slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Αναλγησία - καταστολή PowerPoint Presentation
Download Presentation
Αναλγησία - καταστολή

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 107

Αναλγησία - καταστολή - PowerPoint PPT Presentation


  • 807 Views
  • Uploaded on

Αναλγησία - καταστολή. Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος –Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Ελληνική Μυθολογία Δημιουργία του άνδρα , της γυναίκας , του κόπου της εργασίας , του πόνου και τέλος του θανάτου

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Αναλγησία - καταστολή' - vic


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Αναλγησία - καταστολή

Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος –Εντατικολόγος

Επιμελήτρια Α

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

slide2

Ελληνική Μυθολογία

Δημιουργία του άνδρα,τηςγυναίκας,του κόπου της εργασίας, του πόνου και τέλος του θανάτου

Ο πόνος είναι γιος της Έριδας και εγγονός της Νύκτας

Ινδική Μυθολογία Της Γέννεσης

Δημιουργία του άνδρα,τηςγυναίκας,του κόπου της εργασίας, του πόνου και τέλος του θανάτου

slide3
ΑΝΑΛΓΗΣΊΑ
  • Οι άνθρωποι δεν φοβούνται το θάνατο,

φοβούνται τον πόνο του θανάτου.

Αpsley Cherry-Gerrard

H ανακούφιση από τον πόνο θεωρείται

βασικό ανθρώπινο δικαίωμα

H μη αντιμετώπιση τουπόνου αποτελεί εγκληματική αμέλεια (Ο.Η.Ε.)

slide4
AΝΑΛΓΗΣΙΑ
  • Πονάνε οι ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας;
  • Είμαστε καλά προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουμε το σωματικό και ψυχικό πόνο των ασθενών της ΜΕΘ;
  • Γιατί πρέπει να αντιμετωπίζουμε τον πόνο;
slide5
Ποια είναι τα αίτια του πόνου των ασθενών της ΜΕΘ ?
  • χειρουργικές επεμβάσεις
  • θεραπευτικές παρεμβάσεις

(διασωλήνωση τραχείας, καθετηριασμός αγγείων, παρακέντηση θώρακος)

  • καθημερινή νοσηλευτική φροντίδα(βρογχοαναρρόφηση, αλλαγή τραύματος)
  • φυσιο – κινησιοθεραπεία
  • παρατεταμένη ακινησία
slide6
Επιπτώσεις του πόνου στο καρδιαγγειακό
  • αύξηση: της δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (Σ.Ν.Σ.) και των επιπέδων των κατεχολαμινών
  • αύξηση της αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής συχνότητας, των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, της καρδιακής παροχής και της κατανάλωσης Ο2.
  • Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να αυξηθεί η πιθανότητα εμφάνισης ισχαιμίας του μυοκαρδίου.
slide7
Επιπτώσεις του πόνου στο αναπνευστικό
  • Ελαττώνει το εύρος των αναπνευστικών κινήσεων, τον αναπνεόμενο όγκο, τη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα και τον κυψελιδικό αερισμό.
  • Συμβάλλει στην κατακράτηση των εκκρίσεων και τη σύγκλειση των κυψελίδων, με αποτέλεσμα ατελεκτασία, υποξαιμία και πνευμονική λοίμωξη.
slide8
Επιπτώσεις του πόνου
  • Στο γαστρεντερικό αναστολή της κινητικότητας.
  • Επιδεινώνει την υπερκαταβολική απάντηση και έχει σαν αποτέλεσμα την επιβράδυνση της επούλωσης του τραύματος.
slide9
Επιπτώσεις του πόνου
  • Καταστέλλει το ανοσοποιητικό μειώνοντας τον αριθμό και τη λειτουργία των λεμφοκυττάρων.
  • Αυξάνει την απελευθέρωση κατεχολαμινών, κορτιζόλης και αντιδιουρητικής ορμόνης συμβάλλοντας στον υπερκαταβολισμό και την κατακράτηση Να & Η2Ο.
  • Επηρεάζει αρνητικά την ψυχική σφαίρα του ασθενούς, αυξάνοντας το άγχος και την πιθανότητα ανάπτυξης PTSD (Post Traumatic Stress Disorder).
  • Ο ύπνος διαταράσσεται παρά τη χορήγηση καταστολής και ο ασθενής αισθάνεται ανασφαλής και αβοήθητος.
slide10
ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ
  • Ποσοστό 30-70% των ασθενών ενοχλούνται από πόνο κατά τη νοσηλεία τους στη ΜΕΘ.
  • Σε μελέτη, το 50% των ερωτηθέντων ασθενών περιέγραψαν το αίσθημα του πόνου σαν τη χειρότερη ανάμνηση κατά τη νοσηλεία τους στη ΜΕΘ.
slide11
Διάκριση του πόνου από θεραπευτική άποψη
  • Α. Αλγαισθητικός πόνος α) οξύς πόνος (σωματικός) β) αμβλύς πόνος (σπλαχνικός).
  • Β. Νευραλγικός πόνος (έμμεσο ερέθισμα)
  • Γ. Ψυχογενής πόνος
  • Δ.Αντανακλαστικός πόνος
slide12
Υποδοχείς των οπιοειδών
  • Βρίσκονται στο δρεπανοειδές σύστημα,

στη φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό του Sylvius, στους μέσους πυρήνες του οπτικού θαλάμου, τον υποθάλαμο, την πηκτωματώδη ουσία του ΝΜ και το νωτιαίο πυρήνα του τριδύμου.

slide13
Υποδοχείς του πόνου
  • Οι αλγουποδοχείς εντοπίζονται κυρίως στο δέρμα , στις περιτονίες, στους τένοντες τις αρθρώσεις, τον κερατοειδή και λιγότερο στα σπλάχνα και τους εν τω βάθει ιστούς. Τα σπλάχνα έχουν μικρό αριθμό αλγουποδοχέων. Τα σπλάχνα πονούν όταν υποστούν ισχαιμία, διάταση ή συστροφή.
slide14
Υποδοχείς του πόνου
  • Βρίσκονται στη περιφέρεια 1) Αμύελες C ίνες

2) Εμμύελες Αδ ίνες

  • Απαντούν σε ποικίλα ερεθίσματα(μηχανικά θερμικά ή χημικά)
  • Ταερεθίσματα έχουν σαν αποτέλεσμα την καταστροφή του ιστού, αλλαγές στη παροχή αίματος, αύξηση της δραστηριότητας του συμπαθητικού, αλλαγές στη συγκέντρωση ιόντων Κ, Η2, λεμφοκινών, βραδυκινινών, σεροτονίνης,ουσίας Ρ και προσταγλανδινών.
slide15
Ανιούσες οδοί του πόνου
  • Τα βλαπτικά ερεθίσματα μεταβιβάζονται στα ανώτερα κέντρα του φλοιού όπου θα γίνει η αντίληψη του πόνου με: τη νωτιοθαλαμική οδό τη νωτιουποθαλαμική οδό τη νωτιοδυκτιωτή οδό τη νωτιομεσεγκεφαλική οδό
slide16
Νευροφυσιολογία του οξέως πόνου

Η διαδικασία της αλγαισθησίας περιλαμβάνει 4 στάδια:

  • ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ Το βλαπτικό ερέθισμα μετατρέπεται σε ηλεκτρική και χημική διέγερση.
  • ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ Μεταφορά του ερεθίσματος από την περιφέρεια στους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του Ν. Μ. και από εκεί στα ανώτερα κέντρα του εγκεφάλου.
  • ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ Είναι η διαδικασία της τροποποίησης των αισθητικών πληροφοριώνκατά την μεταβίβαση τους στο φλοιό.
  • ΑΝΤΙΛΗΨΗ Είναι η τελική εξέλιξη όπου τα ερεθίσματα αλληλεπιδρούν με τη μοναδική ψυχολογία του ατόμου για να παραχθεί η εμπειρία του πόνου.
slide18
Εκτίμηση και παρακολούθηση του πόνου
  • Υπάρχειαδυναμία και στην εξεύρεση μεθόδων για την παρακολούθηση και την εκτίμηση του πόνου.
  • Οι μέθοδοι εκτίμησης που διαθέτουμε κρίνονται ανεπαρκείς.
  • Αλλαγές στις φυσιολογικές μεταβλητές
  • Συνεντεύξεις και ερωτηματολόγια
  • Πολυδιάστατες κλίμακες
  • Μονοδιάστατες κλίμακες
slide20
ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ
  • Παρακολούθηση του πόνου:

1) Περιγραφική κλίμακα του πόνου:

Καθόλου…Ήπιος…Μέτριος…Έντονος…

Πολύ έντονος …Ο χειρότερος δυνατός πόνος

2) Αριθμητική κλίμακα του πόνου:

0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10.

3) Οπτική αναλογική κλίμακα του πόνου:

Καθόλου πόνος……………..Έντονος πόνος.

slide21
ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ

Οι κλίμακες έντασης του πόνου :

  • Α) Χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του αποτελέσματος της αναλγητικής αγωγής σε συγκεκριμένους ασθενείς.
  • Β) Η άμεση επικοινωνία με τον ασθενή είναι ο καλύτερος τρόπος να καθοριστούν οι ανάγκες του, επίσης προσφέρει αυτή καθ‘ αυτή ανακούφιση στον άρρωστο.
slide22
Η συνεχής παρακολούθηση και εκτίμηση του επιπέδου της αναλγησίας
  • θεωρείται από όλους τους συγγραφείς απαραίτητη.
  • διότι:επιτρέπει την τιτλοποίηση, εξασφαλίζει αναλγησία χωρίς τις επιπτώσεις που προκύπτουν από την αλόγιστη χορήγηση ή την ελλιπή αντιμετώπιση.
  • δίνει τη δυνατότητα αξιολόγησης της ανταπόκρισης του ασθενούς στις αλλαγές των αναλγητικών φαρμάκων.
  • η παρακολούθηση της αναλγησίας πρέπει να αποτελεί το “πέμπτο ζωτικό σημείο”.
  • Evaluation of pain in the critically ill patient. Critical Care Clinics 1999, Volume 13, 35 – 54.
slide23
Αντιμετώπιση του πόνου
  • συστηματική χορήγηση αναλγητικών
  • εφαρμογή περιοχικών τεχνικών
  • μη φαρμακολογικούς παράγοντες
slide24
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ
  • Ο όρος «οπιοειδή» περιλαμβάνει όλες τις φυσικές ή συνθετικές ουσίες, οι οποίες προκαλούν φαρμακολογικές δράσεις παρόμοιες με εκείνες της μορφίνης
  • Οπιούχα ονομάζονται τα χημικά παράγωγα του οπίου.
  • Τα οπιοειδή φάρμακα ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες:Τα φυσικά οπιοειδή, περιέχονται στο χυμό του οπίου (μορφίνη, κωδεΐνη, θηβαΐνη) Τα ημισυνθετικά οπιοειδή, προέρχονται από φυσικές τροποποιήσεις των φυσικών οπιοειδών, όπως η υδρομορφόνη, η οξυμορφόνη και η υδροκωδόνη Τα συνθετικά οπιοειδή, όπως η φεντανύλη
slide25
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ
  • Ασκούν τη δράση τους διεγείροντας τους ειδικούς υποδοχείς στο ΚΝΣ, που ονομάζονται υποδοχείς οπιοειδών και μιμούνται τις δράσεις των ενδογενών οπιοειδών
  • Υπάρχουν τρεις τύποι υποδοχέων οπιοειδών: μ, κ και δ.
slide27
Δράσεις και Παρενέργειες των οπιοειδών

ποικίλλουν ανάλογα με:

  • το χρησιμοποιούμενο οπιοειδές (φαρμακοκινητικά δεδομένα)
  • την ηλικία (οι ηλικιωμένοι έχουν μικρότερη ανάγκη σε οπιοειδή)
  • τη συνυπάρχουσα νόσο (νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια)
  • την αιμοδυναμική κατάσταση (μεγαλύτερη υπόταση σε ασθενείς με υποογκαιμία, αιμοδυναμική αστάθεια, αυξημένο τόνο συμπαθητικού)
  • Οι παρενέργειες έχουν διαφορετική βαρύτητα ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς.
slide28
Παρενέργειες των οπιοειδών
  • Καρδιαγγειακό σύστημα:υπόταση, μέσω της μείωσης του καρδιακού ρυθμού και μέσω της έκλυσης ισταμίνηςΔεν προκαλούν καταστολή του μυοκαρδίου, εκτός από την πεθιδίνη.
  • Αναπνευστικό σύστημα: Καταστολή της αναπνοής(ενεργοποίηση των μ2 υποδοχέων)

Ελάττωση της αναπνευστικής συχνότητας Βρογχόσπασμο (μορφίνη και ηπεθιδίνη) Ακαμψία του θωρακικού τοιχώματος Καταστέλλουν το βήχα

slide29
Παρενέργειες των οπιοειδών
  • Κεντρικό Νευρικό Σύστημα:ελαττώνουν την κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο, την εγκεφαλική αιματική ροή και την ενδοκράνιο πίεσημύση στη κόρη του οφθαλμού,(δράση στον πυρήνα Edinger-Westphal)
  • Γαστρεντερικό σύστημα:καθυστερούν το χρόνο κένωσης του στομάχου ελαττώνουν τον περισταλτισμό του εντέρουσύσπαση του σφιγκτήρα του Oddiκαι του παγκρεατικού πόρου.
  • Ναυτία και εμετός
  • Μυϊκή δυσκαμψία
  • Ενδοκρινείς αδένες :μειώνουν τα επίπεδα κορτιζόλης, FSH, LH και τεστοτερόνης
slide30
Δράσεις και Παρενέργειες των οπιοειδών Ανοχή και φυσική εξάρτηση
  • Ανοχήκαλείται η ανάγκη για αύξηση της δόσης των αγωνιστών των οπιοειδών για την επίτευξη του ιδίου αναλγητικού αποτελέσματος το οποίο νωρίτερα ήταν εφικτό με χαμηλότερες δόσεις.
  • Αιτιολογία?Οι ισχυρότερες υποθέσεις είναι δύο: 1.μετά από μακρόχρονη χρήση οπιοειδών φαρμάκων πραγματοποιείται εκ νέου ρύθμιση προς τα κάτω των υποδοχέων των οπιοειδών (down-regulation), οπότε απαιτείται μεγαλύτερη δόση για το ίδιο φαρμακευτικό αποτέλεσμα..

