Expérience d’un réseau pluridisciplinaire, intersectoriel de la Région Picardie

1. Expérience d’un réseau pluridisciplinaire, intersectoriel de la Région Picardie Docteur Alain Berche, Médecin Directeur Madame Dominique Ponte, Surveillante Centre Médical Léopold Bellan - Chaumont en Vexin

3. Plan • Etat des lieux • Historique du réseau • Mise en place des outils • Textes de référence • Rôle de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation • Fonctionnement du réseau • Discussion

4. 1. Etat des lieux Constat d’Assurance Maladie (15 études effectuées en 2000) • Venant des établissements de court séjour 41 % des admissions en SSR sont obtenues dans un délai supérieur à 2 jours. • 22 % d’entre elles dans un délai supérieur à 8 jours. • Une prise en charge insuffisante après l’épisode aigu.

5. 1. Etat des lieux(suite 1) • Le programme de réadaptation doit être précoce avec pour conséquences : - La prise en charge kinésithérapique performante un partenariat sans faille entre chirurgiens, médecins et rééducateurs. - Une coordination performante et adaptée des auxiliaires paramédicaux. • Les délais d’attente minimale conséquences : - Délais sont courts = soins infirmiers sont lourds. - La notion de soins infirmiers individualisés à la personne soignée suppose une équipe étoffée et une évaluation * Score SIIPS (Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée) * Score ADL (Activities of Daily Leaving) • En aval de la rééducation et de la réadaptation fonctionnelle - les structures d’alternative à l’hospitalisation. - une prise en charge libérale

6. Etat des lieux(suite 2) 1.1 Secteur n° 5 1.2 Inter secteur n° 5 et n° 6

7. 1.Etat des lieux (suite 3) 1.1 Le Secteur Sanitaire n° 5 • L’Hôpital Pivot de Beauvais constate dans le service de cardiologie une surpopulation de malades atteints d’AVC en attente de prise en charge adaptée. • Réunion des 3 médecins-chefs et du service social : - le Centre Médical Léopold Bellan- le Centre de Réadaptation du Belloy- le Centre de Réadaptation Saint Lazare • 3 établissements de RRF signent une convention.

8. 1. Etat des lieux(suite 4) 1.2 Inter secteur n° 5 et n° 6 • Très rapidement, les besoins sont satisfaits, • Les délais d’attente inférieurs à 48 h, • Les AVC sont pris en charge. • Nouvelle demande : une gradation des soins pour des patients en inadéquation avec leur situation hospitalière : l’idée de l’inter secteur 5 et 6 apparaît.

10. 2. Historique du réseau • 2.1 Complémentarité inter hospitalière : regroupement de 3 établissements • 2.2 Elargissement des objectifs et des acteurs : apparition de la notion de réseau.

11. 2. Historique du réseau(suite 1) 2.1 Complémentarité inter hospitalière : regroupement de 3 établissements pour répondre à la demande de l’hôpital pivot • Reconnaissance de l’identité de chacun, • Respect de la volonté du patient, • Pas de prérogatives régaliennes, • Informations claires, complètes et objectives.

12. 2. Historique du réseau (suite 2) 2.2. Elargissement des objectifs et des acteurs : apparition de la notion de réseau Nouvelle demande : • graduation des soins • Complémentarité intersectorielle touchant 9 établissements sanitaires : • 3 établissements de rééducation fonctionnelle, • 2 maisons de convalescence, • l’hôpital pivot, • 1 maison de convalescence médicalisée, • 2 maisons de retraite.

13. 2. Historique du réseau (suite 3) Objectifs : 1.Assurer une prise en charge globale : niveau adapté, qualité, continuité des soins, insertion. 2. Mettre en œuvre un projet de soins de réinsertion personnalisée avec pour objectif le retour à domicile. 3. Démarche communautaire qualité Accords sur les procédures, protocoles de soins harmonisant les pratiques professionnelles s’accordant sur les recommandations. 4. A la suite de la procédure d’accréditation, mise en œuvre d’une démarche qualité. 5. Contribuer à la maîtrise des dépenses de santé.

14. 2. Historique du réseau (suite 4) Champ du réseau Ils’applique à tous les patients domiciliés en Picardie : • Dont le retour à domicile est impossible • Dont la phase de soins aigus se poursuit soit en RRF, soit en HAD, soit à domicile excluant les enfants jusqu’à 15 ans et les patients relevant d’une prise en charge psychiatrique.

15. 2. Historique du réseau (suite5) Obligations des parties Les établissements et organismes signataires s’obligent à : • L’admission prioritaire des patients du réseau, • La souscription à la charte du patient, • L’engagement au respect des droits et libertés.

