V JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA
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V JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA Empleo Racional de los Diuréticos en la Insuficiencia Cardiaca Pablo Iñigo. INTRODUCCIÓN. CRITERIOS DE FRAMINGHAM MAYORES MENORES DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA EN EEII INGURGITACION YUGULAR TOS NOCTURNA

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V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

V JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

Empleo Racional de los Diuréticos en la Insuficiencia Cardiaca

Pablo Iñigo


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

INTRODUCCIÓN

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

MAYORES MENORES

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA EN EEII

INGURGITACION YUGULAR TOS NOCTURNA

CREPITANTES DISNEA DE ESFUERZO (96%) (85%)

TERCER TONO HEPATOMEGALIA

CARDIOMEGALIA RX (96%)(90%) DERRAME PLEURAL

EDEMA PULMONAR POR RX FR. CARDIACA > 120

PERDIDA DE PESO DE MAS DE 4,5Kg TRAS 5 DIAS DE DIURETICOS


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

INTRODUCCIÓN

Disminuir el volumen extracelular de fluidos por medio del uso de diuréticos es uno de los principales objetivos terapéuticos del tto. En pacientes con fallo cardiaco sistólico o diastólico.

Por lo tanto, la administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos con síntomas clínicos de congestión, alcanzando este hecho un Grado de Recomendación I, con nivel de Evidencia B

Diuréticos en HF: Elección y dosis de Diuréticos

Consecuencias hemodinámicas de la diuresis

Mejoría en la supervivencia

Otros efectos en las resistencias periféricas


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

INTRODUCCIÓN

  • Esto se debe de aplicar teniendo en cuenta una serie de cuestiones fundamentales:

  • Los diuréticos proporcionan alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica en pacientes con IC.

  • La dosis debe de ajustarse individualmente (Grado de necesidad, urgencia, Grado de función renal, uso previo o no de este tipo de fármacos)

  • Monitorización mediante la clínica, TA, el peso seco teóricos del paciente (aspecto siempre olvidado), valores de creatinina, sodio y potasio en sangre

  • Si la IC es moderada o grave la acción más potente y rápida se consigue con diuréticos de asa

  • Los diferentes diuréticos pueden usarse de forma conjunta

  • Los diuréticos activan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Recordar prescribirlos por tanto siempre, aún en la IC leve con algún fármaco que bloquee este sistema.


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

INTRODUCCIÓN

Los diuréticos no están exentos de efectos secundarios sobre todo a nivel electrolítico, pudiendo ser la causa de hipopotasemias, hipomagnesemias, hipo o hipernatremias, hiperuricemia, alteraciones del calcio iónico y total.

Pero sobre todo hacer hincapié en dos efectos indeseables de los diuréticos:

la importante depleción de volumen, produciendo deshidratación del paciente, y en el caso de los diuréticos ahorradores de potasio,

la hiperpotasemia que puede llevar al paciente a parada cardiorespiratoria, siendo esta la urgencia más grave más frecuente en relación a los diuréticos, magnificada por el uso concomitante de ARAs y/o IECAs y/o otros bloqueantes de la Aldosterona (eplerenona) que también aumentan la kaliemia.


Gu as de pr ctica cl nica
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

INSUFICIENCIA

CARDIACA AGUDA


Diur ticos
Diuréticos

Severidad de retención de líquidos

Diurético

Dosis (mg)

Comentarios

Moderada

Furosemida, o

bumetanida, o

torasemida

20-40

0,5-1

10-20

Oral/intravenoso (según la clínica)

Ajustar dosis según respuesta Monitorizar TA, función renal

Severa

Furosemida, o furosemida en infusión

bumetanida, o torasemida

40-100

5-40 mg/h

1-4

20-100

Intravenosa

Mejor que bolos de dosis altas

Oral o intravenosa

Oral

Resistencia a los diuréticos de asa

Añadir hidroclortiazida, o

metolazona, o

espironolactona

25-50 (2 veces/día)

2,5-10 (1 vez/día)

25-50 (1 vez/día)

La combinación con diurético de asa mejor que dosis altas de éstos

Más potente si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min

Mejor elección si no existe insuficiencia renal y el potasio sérico en normal/bajo