2. προς τα άνω ρύθμιση της παραγωγής του κυκλικού ΑΜΡ (up-regulation), το οποίο είναι υπεύθυνο για τον καταρράκτη παραγωγής των αλγεινών ερεθισμάτων(η κλονιδίνη, ένας α2 αγωνιστής καταστέλλει τα φαινόμενα της ανάπτυξης του συνδρόμου στέρησης μέσω δράσης της στο κυκλικό ΑΜΡ σε κυτταρικό επίπεδο).

slide31
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (ποια είναι η κατάλληλη δόση? )
  • Η απάντηση στα οπιοειδή ποικίλλει ανάλογα με τον ασθενή.
  • Οι δόσεις που απαιτούνται για την επίτευξη αναλγησίας κυμαίνονται ευρέως.
  • Η απάντηση του ασθενή καθορίζει την αποτελεσματική δόση και όχι η αριθμητική τιμή της δόσης.
slide32
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΟΠΙΟΕΙΔΗ
  • Τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα οπιοειδή είναι η μορφίνη, η φεντανύλη και η ρεμυφεντανύλη.
  • Χορηγούνται ενδοφλεβίως, υπαραχνοειδώς, ή επισκληριδίως.
  • Μεταβολίζονται στο ήπαρ είτε μέσω οξείδωσης, είτε μέσω γλυκουρονιδάσης. Επομένως για το ρυθμό μεταβολισμού τους έχει σημασία η ηπατική αιματική ροή και η κατάσταση των ενζυμικών συστημάτων.
  • Η απομάκρυνση των ενεργών μεταβολιτών τους εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία.
slide33
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ- ΜΟΡΦΙΝΗ (πρότυπο αγωνιστή των οπιοειδών)
  • Είναι το καλύτερο αναλγητικό σε ασθενείς χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια, λόγω της ευφορικής της δράσης.
  • Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε ενεργούς μεταβολίτες που αποβάλλονται δια των νεφρών.
  • Χορηγείται σε συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση δόση:0.8-10 mg/h,
  • Έχει έναρξη δράσης σε 5-10 λεπτά.
  • peak της δράσης εντός 20 min σε IV χορήγηση
  • Έχει διάρκεια δράσης 2 έως και 7 ώρες.
  • Μπορεί να προκαλέσει έκλυση ισταμίνης – αγγειοδιαστολή και υπόταση.
  • Προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi.
slide34
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ- ΦΕΝΤΑΝΥΛΗ
  • Η δράση της είναι 100 φορές ισχυρότερη από της μορφίνης.
  • Στερείται της ευφορικής και της ηρεμιστικής δράσης της μορφίνης.
  • Έχει άμεση έναρξη δράσης (λιπόφιλο).
  • το μέγιστο αποτέλεσμα εμφανίζεται εντός 5 - 15 min και διαρκεί 30 - 60 min
  • Δεν προκαλεί ελευθέρωση ισταμίνης ή υπόταση.
  • Σε ηλικιωμένους ασθενείς απαιτούνται μικρότερες δόσεις, επειδή η αύξηση της ηλικίας πολλαπλασιάζει το χρόνο ημίσειας ζωής επί τρία
slide35
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ- ΦΕΝΤΑΝΥΛΗ
  • Προκαλεί βραδυκαρδία μέσω διέγερσης των προμηκικών πυρήνων του πνευμονογαστρικού και αρνητικής δρομότροπης δράσης μεταξύ φλεβόκομβου και κολποκοιλιακού κόμβου.
  • Καταστέλλει την αντίδραση stress στο τραύμα
  • Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε αδρανείς μεταβολίτες
  • Η φαρμακοκινητική της δεν μεταβάλλεται σημαντικά σε ηπατική κίρρωση και η κάθαρση παραμένει φυσιολογική σχεδόν σε νεφρική ανεπάρκεια.
slide36
Αλφεντανύλη
  • έχει ταχύτατη έναρξη δράσης (1 min)
  • συντομότατη διάρκεια (30 min).
  • Απρόβλεπτηφαρμακοκινητικήλόγω πολυμορφισμού στο μηχανισμό οξείδωσης που γίνεται στο ήπαρ από το κυττόχρωμα Ρ450(ο φαινότυπος απαντάται στο 10% του πληθυσμού).
  • Η ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να παρατείνει εν μέρει την αποβολή της, ενώ η νεφρική ανεπάρκεια έχει ελάχιστη επίδραση.
slide37
Ρεμιφεντανύλη
  • Υπερβραχείας δράσης αναλγητικό (χρόνος ημίσειας ζωής < 10 min)
  • Δεν συσσωρεύεται.
  • Μεταβολίζεται γρήγορα από μη ειδικές εστεράσες στο αίμα και τους ιστούς και δεν εξαρτάται από την ηπατική ή νεφρική λειτουργία.
  • Έχει ανενεργό μεταβολίτη που αποβάλλεται από τους νεφρούς.
  • Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς που χρειάζονται συχνή νευρολογική εκτίμηση.
  • Για χρήση στα πλαίσια της ΜΕΘ οι δόσεις είναι αρχικά 0.1-0.15 μg/kg/min με εύρος από 0.006-0.74 μg/kg/min.
slide38
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Η ναλοξόνη (αμιγής ανταγωνιστής των οπιοειδών)

Χορηγείται ενδοφλέβια σε δόσεις 1-4 μg/kg, για αντιστροφή της προκληθείσας από οπιούχα αναπνευστικής καταστολής. Η συνεχής έγχυση 5 μg/kg/h μπορεί να αντιστρέψει την αναπνευστική καταστολή χωρίς επίδραση στην αναλγησία.

Παρενέργειες: ναυτία, εμετός, εντονότατο άγχος με ψυχοκινητική διέγερση, βαριά υπέρταση, διαταραχές ρυθμού, καρδιακή ανεπάρκεια και ανακοπή.

  • Βαρύ στερητικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί σε εξαρτημένα άτομα.
slide39
Μεπεριδίνη
  • Είναι μ αγωνιστής με κύρια φαρμακολογική δράση στο ΚΝΣ και τα σπλάχνα.
  • Μεταβολίζεται σε νορμεπεριδίνη στο ήπαρ
  • Ο μεταβολίτης αυτός αποβάλλεται αργά (Τ1/2 17ώρες) από τα νεφρά.
  • Η νορμεπεριδίνη είναι νευροτοξίνη (παραλήρημα, ψευδαισθήσεις, ψύχωση και σπασμούς)
  • Προκαλεί έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας
  • Προσοχή στη χρήση της.
slide40
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
  • Τρόπος δράσης: Αναστολή της συνθετάσης των προσταγλανδινών (κυκλοοξυγενάση).
  • Ανάλογα με το τρόπο σύνδεσης με το ένζυμο των ΜΣΑ διακρίνονται σε: α) Μη αντιστρεπτή και χρονοεξαρτώμενη απενεργοποίηση του ενζύμου-(ασπιρίνη). β) Αντιστρεπτή συναγωνιστική δράση με την οξυγενάση (παράγωγα του προπιονικού οξέως, οξικάμη). γ) Μη συναγωνιστική αναστολή (παρακεταμόλη)
slide41
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
  • Συμβάλλουν σημαντικά στην απαλλαγή από τον πόνο δρώντας αθροιστικά με τα οπιοειδή, των οποίων μειώνουν τις απαιτούμενες δόσεις και συνεπώς τις παρενέργειες τους.
  • Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται ότι η χορήγηση τους μείωσε τις ανάγκες σε οπιοειδή κατά 30% - 50%, αν και γενικότερα το αναλγητικό τους όφελος στον ασθενή της Μ.Ε.Θ. δεν έχει συστηματικά ερευνηθεί.
  • Inflammatory and neurogenic pain : new molecules, new mechanisms. Br J Anaesth 1995; 75: 123 – 124
slide42
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