16. Mise en place des outils

17. 3. Mise en place des outils • 3.1 Convention inter hospitalière • 3.2 Convention constitutive du 22 04 99 • 3.3 Création d’une association (statuts et règlement intérieur)

18. 3. Mise en place des outils (suite 1) • La montée en charge a été progressive : La notion d’AVC s’est étendue à la notion de soins gradués, D’un rapprochement de l’hôpital pivot aux établissements RRF, le réseau se développe avec la notion de gradation des soins, de qualité et de mise en œuvre collective au sein de structures variées. • Regroupement de l’ensemble des partenaires sous l’égide d’une personne morale.

19. 3. Mise en place des outils (suite 2) 3.1 Convention inter hospitalière • Elle est signée entre : • l’Hôpital pivot, • le Centre Médical Léopold Bellan, • le CRF Le Belloy, • le CRF Saint Lazare. • Reconnaissance des identités. • Pas de hiérarchie inter établissements. • Volonté de transparence.

20. Elle précise : Les membres signataires Les objectifs du réseau Le champ du réseau L’objet du réseau L’accès au réseau La gestion du réseau Les obligations des parties L’évaluation La communication. 3. Mise en place des outils (suite 3) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 L’élargissement aux 9 établissements signataires impose la création d’une convention plus élaborée.

21. 3. Mise en place des outils (suite 4) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Les parties signataires sont : • Le Centre Hospitalier de Beauvais • Le Centre Médical Léopold Bellan - Chaumont en Vexin • Le CRF Le Belloy - Saint Omer en Chaussée • Le Centre Hospitalier Bertinot Juel - Chaumont en Vexin • La Maison de Convalescence - La Houssoye • La Clinique des Lierres - Précy sur Oise • La Maison de Convalescence L’Oasis - Breteuil • Le CRF Saint Lazare - Beauvais • La Maison de Convalescence Spécialisée - Château du Tillet - Cires lès Mello.

22. 3. Mise en place des outils (suite 5) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Objectifs du réseau Les établissements concernés assurent : • Une prise en charge globale du malade • Le niveau adapté de soins • La qualité et la continuité des soinsdans un but commun de réinsertion.

23. 3. Mise en place des outils (suite 8) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Objet du réseau 1. La prise en charge globale du malade • Optimisation, coordination et succession des soins, • Actions de réinsertion, • Interventions concertées, coordonnées des professionnels ou bénévoles qualifiés, • Les signataires s’engagent à considérer la personne malade ou handicapée dans sa globalité comme un être à part entière non réductible à la seule pathologie ou aux épisodes thérapeutiques.

24. 3. Mise en place des outils (suite 9) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Objet du réseau 1. La prise en charge globale du malade (suite) Pour chaque malade : Projet de réinsertion personnalisée Objectif : le retour à domicile La notion de réinsertion est établie avec la participation du malade et, si nécessaire, de l’environnement familial et socioculturel.

25. 3. Mise en place des outils (suite 10) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999(suite) Objet du réseau 2. Emergence d’une démarche communautaire centrée sur la qualité • Etablissement de procédures, • Protocoles de soins, • Recommandations : les signataires s’engagent dans un but de coordination en vue de la réinsertion sociale, professionnelle des malades et de leur retour à domicile, • Définition des référentiels, • Engagement dans une démarche qualité au titre de réseau après l’agrément de la convention constitutive par l’A.R.H.

26. 3. Mise en place des outils (suite 11) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Objet du réseau 3. Contributions à la maîtrise des dépenses de santé Le réseau et ses signataires proposent de procéder à des études d’impact portant sur : • les pathologies, • les handicaps concernés, • leurs devenirs, • les coûts.

27. 3. Mise en place des outils (suite 12) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999(suite) Accès au réseau 1. Libre choix du malade Par le malade lui même ou son environnement familial. Les signataires s’engagent au respect de la liberté de choix caractérisée par : • Une information préalable, • L’accord du malade pour les solutions proposées, • La rédaction d’une fiche de suivi et un document particulier destinés aux médecins libéraux et auxiliaires médicaux libéraux.

28. 3. Mise en place des outils (suite 13) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Accès au réseau 2. Aspect opérationnel • Désignation d’un référent médical ou paramédical • Etablissement d’un document de synthèse : - actions entreprises, - résultats obtenus, - évaluation.

29. 3. Mise en place des outils (suite 14) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Gestion du réseau • Une assemblée générale, • Un conseil de gestion Les attributions : - Elaborer le règlement intérieur, - Gérer la convention, - Evaluer les actions entreprises, - Intégrer les membres sur proposition motivéedu conseil de gestion.

30. 3. Mise en place des outils (suite 15) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Obligations des parties • Admissions prioritaires des malades relevant du réseau, • Respect des dispositifs législatifs réglementaires, • Obligations financières.

31. 3. Mise en place des outils (suite 16) 3.2 Convention constitutive du 22 avril 1999 (suite) Evaluation Chaque année, lors de l’assemblée générale, le conseil de gestion dépose un rapport à partir des fiches d’évaluation, pour approbation et transmission.

