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血管活性药物临床应用

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血管活性药物临床应用

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  1. 血管活性药物临床应用 浙江大学医学院附属儿童医院 急诊/PICU 张晨美

  2. 血管活性药物 • 通过调节血管舒缩状态,改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 • 包括血管收缩药和血管扩张药。

  3. 血管活性药物作用 • 调节心脏代偿机制 • 影响前负荷(通过静脉系统-容量) • 影响后负荷(通过小动脉-阻力) • 调节组织血液供应(微循环)

  4. 心 泵 外周循环 组织细胞 血流动力学 心脏变力 心脏变时 血管舒缩 输送营养、排出废物

  5. 内 容 一、血管活性药物分类 二、血管活性作用机理 三、血管活性临床选择

  6. 一、血管活性药物分类

  7. 按药物种类分类 • 儿茶酚胺类 • 肾上腺素受体阻滞剂 • 磷酸二酯酶抑制剂 • 血管紧张素及受体系统 • 硝酸酯类 • 钙通道阻滞剂 • 血管加压素 • 其它:前列腺环素、莨菪碱类等

  8. 二、血管活性药物作用机理

  9. 1、儿茶酚胺类 儿茶酚胺类药作用于受体时: 只在小剂量时才显示其受体的选择性 大剂量则产生α/β兴奋作用 • 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 • 异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏

  10. 多巴胺受体作用 小剂量: • DA-1受体:舒血管,以肾血管最强 • DA-2受体:儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少,去甲释放增加。 中剂量: • β受体:β1正性肌力;β2舒张血管和正性肌力 大剂量: • α受体:α1收缩血管;α2去甲肾上腺素释放减少

  11. 肾上腺素 兼α-和β-受体兴奋,呈剂量依赖性。 小剂量引起β-AR兴奋 中等剂量时α-AR效应明显兼有β-AR兴奋 1.小剂量(0.3ug/kg.min),扩阻力血管,降低后负荷 2.中等剂量(0.7ug/kg.min)扩阻力血管,降低后负荷;缩容量血管,回心血量增加

  12. 肾上腺素 3.较大剂量(﹥1ug/kg.min) : 1)兴奋α-受体,缩阻力血管,收缩压和舒张压均明显升高,改善冠状动脉血流量; 2)兴奋β1-受体,冠状动脉扩张,心肌供血供氧改善,提高心脏复苏成功率 3)兴奋β2-受体,支气管和肠道平滑肌舒张松弛,抑制肥大细胞释放过敏性物质 4)心肌舒张期自动去极化速率加快,4相电位斜率增大,不应期缩短,心率增快

  13. 肾上腺素 临床应用1.心搏骤停:首选,不推荐常规大剂量应用 0.01mg/kg(1:10000)3-5分钟1次,2-3次后可 0.1mg/kg;气管内0.1mg/kg;维持0.3-2ug/kg.min 2.症状性心动过缓,阿托品和经皮起搏失败 持续泵注,根据心率调整3.过敏性休克:首选 皮下或肌注,紧急情况稀释后静推4.支气管哮喘:舒张支气管平滑肌,皮下或肌注5.低排高阻性休克 副作用致严重心律失常;血高肾上腺素征;全身和心肌耗氧量增加

  14. 去甲肾上腺素 • 兴奋α-受体,强烈收缩阻力血管和容量血管,升高全身血管阻力(SVR) • 显著收缩肾血管 • β1-AR兴奋作用与肾上腺素相似,增强心肌收缩力,但不是主要作用; • 无β2-AR作用

  15. 去甲肾上腺素 临床应用强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注 1.各类难治性休克,对其他血管收缩剂反应不佳,低排低阻型或高排低阻型等血管扩张型休克首选 感染性休克容量复苏效果差,联合应用多巴酚丁胺(20-30ug/kg.min)+多巴胺(2-4ug/kg.min)+去甲肾(0.5-1ug/kg.min)明显改善心功能,增加组织灌注和氧输送,降低死亡率2.嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗 副作用长期大量使用重要脏器组织血流减少,微循环障碍,急性肾功能衰竭

  16. 多巴胺 兼具多巴胺能受体、β-肾上腺素能受体、 a-肾上腺素能受体激动作用,受体激活作用呈剂量依赖性: 1. 2-5ug/kg.min兴奋多巴胺能受体(肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁),扩张肾血管(尿量可能增加);兴奋心脏β1-受体,有轻度正性肌力作用,心率和血压不变 2. 5-10ug/kg.min激动β1-受体、β2-受体作用,正性肌力,心率(HR)加快,全身血管阻力(SVR)轻度下降。

