Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi
Download
1 / 35

- PowerPoint PPT Presentation


  • 93 Views
  • Uploaded on

KOS ’ nun biyolojik belirteçlere dayalı bireyselleştirilmesi. Dr. Bülent Urman VKV Amerikan Hastanesi Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi. KOS. IVF ’ in ayrılmaz parçası Toplanan yumurta sayısı ile gebelik oranları arasında doğru bir ilişki mevcut. Daha fazla yumurta = daha fazla gebelik.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '' - vielka-cline


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi

KOS’nun biyolojik belirteçlere dayalı bireyselleştirilmesi

Dr. Bülent Urman

VKV Amerikan Hastanesi

Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi


Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi
KOS

  • IVF’in ayrılmaz parçası

  • Toplanan yumurta sayısı ile gebelik oranları arasında doğru bir ilişki mevcut


Daha fazla yumurta daha fazla gebelik
Dahafazlayumurta=dahafazlagebelik

Data from all cycles performed in the UK between 1991-2008 (400 135 cycles)

Sunkara et al. Hum Reprod 2011


Kos ile ilgili sorunlar
KOS ileilgilisorunlar

  • Siklus iptali

    • Aşırı stimülasyon

    • Yetersiz stimülasyon (doğru olduğu kabul edilmiş gonadotropin dozuna rağmen over rezervi ile uyumsuz sayıda az folikül gelişimi)

    • Hiç yanıt alınamaması

  • OHSS

  • Maddi külfet

  • Fiziksel külfet


Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi

Ovarian response

Hyper-response = Danger

“Optimum” response

Hypo-response = Poor Outcome

FSH dose



O halde mant k unu gerektiriyor kos protokol n ve gn dozunu hastan n ng r len yan t na g re se elim
O halde mantık şunu gerektiriyor: KOS protokolünü ve GN dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

Ongörülen yanıtın düşük olduğu olgularda yumurta sayısını maksimize edelim

Öngürülen yanıtın aşırı olduğu olgularda yumurta sayısını optimize edelim

IDEAL

ZONE

40

30

20

10

Predicted

0

1

5

10

15

20

25

30

35

40

Sunkara SK, et al. Hum Reprod 2011;26:1768–74.

Fleming R, et al. Reprod Biomed Online 2013;26:431–39.

Nelson SM, et al. Hum Reprod 2007;22:2414–21.

Egg number


Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi

Amerikan Hastanesi IVF datası (1996-2010; 17757 siklus) dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

OPTİMAL ZON

OHHS RİSKİ

DÜŞÜK GEBELİK ORANLARI


Kos nun konvansiyonel olarak bi imlendirilmesi
KOS dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim’nun konvansiyonel olarak biçimlendirilmesi

  • Yaş

  • Önceki gonadotropin yanıtı

  • Bazal antral folikül sayısı


Bu yakla m n k s tlamalar var m
Bu yaklaşımın kısıtlamaları var mı? dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

  • Yaş ve over rezervi her olguda uyum içinde değil

  • Çogu olgunun ilk siklusu

    • Önceden siklus varsa modifiye etmek kolayken yoksa zor

  • Antral folikül sayısının değerlendirilmesi her hastada optimal olmayabilir

    • Obezite

    • Over görüntülenmesinin zor olduğu olgular

    • Over kisti olan olgular (dermoid, endometrioma)

  • Over yanıtının extremlerini öngörmek zor olabilir


K s tlamalar n do urdu u sonu lar neler
Kısıtlamaların doğurduğu sonuçlar neler? dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

  • Yanıtın optimal olduğu öngörülen ve 225 IU ile stimüle edilen olguların %27’sinde aşırı yanıt gelişiyor

  • Yanıtın optimal olduğu öngörülen ve 150 IU ile stimüle edilen olguların %18’inde yetersiz yanıt alınıyor


Biobelirte ler ile bi imlendirilmi kos ama
Biobelirteçler ile biçimlendirilmiş KOS: amaç dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

  • Her kadının kendine has özelliklerine göre KOS,nu biçimlendirerek başarıyı maksimize ederken OHSS ve siklus iptali gibi çoğu iatrojenik komplikasyonları minimize etmek

LaMarca ve Sunkara HRU 2014


Biobelirte ler neler
Biobelirteçler neler? dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

  • Erken foliküler fazda FSH, E2

  • İnhibin

  • AMH

  • Antral folikül sayısı


Ya fsh nhibin ve amh nun kos yan t n ng r hassasiyeti
Yaş, FSH, İnhibin ve AMH dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim’nun KOS yanıtını öngörü hassasiyeti


Amh n n over yan t n n ekstremlerini belirleme de eri
AMH dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim’nın over yanıtının ekstremlerini belirleme değeri

From Lee et al. CERM 2011


Zay f over yan t n n ng r lmesinde amh
Zayıf over yanıtının öngörülmesinde AMH dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

Cut-off for POR=1.2 ng/mL


A r over yan t n n ng r lmesinde amh
Aşırı over yanıtının öngörülmesinde AMH dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim

Cut-off for hyper-response=3.5 ng/mL


Fsh afc ve amh n n gebelik olas l n gebelik var yok ng r hassasiyeti
FSH, AFC ve AMH dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim’nın gebelik olasılığını (gebelik var/yok) öngörü hassasiyeti


Amh ile over yan t ve canl do um oranlar n n belirlenmesi
AMH ile over yanıtı ve canlı doğum oranlarının belirlenmesi

<0.7 1.2 >2.55

1.2

From Nelson et al. Human Reprod 2007


Amh sonucuna g re tedavi reddedilebilir mi
AMH sonucuna göre tedavi reddedilebilir mi ? belirlenmesi