32. 3. Mise en place des outils (suite 17) 3.3 Création d’une association « ORAS »: Organisation en réseau des acteurs de santé Afin de faire reconnaître l’existence et la personnalité morale du Réseau ORAS, création d’une association. Les statuts sont déposés à la Préfecture de l’Oise. Le règlement intérieur est institué.

33. Textes et références

34. 4. Textes de référence • Le Code de Santé Publique (article L 6321-1) • Le Code de Sécurité Sociale (article L 162-43) • La Circulaire DH/EO/97.277

35. 5. Rôle de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation • 5.1 Rencontre de l’A.R.H. • 5.2 Demande d’agrément • 5.3 Difficultés de mise en place

36. 5. Rôle de l’A.R.H. (suite) 5.1 Rencontre de l’A.R.H. En 1998, la notion de réseau est encore mal définie. On parle d’alternatives à l’hospitalisation, de complémentarité inter hospitalière, de filières de soins. Les textes ne sont pas encore publiés, seules les ordonnances Juppé du 24 avril 1996 évoquent la notion de réseau.

37. 5. Rôle de l’A.R.H. (suite) 5.2 Demande d’agrément Après avoir créé la convention inter hospitalière puis la convention constitutive et enfin la création d’une association, une demande d’agrément est formulée et adressée à l’ensemble des partenaires : • Directeur de l’A.R.H. • Directeur Général de la C.R.A.M. Nord Picardie • Directeur Régional de la D.R.A.S.S. de Picardie • Directeurs des CPAM de Beauvais et de Creil • Directeur de l’U.R.C.A.M.

38. 5. Rôle de l’A.R.H. (suite) 5.3 Difficultés de mise en place Notre réseau ne trouvait pas sa place dans les dispositifs habituels : • La notion de graduation des soins apparaissant floue, • De réseaux inter sectoriels moins encore explicites, • Un réseau fonctionnant sans moyens, peu fiable, • La méthodologie mal explicitée, • L’évaluation à définir.

39. Fonctionnement

40. 6. Fonctionnement du réseau • 6.1 Organisation du réseau : circuit du patient • 6.2 Mise en place de la fiche de suivi • 6.3 Mise en place des indicateurs de fonctionnement

41. 6.1 Organisation du réseau : circuit du patient • Un arbre organisationnel du réseau a été établi. • Des échanges d’information à savoir une fiche d’identification pour chacun des participants au réseau établie. • Un diagramme organisationnel.

42. C I R C U I T D U P A T I E N T Choix du patient Information du patient sur le réseau Accord du patient Orientation vers un établissement du réseau Refus de l'établissement Accord de l’établissement Transfert du patient Fiche de suivi Dossier du patient Nécessité d’un transfert dans un autre établissement Sortie du patient Transmission de la fiche de suivi au Conseil de gestion Oui Non

43. 6.2 Mise en place de la fiche de suivi RÉSEAU ORAS  Identité du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance Adresse Renseignements réseau : Etablissement d’origine Nom : durée de séjour : Date de prescription de sortie : motif de cette décision : Etablissement de transfert 1 Nom : durée de séjour : Date de prescription de sortie : motif de cette décision :

44. 6.3 Mise en place des indicateurs de fonctionnement

45. 7. Discussion 7.1 Les points négatifs 7.2 Les apports de ce travail 7.3 Si c’était à refaire….. 7.4 Du jacobinisme à la décentralisation coordonnée

46. 7. Discussion (suite 1) 7.1 Les points négatifs • Seulement quatre établissements se retrouvent et s’entendent. • Une information insuffisante en 1998 donnée par l’A.R.H. • Une difficulté de trouver la forme juridique de mise en place du réseau. • L’originalité est sanctionnée par rapport à la normalisation (A.R.H.).

47. 7. Discussion (suite 2) 7.2 Les apports de ce travail • La connaissance des différents établissements, • La reconnaissance de l’identité de chacun et de ses fonctions, • La complémentarité dans le travail entre directeur, médecins, paramédicaux, assistantes sociales, • Le plaisir de coordonner rapidement une action permettant de mettre en place une réponse à une demande de santé publique, • La coordination inter sectorielle d’un travail donné, • Le suivi et l’évaluation de ce travail, • La concertation pour la fiche de suivi du patient et la fiche d’évaluation.

48. 7. Discussion (suite 3) 7.3 Si c’était à refaire…. En 1998, les textes étaient encore insuffisants, l’accompagnement par l’A.R.H. peu satisfaisant. Les connaissances juridiques doivent précéder à la réflexion selon qu’il s’agit du secteur public, du secteur participant au secteur public hospitalier, du secteur associatif, du secteur libéral ou commercial.

49. 7. Discussion (suite 4) 7.3 Si c’était à refaire… (suite) Cadre juridique : • Groupement d’intérêt public, • Groupement d’intérêt économique, • Regroupement d’établissements, • Syndicat inter hospitalier, • Associations, • Conventions, etc… Sont toutes les formes juridiques qui permettent de travailler ensemble à la création d’un réseau.