  17. 多巴胺 3. >10ug/kg.min激动a1-受体,体循环和内脏血管床动、静脉收缩,SVR增高,静脉容积减少,血压升高;尿量减少,心率加快,甚至心律失常。>20mg/kg.min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致

  18. 多巴胺 1.各种类型休克,尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压,存在心功能不全和/或周围血管扩张,选用多巴胺改善血压,或联用正性肌力药(如多巴酚丁胺),感染性休克多巴胺中位剂量为10ug/kg.min 2.心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。 3.心力衰竭:中等剂量正性肌力,增加心排量,降低肺和体动脉阻力,改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全

  19. 多巴胺 副作用 1.CI增加,通气功能不全肺区域血流增加,可能增加肺内分流; 大剂量时肺小动脉嵌压(PAOP)增加,诱发或加重肺充血 2. 较高剂量心率增快,诱发或加重室上性和室性心律失常,心肌耗氧和心肌乳酸产生增加,可能加重心肌缺血

  20. 多巴酚丁胺 • 选择性主要作用于β1受体,对β2及α受体作用较小 • 直接激动β1受体增强心肌收缩和增加搏出量 • 降低外周血管阻力( 后负荷减少), 但收缩压和脉压一般保持不变,或仅因心排血量增加而有所增加 • 增强心肌收缩力,常用剂量下不增加心肌耗氧量

  21. 多巴酚丁胺 5. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素,而改善左心功能优于多巴胺 6. 肾血流量及尿量常增多 7. 降低肺小动脉楔压 8. 并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放发挥作用, 而是直接作用于心脏

  22. 多巴酚丁胺 临床应用 1.充血性心衰,尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。可增加心排量,降低肺动脉压和肺小动脉契嵌压,增加尿量。 2.心脏手术后低排高阻型心功能不全。 3.急性心梗并低心排量 4.感染性休克,血容量补充多巴胺应用后血压仍不能维持

  23. 受体 作用 机制 心脏作用 周围循环阻力 肾血流 平均动脉压 气道阻力 中枢神经兴奋 α1 β1 β2 心排血量 心率 心律失常 内源儿茶酚 肾上腺素 + ++ ++ 直接 +++ ++ +++ ± -- + -- 有 去甲肾 +++ ++ 0 直接 -- -- + +++ --- +++ 无变化 无 多巴胺 ++ ++ + 直接,间接 ++ + + + +++ + 无变化 无 合成儿茶酚 异丙肾 0 +++ +++ 直接 +++ +++ +++ -- - ± --- 有 多巴酚丁胺 0~+ +++ 0~+ 直接 +++ + ± 无变化 ++ + 无变化 多培沙明 0 + +++ 直接 ++ + ± +++ ++ + -- 合成非儿茶 麻黄素 ++ + + 间接+直接 ++ ++ ++ + -- ++ - 有 间羟胺 ++ + + 间接 - - + +++ --- +++ 无变化 无 去氧肾 +++ 0 0 直接 - - 无影响 +++ --- +++ 无变化 无 0=无作用,+=增加,-=减少

  24. 2、肾上腺能受体阻滞药 α受体阻滞药 • 酚妥拉明-α • 苄胺唑啉- α • 肼苯哒嗪- α • 哌唑嗪—α1( β ) • 育亨宾—α2

  25. 肾上腺能β受体阻滞药 第一代: • 非选择性β-受体阻滞剂。作用于β1、β2受体 • 普奈络尔 • 纳多络尔 • 索他洛尔 第二代: • 选择性β1受体阻断剂 • 阿替洛尔(氨酰心安) • 美托洛尔(美多心安,倍它洛克) • 比索洛尔(康可,博苏) 第三代: • 扩血管特性的β受体阻断剂,α受体阻断 • 拉贝络尔 • 卡维地络

  26. 3、磷酸二酯酶抑制剂-米力农 非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内(cAMP),细胞内Ca2+浓度升高,心肌收缩力增强 2. 可能直接作用血管平滑肌松弛,SVR下降,作用强度与剂 量呈正相关 3. 较高剂量可降低左室充盈压(通过增强等容舒张性) 和肺动脉压、正性松弛,增加心肌灌注 4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低 5. 心脏变时效应小,一般不引起心率加快6. 作用不依赖受体,不易出现快速耐药性

  27. 4、血管紧张素及受体系统 ACEI 第一代(巯基类) 开普通captopril 50mg 第二代(羧基类) 依那普利enalapril 10mg 悦宁定 西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒 第三代(膦酸基类 ) 福辛普利fosinopril(蒙诺) 培哚普利perindopril 苯那普利benazepril(洛汀新)赖诺普利lisinopril 奎那普利Quinapril 雷米普利ramipril 品托普利pentopril 匹喔普利pivopril 立宾普利libenzopril 莫昔普利 Moexipril 佐芬普利