Δράσεις των ΜΣΑ

  • 1. Αναλγητική δράση
  • 2.Αντιφλεγμονώδη δράση
  • 3. Αντιπυρετική δράση
  • 4. Δράση στο ΓΕΣ (Αυξημένη έκκριση οξέος και και μειωμένη προστασία από τη βλέννη)
  • 5. Δράση στα αιμοπετάλια
  • 6. Δράση στους νεφρούς
slide43
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
  • Ανεπιθύμητες ενέργειες
  • Από το ΓΕΣ
  • Από το ΚΝΣ
  • Από το αιμοποιητικό
  • Νεφροτοξικότητα
  • Ηπατοτοξικότητα
  • Άλλες: εξάνθημα, πονοκέφαλο, βρογχόσπασμο)
slide44
Κλονιδίνη
  • Διεγείρει τους α2 υποδοχείς του στελέχους και προκαλεί καταστολή του συμπαθητικού και μείωση των κατεχολαμινών του πλάσματος.
  • Έχει αναλγητικήδράσηΈχει χρησιμοποιηθεί σε συνεχή IV έγχυση με επιτυχία στις εξής περιπτώσεις :
  • Για ενίσχυση της δράσης των αναλγητικών - κατασταλτικών και μείωση της συνολικής τους δόσης.
  • Στην αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης οπιοειδών και για διευκόλυνση της απόσυρσης τους.
  • Σε πολυτραυματίες, Κ.Ε.Κ. ασθενείς για αντιμετώπιση της υπερδραστηριότητας του συμπαθητικού συστήματος
slide45
Δεξμετομιδίνη εκλεκτικός α2 αγωνιστής
  • κατασταλτικό με αναλγητικές ιδιότητες για σύντομη διάρκεια < 24 ώρες σε ασθενείς που βρίσκονται υπό ΜΥΑ.
  • Μειώνει τις ανάγκες σε αναλγητικά και κατασταλτικά
  • προκαλεί αγχόλυση συγκρίσιμη με των Βενζοδιαζεπινών.
  • Ταχεία έγχυση μπορεί να προκαλέσει υπέρταση, ενώ η παρατεταμένη χορήγηση υπόταση και βραδυκαρδία, ειδικά σε υποογκαιμικούς ασθενείς.
slide46
Επισκληρίδιος ή ενδορραχιαία αναλγησία.

Στην Επισκληρίδιο και Ενδορραχιαία αναλγησία το φάρμακο χορηγείται στον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή χώρο.

Επιπλοκές :

1.Είσοδοςστονυπαρανοειδήχώρο. (πονοκέφαλοςαιμοδυναμικές διαταραχές ή και αναπνευστική ανακοπή).

2. Λοίμωξη.

3.Αιμορραγία ή υπαραχνοειδές αιμάτωμα.

slide47
Επισκληρίδιος ή ενδορραχιαία αναλγησία.
  • Τα επισκληριδίως χορηγούμενα οπιοειδή δεν προσφέρουν καλύτερη αναλγησία σε σχέση με τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα.
  • Η επισκληρίδιος δεν μειώνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα (από το καρδιαγγειακό,το αναπνευστικό ή το πεπτικό ) σε σχέση με τα iv χορηγούμενα.
slide48
Επισκληρίδιος αναλγησία.Παρενέργειες
  • Συχνότερες με τη μορφίνη παρά τη φαιντανύλη.
  • Αναπνευστική καταστολή (όψιμα). (1%)
  • Κνησμός (28-100%)
  • Ναυτία (30-100% )
  • Κατακράτηση ούρων (15-90%)
slide49
Απόλυτες αντενδείξεις Επισκληριδίου Αναλγησίας
  • Άρνηση ασθενούς
  • Φλεγμονή στο σημείο ένεσης
  • Σήψη
  • Βακτηριαιμία
  • Shock
  • Σοβαρή υποογκαιμία
  • Ενδοκράνιος Υπέρταση
  • Διαταραχές πηκτικότητας
  • Απουσία εμπειρίας !
patient controlled analgesia iv pca
Patient Controlled Analgesia iv - PCA
  • Δυνατή σε ασθενείς υποστηριζόμενους, αλλά όχι συγχιτικούς.
  • Απαραίτητη η εκπαίδευση του ασθενούς στο χειρισμό της αντλίας.
  • Καλή ποιότητα αναλγησίας, αυτονομία, μείωση του χρόνου αναζήτησης –χορήγησης
slide51
Γ. ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
  • Η ψυχολογική υποστήριξη, η συνεχής επικοινωνία με τον ασθενή και η ενημέρωση για την κατάσταση του έχει διαπιστωθεί ότι μειώνουν το άγχος και το φόβο και αυξάνουν τον ουδό του πόνου.
  • Η ελαχιστοποίηση των στρεσσογόνων περιβαλλοντολογικών παραγόντων μπορεί να μειώσει τις ανάγκες για αναλγησία και καταστολή.
  • προσοχή για τη θέση του ασθενούς (αναφέρεται σημαντική αύξηση του πόνου αμέσως μετά από μία αλλαγή της θέσης του σώματος τους),
  • σταθεροποίηση των καταγμάτων
slide52
Γ. ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
  • η αποφυγή έλξης του ενδοτραχειακού σωλήνα και γενικώς η αποφυγή εξωγενών επώδυνων ερεθισμάτων.
  • Η Μουσικοθεραπεία έχει επίσης αποδειχθεί ότι συμβάλλει στη μείωση του πόνου, της ΚΣ, της ΑΠ και γενικότερα του άγχους.
  • Am J of Critical Care 2001, Volume 10, 252 – 259.
  • Effectiveness of a music therapy intervention on relaxation and anxiety for patients receiving ventilatory assistance. Heart Lung 1998; 27: 169 – 176.
slide53
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ κατά τη χορήγηση των οπιοειδών
  • Η πρόληψη είναι πιο αποτελεσματική από τη θεραπεία του εγκατεστημένου πόνου.
  • «επί πόνου» STOP
  • Εξατομίκευση
  • Τιτλοποίηση του φαρμάκου
  • Καθημερινή διακοπή της αναλγησίας και της καταστολής αναφέρεται ότι μειώνει τη διάρκεια ΜΥΑ και τη διάρκεια παραμονής στη Μ.Ε.Θ.
slide54
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ κατά τη χορήγηση των οπιοειδών
  • Σταδιακή διακοπή των οπιοειδών λόγω κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου στέρησης
  • Αρχική μείωση κατά 20% - 40%, ακολούθως μείωση κατά 10% κάθε 12 - 24 ώρες.
  • Δεν συνιστάται αναστροφή της δράσης τους με Ναλοξόνη(σύνδρομο στέρησης, υπέρταση και αρρυθμίες)
  • Crit Care Med 2002, Volume 30, 119 – 140.
  • Crit Care Med 1999; 27: 2262 – 2265.
slide55
ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
  • Βασική μας αποστολή δεν είναι μόνο να σώζουμε ζωές (επειδή αυτό δεν είναι δυνατό σε σταθερή βάση) αλλά να προσφέρουμε ανακούφιση.
  • η ποιότητα νοσηλείας δεν κρίνεται μόνο από την τελική έκβαση, αλλά και από την ηρεμία, ασφάλεια και αναλγησία που παρέχει το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό στον ασθενή.
slide56
ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ

Καταστολή είναι η εξασφάλιση μίας κατάστασης χαλάρωσης και ευεξίας στον ασθενή, χωρίς να υποδηλώνει απαραίτητα έκπτωση του επιπέδου συνείδησης.

  • Στόχοι

     Άνεση του ασθενούς

Αμνησία

slide57
ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ
  • Γενικότερα οφέλη από την καταστολή και την αναλγησία:
  • · Μείωση ελευθέρωσης κατεχολαμινών και ορμονών του stress
  • ·Mείωση της ελευθέρωσης ενδορφινών
  • · Μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου
slide58
Προϋπόθεση για χορήγηση ήρεμιστικών
  • Προϋπόθεση για χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων είναι η επαρκής αναλγησία.
  • Όταν δίνονται βενζοδιαζεπίνες σε ασθενή με πόνο, μπορούν να προκαλέσουν σύγχυση και έντονη δυσφορία που επιτείνουν την ανησυχία και το άγχος του ασθενούς.
slide59
ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ

Ιδεώδες καταστατικό που να εξασφαλίζει:

  • 1)   Γρήγορηέναρξη δράσης
  • 2)   Αποτελεσματικότητα
  • 3)   Ταχεία αφύπνιση μετά τη διακοπή
  • 4)   Ευκολία στη χορήγηση
  • 5)   Να μη συσωρεύται στον οργανισμό
  • 6)   Λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες
  • 7)   Να μην αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακαΝαείναι φθηνό

ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ

slide60
ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ- ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
  • Χειρουργικές επεμβάσεις
  • Διασωλήνωση
  • ΚαρδιομετατροπήΜηχανικός αερισμός
  • Χειρουργικός καθαρισμός τραυμάτων, κατακλίσεων
  • Αλλαγές τραυμάτων.
  • Επεμβατικές πράξεις.
  • Μείωση απαιτήσεων οξυγόνου.
  • Πρόληψη αυτοτραυματισμού.
  • Χορήγηση μυοχάλασης
  • Προθανάτια κατάσταση
slide61
Καθορισμός του βάθους της καταστολής από την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων
slide62
Αξιολόγηση του βάθους της καταστολής Μεθοδολογικά προβλήματα
  • Οι περισσότερες μελέτες αφορούν μεθόδους στις Μονάδες Μεταναισθητικής Φροντίδας, όπου οι ασθενείς σπάνια υποφέρουν από πολυοργανική ανεπάρκεια.
  • Τα περισσότερα από τα διαθέσιμα δεδομένα στη βιβλιογραφία βασίζονται σε γνώμες των ειδικών και όχι σε κλινικές πρακτικές.
  • Οι περισσότερες από τις δημοσιευμένες μελέτες δεν είναι τυχαιοποιημένες.
slide63
Ποιο είναι το προτεινόμενο κριτήριο?
  • Η στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή
  • Ο στόχος αυτός μπορεί να καθορισθεί ως το «ποσοστό της χρονικής διάρκειας του ικανοποιητικού ή επιθυμητού επιπέδου καταστολής σύμφωνα με τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο προσέγγισης»:
  • Ποιότητα καταστολής= ώρες ικανοποιητικής καταστολής/ συνολικές ώρες καταστολής Χ 100.
  • Ο στόχος είναι το ποσοστό αυτό να είναι μεγαλύτερο από 85%.
slide65
Εκτίμηση του βάθους της καταστολής

Με την κλίμακα Ramsay(1974)γίνεται η εκτίμηση του βάθους της καταστολήςκαι η καλύτερη τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων.

Ramsay sedation score

  • 1.     Anxious and agitated
  • 2.     Awake and cooperative
  • 3.     Responds to verbal commands
  • 4.     Responds to light stimulation
  • 5.     Responds only to deep stimulation
  • 6.     No response to deep stimulation
sedation agitation score sas 1994
Sedation Agitation Score (SAS ) 1994
  • 7.Επικίνδυνη αναστάτωση
  • 6. Πολύ ταραγμένος ασθενής
  • 5. Ταραγμένος
  • 4. Ήρεμος, συνεργάσιμος
  • 3. Κατεσταλμένος
  • 2. Πολύ κατεσταλμένος
  • 1. Καμία αντίδραση
slide68
ΑΝΟΧΗ και ΕΞΑΡΤΗΣΗ μετά από Καταστολή στη ΜΕΘ
  • ΑΙΤΙΑ: αριθμός υποδοχέων και ικανότητα σύνδεσης, μεταβολές των ρυθμιστικών πρωτεϊνων G και των ενδοκυττάριων ενζυμικών συστημάτων Critical Care Med 2000;28:2122-2132J Pharmacol Exp Ther 1991;256:575-580
  • Η ανοχή αναπτύσσεται ταχύτερα κατά την συνεχή παρά με τη διακεκομμένη χορήγηση κατασταλτικών. J Pharmacol Exp Ther 1987;242:251-6
slide69
αποφυγήΑΝΟΧΗΣ και ΣΤΕΡΗΣΗΣ
  • Προοδευτική μείωση των δόσεων: 10%-15% κάθε 6-8 ώρες ή αλλαγή του τρόπου λήψης: από IV σε Pos
slide70
συμπτώματα εθισμού και στέρησης
  • Περίπου το 60% των ασθενών μετά από μέτρια (5 – 7 ημέρες) έως μεγάλης διάρκειας χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων εμφανίζουν συμπτώματα εθισμού και στέρησης κατά τη διακοπή της καταστολής τους στη Μ.Ε.Θ.

Puntillo K, Casella V, Reid M: Opioid and benzodiazepine tolerance and dependence: application of theory to critical care practice. Heart Lung 1997; 26: 317-24.

Tobias JD: Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 2000; 28: 2122-32.