  • AMH < 0.16 ng/mL

  • Adetler düzensiz

  • FSH>15 mIU/mL

  • Yaş>40

  • Daha önce yetersiz yanıta bağlı siklus iptali varsa


Amh ve ivf te canl do um oranlar aras ndaki ili ki
AMH ve IVF belirlenmesi’te canlı doğum oranları arasındaki ilişki

From LaMarca et al. RBM Online 2011


Konvansiyonel vs amh ile bi imlendirilmi kos
Konvansiyonel vs AMH ile biçimlendirilmiş KOS belirlenmesi

From Yates et al. Hum Reprod 2011


Amh dictated protocol model 3000 cycles
AMH-dictated PROTOCOL model belirlenmesi: (>3000 cycles)

Target of 5 to 19 eggs

Antagonist

HP-hMG

Long DR

HP-hMG

Flare

rFSH

9

2

2

22

50

8

41

84

76

0

1

5*

‘Safe’ AMH

High AMH

Low AMH

*NB. Agonist control/150 IU = 22%

From Fleming Unpublished data-Glasgow model


Nomogram based on markers of ovarian reserve for individualization of fsh dose
Nomogram based on markers of ovarian reserve for individualization of FSH dose

From LaMarca et al. 2012


Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi

>3.5 individualization of FSH dose

1.2-3.5

AMH

0.2-1.2

<0.2

Excessive response

Antagonist

Low dose GN (preferably hpHMG) 150 IU

Agonist trigger

Cryo all

Normal response

Antagonist/Agonist

GN dose according to age and BMI (150-225 IU)

(add 75IU if > 80 kg)

hCG trigger

Poor response

Agonist/Antagonist/

Microdose flare/letrozole/E2 priming

High dose GN (300 IU)?

No response

Natural cycle/OD


Amh l mlerinin k s tlamalar
AMH ölçümlerinin kısıtlamaları individualization of FSH dose

  • Kitlere bağlı kısıtlamalar

  • Biyolojik değişkenlik

Measurement of antimullerian hormone: not as straightforward as it seems: These findings, from several different groups of re- searchers, strongly suggest that the current method for mea- surement of AMH in serum is flawed, with significant clinical implications. Women at risk of ovarian hyperstimulation syn- drome may not always be correctly identified, and others with normal ovarian reserve may be misdiagnosed as having a reduced fertility potential, causing considerable disappoint- ment and possibly unnecessary or unwise reproductive choices.


Amh t car k tler
AMH TİCARİ KİTLER individualization of FSH dose

DiagnosticSystemsLimited (DSL)

ABD

ImmunotechLimited

(IOT)

France

  • Bu kitlerde farklı antikorlar ve standartlar kullanılmış

  • AMH konsantrasyonları IOT yönteminde DSL yöntemine göre daha yüksek bulunmuştur.

  • (Freour et al.2007, Taieb et el 2008, Lee et al. 2011)

BECKMAN COULTER GEN II


Amh sonucunu etkileyen de i kenler
AMH sonucunu etkileyen değişkenler individualization of FSH dose

  • VKİ

  • Sigara kullanımı

  • Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı

    • AMH düzeyleri %30 daha düşük

    • Oral, transdermal ve ring hormonal kontrasepsiyon kullananlarda 9 hafta içinde ortalama %50 düşüyor

  • Gebelik

    • 2. ve 3. trimesterlerde AMH %50 daha düşük


Amh l mlerinde de i kenlik
AMH ölçümlerinde değişkenlik individualization of FSH dose

  • Olguların yarısından çoğu (7/12) mentruel siklusun farklı zamanlarında yapılan ölçümler doğrultusunda yeniden sınıflandırılmak zorunda kalmıştır.

  • Üçte biri zayıf over yanıtı için belirlenen cut-off sınırın üzerine çıkmış, bazıları ise (2/12) hiperstimülasyon riski grubuna yer değiştirmiştir.

Hadlow et al. Fertil Steril 2013


Amh l mlerinde de i kenlik1
AMH ölçümlerinde değişkenlik individualization of FSH dose

  • Genç over paterni

    • Daha yüksek ortalama AMH düzeyleri

    • Siklus içinde daha fazla değişkenlik

  • Yaşlanmış over paterni

    • Daha düşük ortalama AMH düzeyleri

    • Siklus içinde cok az değişkenlik

Sowers et al. FertilSteril 2010


Kos nun biyolojik belirte lere dayal bireyselle tirilmesi

Measurement of antimullerian hormone: not as straightforward as it seems: These findings, from several different groups of re- searchers, strongly suggest that the current method for measurement of AMH in serum is flawed, with significant clinical implications. Women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome may not always be correctly identified, and others with normal ovarian reserve may be misdiagnosed as having a reduced fertility potential, causing considerable disappointment and possibly unnecessary or unwise reproductive choices.


Sonu lar
Sonuçlar as it seems:

  • AMH ölçümleri kit, biyolojik ve dış etkenlerden kaynaklanan faktörler nedeniyle değişkenlik gösterebilir

  • Yapılan çalışmaların yeni kitler ile valide edilmesi aciliyeti vardır

  • IVF’in pahalı ve psikolojik olarak yorucu bir tedavi olması nedeni ile biyobelirteçlere dayalı optimize edilmesi yararlıdır


2020 lerde kos prensipleri
2020 as it seems:’lerde KOS prensipleri

  • Değerlendir ve öngör

  • Olguya göre biçimlendir

  • Komplikasyonları en aza hatta sıfıra indirge