En alcalosis

Acetazolamida

0,5

Intravenosa

Resistencia a los diuréticos de asa y tiazidas

Añadir dopamina para vasodilatación renal o dobutamina como inotrópico

Considerar la ultrafiltración o la hemodiálisis si coexiste insuficiencia renal


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Antialdosterónicos

Indicados siempre a dosis bajas en ausencia de hiperpotasemia o fallo renal avanzado

Estudio RALES

Aldosterona o PBO añadiendo DIU+IECA+Digoxina. 10% casos de ginecomastia

Estudio EPHESUS

Con Eplerenona, semejante pero betabloquenate incluido

Deben de tratarse con este grupo:

FEVI<35%

Síntomas moderados o graves (clase III-IV NYHA)

Dosis optimas de beta-bloquenate y ARA o IECA

Contraindicaciones:

Potasios sericos previos al tto > de 5,5

Creatinina (s) > 2,5 mg/dL

Otros antialdosterónicos

Con doble bloqueo ARA+IECA

Comprobar valores de creatinina y electrolitos en la semana 1 y 4 tras inicio de tto.


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Diuréticos de asa

En fase Aguda no se ha realizado ningún estudio aleatorizado, doble ciego, etc

ADHERE Registry 62866 pacientes, dosis bajas o altas de furosemida. Los pacientes con dosis bajas presentaron mejores resultados .

Si hay hipotensión (TAS<90 mmHg), hiponatremia grave o acidosis la respuesta puede ser muy baja

Pueden aumentar el deterioro renal de otros fármacos

Si el paciente llevaba previamente diuréticos de asa y está en fase aguda considerar pautar una perfusión intravenosa continua tras unas dosis de inicio en bolus

Se aconseja que en las primeras 24 horas la dosis total de furosemida sea inferior a 100mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras 24 horas

Combinar con los otros grupos de diuréticos para tener menos efectos secundarios


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

CONIVAPTAN

TOLVAPTAN


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Consideraciones prácticas sobre el tto de la IC con diuréticos de asa

Problema Proponemos

HipoK o Hipo Mg Aumentar IECA/ARA

Añadir Antialdosterónico

Suplementos

Tora o Inda por Furo

HipoNa Restricción de fluidos

disminuir dosis

Considerar un vaptán

Ultrafiltración

Hiperuricemia Alopurinol. Evitar AINEs

Respuesta baja o resistencia Aumentar dosis

Cumplimiento y preguntar por ingesta liquidos

Añadir antialdosterónicou otros diuréticos

Ciclo corto iv

Deterioro de la FR Valorar si hipovolemia/deshidratación

Suspender antialdosterónicos si estaban

Disminuir dosis de ARA o IECA

Valorar ultrafiltracion


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Dosificación diuréticos de asa

Comenzar siempre con dosis bajas y aumentar gradualmente

Ajustar dosis sobre todo al restaurar el PESO SECO

Educar al paciente sobre dosis según peso


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Telehealth diuréticos de asaManagment of ChronicHeartFailureOptimizes

the Use of DiureticTherapy

RS Schofiled, SE Kline, CM Schmalfuss, et al

100 pacientes. Edad media 67 años.

NYHA medio de 2,9

Telemátivamente por medio de sms e internet

Recogida de signos vitales

Se incrementan dosis según peso y clínica.

Esos pacientes, el año anterior, entre todos estuvieron 889 días hospitalizados con esta técnica tan solo 142 días

La dosis media de furosemida paso de 63 a 82 mg, la de espironolactona de 9 a 22 mg


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Modelo de CHF inducido por diuréticos de asamiosina



V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

LA MEJORIA EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA año

DISMINUYE EVENTOS Y PREDICE SUPERVIVENCIA

EN PACIENTES CON HF AVANZADO

MLHFQL (Minesotta Living withHeartFailureQuestionary)

El impacto más importante del tratamiento es en el primer mes y debe de prolongarse al menos 6 meses

El tratamiento de más impacto en la QL son los diuréticos


V jornadas de actualizaci n en insuficiencia card aca

Entre 40 y 70 años, año

el 52% de los varones presenta ED