Τα συμπτώματα εθισμού χαρακτηρίζονται από την ανάγκη χορήγησης συνεχώς αυξανόμενων δόσεων φαρμάκων για την επίτευξη του ιδίου κατασταλτικού αποτελέσματος και εφόσον χρησιμοποιείται συνεχώς το ίδιο σχήμα κατασταλτικών φαρμάκων

slide71
συμπτώματα εθισμού και στέρησης
  • Τα φαινόμενα στέρησης χαρακτηρίζονται από σημαντική επιβάρυνση του καρδιο-κυκλοφορικού συστήματος (ταχυκαρδία – υπέρταση με αυξημένο κίνδυνο πρόκλησης εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας) και από ανεπαρκή καταστολή που οδηγεί σε ασυνέργια των ασθενών με τον αναπνευστήρα με επακόλουθη επιδείνωση της υποξαιμίας και αυξημένο έργο των αναπνευστικών μυών με περαιτέρω επιβάρυνση του καρδιο-κυκλοφορικού τους συστήματος.
  • Για την αποφυγή του εθισμού και των συμπτωμάτων στέρησης προτείνεται η αλλαγή των κατασταλτικών σχημάτων σε τακτά χρονικά διαστήματα.
slide72
Κατηγορίες κατασταλτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ
  • Οπιοειδή
  • Βενζοδιαζεπίνες
  • Γενικά αναισθητικά
  • Βαρβιτουρικά
  • Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές
  • Αντιψυχωσικά φάρμακα
slide73
ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ- ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
  • Αγχόλυση
  • Αμνησία
  • Αντιεπιληπτικήδράση
  • Έλεγχοςαυξημένηςψυχοκινητικής δραστηριότητας
  • Κεντρική μυοχάλαση – Διαζεπάμη
  • Καταστολή αναπνοής.
slide74
ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣτρόπος δράσης
  • Ο υποδοχέας των βενζοδιαζεπινών είναι ένα σύμπλεγμα που περιλαμβάνει και τον υποδοχέα του GABA. Η παρουσία βενζοδιαζεπίνης αυξάνει την συγγένεια του GABA για τον υποδοχέα του.
  • Οδηγεί σε υπερπόλωση της μετασυναπτικής μεμβράνης με τελικό αποτέλεσμα την ελάττωση της νευρικής διεγερσιμότητας, δηλαδή καταστολή.
slide75
Κλινικά αποτελέσματα βενζοδιαζεπινών
  • Καρδιαγγειακό σύστημα: προκαλούν ελάχιστη καρδιαγγειακή καταστολή, ακόμη και σε μεγάλες δόσεις.
  • Αναπνευστικό σύστημα: καταστέλλουν την απάντηση του αναπνευστικού κέντρου στο διοξείδιο του άνθρακα.
  • ΚΝΣ:ελαττώνουν την κατανάλωση οξυγόνου στον εγκέφαλο, την αιματική εγκεφαλική ροή και την ενδοκράνιο πίεση, προκαλούν συνήθως αναδρομική αμνησία
  • Άξονα υποθαλάμου – υπόφυσης:καταστολή
  • Εξάρτηση:φαινόμενα στέρησης
  • Συσσώρευση αιμοπεταλίων
slide76
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
  • Η σιμετιδίνη ενώνεται με το κυτόχρωμα Ρ-450 και ελαττώνει το μεταβολισμό της διαζεπάμης
  • Η ερυθρομυκίνη αναστέλλει το μεταβολισμό της μιδαζολάμης
  • Η ηπαρίνη εκτοπίζει τη διαζεπάμη από τις θέσεις δέσμευσης με πρωτεΐνες και αυξάνει τη συγκέντρωση του ελεύθερου φαρμάκου (200% αύξηση μετά από 1000 μονάδες ηπαρίνης).
  • Ο συνδυασμός διαζεπάμης και οπιοειδών χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ΑΠ και των ΠΑΑ
slide77
Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες βενζοδιαζεπίνες
slide78
Διαζεπάμη - χρήσεις
  • Αντιμετώπιση σοβαρών αγχωδών διαταραχών (2-5mgr)
  • Σε status epilepticus(5-10mgr και επανάληψη των δόσεων κάθε 10 με 15 λεπτά έως τη συνολική δόση των 30 mgr).
  • Αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης από το αλκοόλ σε ορισμένους ασθενείς
slide79
Διαζεπάμη

Δεν δίνεται σε στάγδην έγχυση (δυσχερής διάλυση). Ερεθιστική για τις περιφερικές φλέβες. Σε μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξέωση που οφείλεται στο έκδοχο προπυλενογλυκόλη.

Η διαζεπάμη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της διγοξίνης και της φαινυτοΐνης στο πλάσμα.

Η σύγχρονη χορήγηση με β-αναστολείς, ισονιαζίδη, κετοκοναζόλη, φλουοξετίνη, ομεπραζόλη, βαλπροϊκό οξύ μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένο ηπατικό μεταβολισμό, έχοντας ως αποτέλεσμα την αύξηση των συγκεντρώσεων στο πλάσμα της διαζεπάμης.

Η συγχορήγηση της με ριφαμπικίνη αυξάνει τη κάθαρση και μειώνει το κατασταλτικό αποτέλεσμα των βενζοδιαζεπινών

slide80
Λοραζεπάμη
  • ·Δόση 0,04 mg / kg iv λοραζεπάμης έχει διάρκεια δράσης 10-20 ώρες.
  • πλεονέκτημα: δεν είναι ιδιαίτερα λιπόφιλη (και έτσι δεν συσσωρεύεται σε περιφερικούς ιστούς)
  • Δεν δίνει ενεργούς μεταβολίτες.
  • Προβλέψιμη διάρκεια δράσης και σε παρατεταμένη χορήγηση ή σε ηπατική ή νεφρική νόσο.

Θεωρείται φάρμακο εκλογής όταν απαιτείται καταστολή διάρκειας άνω των 24-48 ωρών.

slide81
Μιδαζολάμη
  • Η καταστολή γίνεται με μια δόση εφόδου 0.01-0.05mgr/Kgr (0.5-4 mgr για έναν φυσιολογικό ενήλικα). Για τη διατήρηση της καταστολής 0.02-0.1 mgr/kgr/h (1-7) mgr/h. · Η συνήθης bolus δόση μιδαζολάμης είναι 3 – 6 mg
  • Η δράση σε εφάπαξ χορήγηση είναι 30-100 λεπτά (όπως με την διαζεπάμη)
  • Χρόνος ημίσειας ζωής 1,5-3 ώρες
  • Επί ηπατικής ανεπάρκειας χρόνος ημίσειας ζωής 22 ώρες.
anexate
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ φλουμαζενίλη (Anexate)

Ειδικός ανταγωνιστής βενζοδιαζεπινών

  • Δράση εντός 1-2 min από την iv χορήγηση
  • μέγιστο αποτέλεσμα στα 6-10 min
  • Κίνδυνος σπασμών ή καρδιακών αρρυθμιών
  • Άλλες παρενέργειες: ναυτία, έμετοι, αίσθημα παλμών
slide83
ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ
  • Η διάρκεια ανταγωνισμού εξαρτάται:1.από τα επίπεδα του φλουμαζενίλη και 2.το είδος, διάρκεια χορήγησης και δόση της βενζοδιαζεπίνης
  • Δυνατή στάγδην έγχυση με ρυθμό 0,3–0,4 mg/ ώρα
  • Μεταβολίζεται στο ήπαρ (σύζευξη με γλυκουρονίδια).
  • Δεν επηρεάζεται από νεφρική λειτουργία, ηλικία & φύλο.
slide84
ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ
  • Έχει ηρεμιστική, αγχολυτική και υπνωτική δράση, αντιεμετικών και αντικνησμικών της ιδιοτήτων και αντιεπιληπτική δράση, σαν αποτέλεσμα της δράσης της στις υποφλοιώδεις περιοχές του εγκεφάλου.
  • Δρα μέσω του υποδοχέα GABAΑ, διευκολύνοντας την ανασταλτική συναπτική μεταβίβαση στο ΚΝΣ.
  • Δεν προκαλεί αμνησία.
  • Δεν έχεικαθόλου αναλγητική δράση.
  • Σε δόση 2-2,5 mg/kg iv προκαλεί απώλεια συνείδησης σε 30΄΄.
slide85
ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ
  • Χρόνος ημιζωής από 30΄έως 90΄.
  • Μεταβολίζεται στο ήπαρ     
  • Καταστολή 1΄ από την bolus έγχυση. Στα 2΄ peak δράσης και διάρκεια 4΄- 8΄. Επί διακοπής έγχυσης παρέλευση δράσης εντός 10΄.
slide86
Άριστο θρεπτικό μέσο για την ανάπτυξη μικροβίων.

