin retardo mental y microcefalia. • Se pueden comprometer 1 o todos los órganos del feto y puede permanecer por mucho tiempo. • Desde muerte fetal hasta aparentemente sin signos clínicos al nacimiento. • Compromiso según edad de infección.

22. Manifestación Clínica Según Infección y EG Horstmann DM 1982

23. Clínica y Tiempo de Infección Materna púrpura sordera corazón catarata SNC Best Jm, O’Shea S. 1989

24. La infección silenciosa es mas frecuente. • Muchos defectos se hacen evidentes y progresan en el transcurso de los años. • Manifestaciones clínicas en tres categorías que se superponen: • TRANSITORIAS • PERMANENTES • DEL DESARROLLO Y TARDIAS

25. Transitorias • Resultado de la infección viral activa y la respuesta inmune anormal del RN. • Hepatomegalia, hepatitis, ictericia • Trombocitopenia: petequias y purpúra • Eritropoyesis dérmica “blueberry muffin” • Rash crónico, adenopatías, córnea opacas • Neumonía intersticial, miositis, miocarditis • MEC, fontanela anterior amplia. • Autolimitados y desaparecen en semanas.

26. > 50% con RCIU y con mala ganancia de peso. • Con una mortalidad de hasta un 35%. • Trombocitopenia • Prematuridad • Cardiopatías severas o miocarditis • Hepatitis rápidamente progresiva • MEC • Neumonitis intersticial fulminante

29. Permanentes • Producto de una organogénesis defectuosa • Malformaciones cardiacas • Defectos oculares • y por destrucción y cicatrización de tejidos • Sordera • Daño cerebral • Cataratas • Corioretinits • Estenosis vasculares

30. Malformaciones cardiacas en > 50% de infectados durante los 2 primeros meses. • PCA solo en 1/3 de los casos. • Asociado frecuentemente a estenosis pulmonar valvular o periférica. • Retinopatía causada por alteración de la capa pigmentaria. Más común defecto ocular.

31. Cataratas con microftalmia en 1/3 de los casos de rubéola congénita. • Cataratas bilateral en la mitad de los niños. • No hay glaucoma en el ojo con cataratas. • Glaucoma primario infrecuente. • Otras alteraciones aparecen despues en la vida.

32. Retardo mental y motor comunes y en relación directa con la MEC del nacimiento (10 a 20% de los RN con SRC) • La sordera en un 80% de los infectados. • Usualmente periférica (neurosensorial). • Comúnmente bilateral. • Órgano de Corti susceptible hasta las 20 sem. • Usualmente la única secuela significativa.

35. Del desarrollo y Tardías • Los mecanismos de estas manifestaciones: • Infección viral persistente • Reactivación viral • Insuficiencia vascular • Daño inmunológico (complejos autoinmunes y Anticuerpos circulantes). • Endocrinopatias, sordera, daño ocular, efectos vasculares y progresión de compromiso del SNC.

36. Diabetes Mellitus insulino dependiente es lo más frecuente de estos: 20% en la adultez. • Disfunción tiroidea en un 5%. • Sordera neurosensorial puede aparecer después de años de audición normal. • Glaucoma, keratocono, hydrops corneal.

37. Cambios vasculares: • HTA por estenosis real. • Retinopatía por neovascularización retinal. • Panencefalitis progresiva: • Disfunción metal, convulsiones, Ataxia. • Progresivo hasta estado vegetativo y muerte. • Virus presente, Abs elevados en suero y LCR complejos inmunes específicos, virus en linfocitos. • Capacidad del virus para sobrevivir y reactivarse.

39. Diagnóstico • Presuntivo: Todo bebé nacido de madre con infección confirmada o sospecha durante la gestación. • Considerar si hay RCIU y otro estigma de infección congénita. • Hallazgos clínicos son sensibles pero no específicos.

40. Diagnostico: Cultivo • Aislar el virus en cultivos celulares. • De la faringe posterior. • Conjuntiva, LCR, orina. • En niños mayores se aísla del tejido corneal con catarata. • En niños con encefalitis el virus puede permanecer en el LCR por varios años.

41. Diagnostico Serológico • IgM del suero del cordón umbilical. • Falsos positivos: factor reumatoideo, IgG no removido (materno generalmente). • Falsos negativos: infección tardía en la gestación no da tiempo a producir IgM para el momento del nacimiento.

42. Diagnostico: serológico • IgG: Monitorizar los niveles a través del tiempo. • Persistencia de anticuerpos IgG altos entre los 6 y 12 meses de edad. • Se debe recolectar suero a los 3, 6 meses y analizar simultáneamente, repetir a los 12 meses si es necesario. • Limitación: demora en el diagnostico y una infección al nacimiento se confunda con una infección congénita.

43. Diagnostico • Detectar anticuerpos a los componentes proteicos virales.(si cultivo, IgM y HI son negativos). • Medir inmunidad celular y respuesta a la vacuna: falla en la elevación de títulos de anticuerpos).

44. Manejo Materno • Inmunoglubulima: No protege al feto, solo reduce clínica en la madre más no la replicación viral. • Terminación de la gestación

45. Manejo multidisciplinario de acuerdo a los defectos al nacer. • Examen completo pediátrico, cardiaco, oftalmológico, audilógico. Hemograma, Radiografía de huesos, y LCR. Sea o no sintomático en recién nacido. • Intervención temprana sobre los defectos de audición y retrazo psicomotor.

46. Prevención • Vacunación y campañas • Vacuna • Eficacia de vacunación • Riesgo de vacuna a gestantes • Se estimó 5871 casos de Rubéola congénita entre 2004 y 2018.

47. Inmunización • Inmunización activa está dirigida para proteger al feto. • Dos estrategias: • Inmunización universal de la infancia • Inmunización selectiva de adolescentes y mujeres en edad reproductiva.

48. Inmunización Universal de la infancia • Interrumpir la transmisión del virus. • Vacunando al reservorio de la infección. • Reduce el riesgo total en la población. • Protección indirecta de: • Mujeres postpuberes • No vacunados.

49. Pero deja una población adulta susceptible. • A mayor cobertura infantil hay una población cada vez mayor susceptible. • Como resultado un mayor numero de casos de SRC que en la era prevacunación.

50. Inmunización Selectiva de adolescentes y mujeres en edad reproductiva. • Protección directa sobre quienes pueden infectarse cuando estén gestando. • Limita el sobreuso de la vacunación y permite que circule el virus y refuerce la inmunidad inducida en la población.