Υπερτριγλυκεριδαιμία σε χορήγηση πέραν των 3 ημερών.

«σπάει» το λιπόφιλο μόριο της προποφόλης

Το σύνδρομο έγχυσης προποφόλης (propofol infusion syndrome) περιλαμβάνει οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή μεταβολική οξέωση, λιπιδαιμικό πλάσμα, ηπατομεγαλία, ραβδομυόλυση και θάνατο.

Άσηπτη τεχνική, αλλαγή των φιαλιδίων και των συσκευών εγχύσεως κάθε 12 ώρεςμαζί με την συσκευή εγχύσεως, όχι εκτός συσκευασίας της για περισσότερο από 6 ώρες.

Σε περίπτωση εγχύσεως ενός τέτοιου διαλύματος αφενός το διάλυμα δεν λειτουργεί ως κατασταλτικό, αφετέρου μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενης βαρύτητας σύνδρομο λιπώδους εμβολής, με βαρύτερη έκφρασή του την πολυοργανική ανεπάρκεια που μπορεί να καταλήξει στο θάνατο του ασθενούς.

ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ(προσοχή στη χορήγηση)
slide87
Πόνος κατά την έγχυση(κυμαίνεται από 30-70%.)

Propofol- Lipuro 1% και 2%Η B. Braun χρησιμοποιεί ένα καλά τεκμηριωμένο λιπογαλάκτωμα ως μεταφορέα: Tο MCT/LCT λιπογαλάκτωμα είναι ένα μείγμα1:1 μακράς και μέσης αλύσου τριγλυκεριδίων.

Η ελάττωση του πόνου κατά 10-30% επιτυγχάνεται με :

- Προηγούμενη ενδοφλέβια έγχυση lidocaine.

-Μίξη του λιπογαλακτώματος της προποφόλης με lidocaine.

Προηγούμενη χορήγηση οπιοειδών (πχ. fentanyl).

Η επίπτωση και η ένταση του πόνου κατά την έγχυση με Propofol-®Lipuro χωρίς την εφαρμογή της προαναφερόμενης αντιμετώπισης είναι περίπου ίδια με αυτή των άλλων σκευασμάτων προποφόλης όταν έχει προηγηθεί σ΄αυτά η προαναφερθείσα αγωγή.

slide88
ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ
  • Η ταχεία και εύκολη τιτλοποίηση είναι μεγάλο πλεονέκτημα σε απειλητική για την ζωή διέγερση ή σε delirium tremens
  • Η προποφόλη είναι εξαιρετικό φάρμακο σε ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές γιατί επιτρέπει το γρήγορο ξύπνημά τους για νευρολογική εκτίμηση
7 20 mg kg 7 15 mg kg
ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ – ΠΕΝΤΟΘΑΛΗ(7- 20 mg/kg άπαξ, συνεχή στάγδην έγχυση 7 – 15 mg/kg/ώρα.

Πλεονεκτήματα:

  • Μειώνουν τον εγκεφαλικό μεταβολισμό
  • Μειώνουν την ενδοκράνια πίεση.

Μειονεκτήματα:

  • Προκαλούναιμοδυναμική αποσταθεροποίηση
  • Αποθηκεύονται στον λιπώδη ιστό με αποτέλεσμα παρατεταμένο ιατρογενές κώμα για μέρες μετά την διακοπή του φαρμάκου.
  • Σημαντική ανοσοκαταστολή και αύξηση συχνότητας σοβαρών λοιμώξεων
  • Η ελπίδα που βασιζόταν από μερικούς στο ότι επειδή η θειοπεντάλη μειώνει σημαντικά το CMRO2 θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί και ως «προστατευτικό» φάρμακο σε καταστάσεις εγκεφαλικής ανοξίας (π.χ. μετά από καρδιακή ανακοπή), έχουν μετά την κλασική πλέον μελέτη του Michenfelder καταρριφθεί.
  • Michenfelder JD: Positive experimental demonstration of the negative brain "protective" effects of anesthetics following cardiac arrest. Anesthesiology. 2002; 97: 1005-6
slide90
ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Χρήσεις στη ΜΕΘ

Η χρήση τους περιορίζεται κυρίως για την

  • 1. καταστολή ασθενών με ΚΕΚ,
  • 2. απευαισθητοποίηση ασθενών, ακόμα και νεογνών, εθισμένων σε άλλα κατασταλτικά φάρμακα και
  • 3. θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ανθιστάμενες στη θεραπεία επιληπτικές κρίσεις (ως φάρμακο τρίτης επιλογής).
ketamin
KETAMINΗ (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό/αναλγητικό)
  • Προκαλεί διαχωριστική αναισθησία (dissociative anesthesia), που περιγράφεται σαν λειτουργικός και ηλεκτροφυσιολογικός διαχωρισμός μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και του μεταιχμιακού συστήματος.
  • Μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλέβια, σε δόσεις 1-3 mg/kg βραδέως ή ενδομυϊκά σε δόσεις 3-5 mg/kg στους ενήλικες και μέχρι 8 mg/kg στα παιδιά
  • Η χορήγηση κεταμίνης για καταστολή και αναλγησία στην ΜΕΘ δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας
  • Χρησιμοποιείται για εισαγωγή και την διατήρηση της αναισθησίας ιδιαίτερα σε αρρώστους με καρδιαγγειακή καταστολή (αιμορραγία, αφυδάτωση, μεγάλη αναιμία, συμφυτική περικαρδίτιδα κ.ά.), αποφρακτικέςπαθήσεις του αναπνευστικού καθώς και ιστορικό άσθματος ή αλλεργίας.
ketamin92
ΔΡΑΣΕΙΣ

αυξάνει την αρτηριακή πίεση, την καρδιακή συχνότητα και την καρδιακή παροχή, με αποτέλεσμα αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και του καρδιακού έργου

αυξάνει την κατανάλωση οξυγόνου από τον εγκέφαλο, την εγκεφαλική αιματική ροή και την ενδοκράνια πίεση,

Έχει ψυχομιμητικές δράσεις

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

σε ασθενείς με ανεπάρκεια των στεφανιαίων, αρρύθμιστη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και σε αρτηριακά ανευρύσματα

σε ασθενείς με ενδοκρανιακές χωροκατακτητικές επεξεργασίες, ΚΕΚ κακώσεις και υδροκεφαλία.

σε ασθενείς με ιστορικό ψυχιατρικής πάθησης (σχιζοφρένεια, ψύχωση), αλκοολισμού, σπασμών,

KETAMINΗ (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό/αναλγητικό)
slide93
Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό)
  • Η ετομιδάτη προκαλεί απώλεια συνείδησης και αμνησία. Η χορήγηση του έχει ως αποτέλεσμα ταχεία εισαγωγή και ταχεία αφύπνιση από την αναισθησία. Δεν έχει αναλγητικές ιδιότητες.
  • Γενικό αναισθητικό πρώτης επιλογής σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, αλλεργική προδιάθεση και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια
  • Η χορήγηση ετομιδάτης αναγνωρίζεται ως μία από τις βασικές αιτίες της πρωτοπαθούς φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας και δεχρησιμοποιείται για καταστολή στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
slide94
Αλοπεριδόλη
  • Αποτελεί το φάρμακο εκλογής για την θεραπεία του delirium.
  • Απουσιάζουν άξιες λόγου επιδράσεις στο αναπνευστικό ή καρδιαγγειακό.
  • Έναρξη δράσης μέχρι 20΄. Λόγω της βραδείας έναρξης δράσης της αλοπεριδόλης, για την αντιμετώπιση της έντονης ανησυχίας χωρίς delirium σε βαρέως πάσχοντες, προτιμούνται οι βενζοδιαζεπίνες..
slide95
Αλοπεριδόλη - Επιπλοκές
  • Εξωπυραμιδικά
  • Υπόταση (εξαιρετικάσπάνια πλην ταυτόχρονης λήψης β-αναστολέων)
  • Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο.  
  • Torsades de pointes (πολύ σπάνια, κυρίως σε υποκείμενη καρδιοπάθεια, συνήθως μετά τις πρώτες 10 amp).
  • Χρήσιμη η παρακολούθηση του QT ιδίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. 
  •  Δεν έχει σπασμογόνο δράση
slide96
Χρήση πρωτοκόλλων
  • Τυχαιοποιημένη μελέτη
  • 128 ασθενείς ΜΕΘ - Δύο ομάδες
  • Αποτελέσματα: Η κατευθυνόμενη από πρωτόκολλο καταστολή μείωσε:
  • Τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού κατά 25 ημέρες.
  • Τη διάρκεια καταστολής κατά 1,8 ημέρες
  • Τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο κατά 5,9 ημέρες
  • Την ανάγκη για τραχειοστομία από 21% σε 10 %.
crit care med 2004 vol 32 no 6
Αναδρομική μελέτηCrit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6

Μελετήθηκαν 128 ασθενείς, μηχανικά αεριζόμενοι νοσηλευόμενοι σε ICU Πανεπιστημιακού νοσοκομείου του Μονάχου.

  • Τακτική: καθημερινή διακοπή της καταστολής και μετά τιτλοποίηση της δόσης με στόχο Ramsey score 2-4.
  • Δύο ομάδεςΜειώθηκε η διάρκεια μηχανικού αερισμού κατά 2,4 ημέρες
  • Μειώθηκε η διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ κατά 3,5 ημέρες
  • Μειώθηκαν οι επιπλοκές σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (2,8% έναντι 6,2%)
anaesthesia 2004 59 pages 1121 1125
Anaesthesia, 2004, 59, pages 1121–1125
  • A prospective audit of cost of sedation, analgesia and neuromuscular blockade in a large British ICU

12 κλίνες σε ICU700 εισαγωγές/ έτος

172 ασθενείς 990 ημέρες

Κόστος καταστολής ανά ημέρα ήταν 9,3 δολ το 1%των γενικών δαπανών

intensive care med 2006 32 1137 1142
Intensive Care Med (2006) 32:1137-1142
  • Sedation and analgesia German in intensive

Care units: how is it done in reality? Results

Of a patient- based survey of analgesia and

Sedation. Received: 15 September 2005

Accepted: 2 May 2006

Σε 220 νοσοκομεία –305 απαντημένα ερωτηματολόγια

Οι ασθενείς ήταν βαθύτερα κατασταλμένοι

Απαιτείται: Στόχο - Κατευθυνόμενη Καταστολή

intensive care med 2006 32 1137 1142101
Intensive Care Med (2006) 32:1137-1142
  • Το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο κατασταλτικό στην Ευρώπη: midazolam στις ΗΠΑ:για σύντομης διάρκειας καταστολή midazolam+Propofol για μακρά καταστολή lorazepam
  • Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα αναλγητικά στις Αγγλοσαξονικές χώρες:morphine+Fentanyl. Oι Γερμανοί piritamine
  • Στο weaning: Clonidine
critical care 2006
Critical Care 2006,
  • Sedation in the intensive care unit with remifentanil/propofol

versus midazolam/fentanyl: a randomised, open-label,pharmacoeconomic trial

Bernd Muellejans1 , Thomas Matthey1 , Joachim Scholpp2 and Markus Schill2

society of critical care medicine
Society of Critical Care MedicineΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Για σύντομης διάρκειας καταστολή (<24 ώρες):

ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ ή ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Για μακράς διάρκειας καταστολή (>24 ώρες):

ΛΟΡΑΖΕΠΑΜΗ

Για παραληρηματικές καταστάσεις: ΑΛΟΠΕΡΙΔΟΛΗ

slide104
KAΤΑΣΤΟΛΗ ΣΤΗ ΜΕΘπώς πρέπει να γίνεται ?
  • ΜΕ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Η ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ?
  • Προτιμότερη η εφαρμογή καταστολής με βάση ορισμένο πρωτόκολλο:
  • 1.Eξασφαλίζει αποτελεσματικότερη καταστολή
  • 2.Mειώνει το κόστος των φαρμάκων
  • 3.Mειώνει το φόρτο εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού. Pharmacotherapy 2000;20:662-72
slide105
ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
  • 1.     Ιδεώδες κατασταλτικό δεν υπάρχει. 
  • 2.     Στόχος είναι το ελαφρύτερο επίπεδο καταστολής που να συμβαδίζει με την ασφάλεια και την άνεση του ασθενούς. 
  • 3.     Είναι επιβεβλημένη η διακοπή της καταστολής καθημερινά, εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης και επαναπροσδιορισμός της δόσης. 
  • 4.     Συνδυασμένη θεραπεία με μιδαζολάμη και προποφόλη, βρέθηκε εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική. 
  • 5.     Αποφυγή μυοχάλασης. 
  • 6. Καταστολή κατευθυνόμενη από πρωτόκολλα. 
  • Η στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή
slide106
H ποιότητα νοσηλείας δεν καθορίζεται μόνο από την τελική έκβαση της νόσου, αλλά και από το υποκειμενικό αίσθημα απουσίας πόνου, ηρεμίας και ασφάλειας που παρέχεται από την εκάστοτε Μ.Ε.Θ. στους ασθενείς της.
  • Novaes MA, Knobel E, Bork AM, Pavao OF, Nogueira-Martins LA, Ferraz MB: Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health care team.
  • Intensive Care Med. 1999; 25: 1421-6.