  28. ACEI RAS-醛固酮系统通路 AngⅡ受体AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺皮质,收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。AT2主要存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢,效应不十分明确

  29. ARB(RAS受体AII阻滞剂) • 氯沙坦 Losartan (科素亚) • 缬沙坦 Valsartan代文(Diovan) • 伊贝沙坦 Irbesartan • 坎地沙坦 Candesartan • 依普罗沙坦 Eprosartan • 他索沙坦 Tasosartan • 替米沙坦 Temlisartan • 佐拉沙坦 Zolasartan

  30. 5、硝基药物(硝酸甘油、硝心痛、硝普钠) 临床应用 1. 体内产生活性NO自由基,激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶,增加cGMP的合成。 2.直接松弛血管平滑肌,特别是小血管平滑肌,使全身血管扩张,外周阻力减少,静脉回流减少,减轻心脏前后负荷,降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧 3. 0.1-10ug/kg/min 副作用: 降血压

  31. 6、钙通道阻滞剂(钙离子拮抗剂) • 选择性钙通道阻滞剂 1类 维拉帕米 苯烷胺类 2类 硝苯地平 二氢吡啶类 3类 地尔硫卓 苯并硫氮卓类 • 非选择性钙通道阻滞剂 4类 氟桂利嗪类(西比灵) 5类 普尼拉明类等(心可定,双苯丙胺 )

  32. 钙通道阻滞剂(二氢吡啶) 第一代:硝苯吡啶(地平) 第二代:尼群地平 尼卡地平(佩尔 ) 尼莫地平 非洛地平 依拉地平 尼伐地平 贝尼地平 第三代:安络地平(氨氯地平,络活喜) 丁酸氯维地平(clevidipine) 拉西地平 马尼地平

  33. 尼卡地平(佩尔) 临床应用 高血压、脑血管 1.高血压急症0.5-6ug/kg.min 2.异常高血压2-10ug/kg.min 3.严重时10-30ug/kg.min

  34. 7、血管加压素 非拟肾上腺素药(抗利尿激素、垂体后叶素)给药剂量远远大于其抗利尿激素效应,直接刺激平滑肌V1受体而收缩周围血管,对冠脉和肾动脉收缩作用较轻,脑血管有扩张作用;在酸中毒时作用不受影响 适应证 1.心肺复苏抢救用药,肾上腺素备选,无效可重复应用 2.感染性休克伴血管扩张经常规治疗疗效差时可考虑 3.治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。 副作用复苏成功后内脏血流减少,静滴小剂量多巴胺逆转 用量:0.0005-0.002 U/kg/min

  35. 8、其他 前列地尔(E1,凯时 ,保达新) 临床应用 1.扩张血管 2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min 副作用: 1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速 2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等

  36. 莨菪碱类 临床应用 1. 抗胆碱能药物,解除平滑肌及血管痉挛,改善微循环及兴奋呼吸中枢 2. 适用于休克/中枢性呼衰者 3. 654-2:0.5~2 mg/kg/次 (东莨菪碱:0.07-0.1mg/kg)静脉注射,1次/10~15min,阿托品化后剂量递减,给药间隔延长,直到休克纠正 4. 10次无效停用,减量要缓慢,注意阿托品中毒

  37. 三、血管活性药物临床应用

  38. 临床应用 1、急性心力衰竭 2、休克: 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 3、高血压

  39. 临床应用 1、急性心力衰竭 强心、扩血管+利尿 1)洋地黄(心肌损害慎用) 2)多巴酚丁胺+硝普钠/酚妥拉明 3)多巴胺(中剂量)+多巴酚丁胺(小 剂量) 4)多巴酚丁胺+米力农+硝普钠/酚妥拉明 5)米力农+硝普钠/酚妥拉明

  40. 临床应用 慢性心衰急性加重 多巴胺一般疗效欠佳(去甲耗竭) 洋地黄浓度测定,使用慎重 多巴酚丁胺/米力农等首选 外周血管扩张剂 一般根据心率、心功能加用ACEI、ARB、β受体阻滞剂 (规范维持治疗方案:利尿剂+ACEI/ARB+ β受体阻滞) 难治性心衰:联合强心+利尿+扩血管 强心:多巴酚丁胺+多巴胺/米力农 肾上腺素(小-中剂量)

  41. 临床应用 2、心源性休克 先5-10ml/kg,10-20min扩容,CVP升高或恶化,积极强心,扩血管 • 多巴酚丁胺 • 米力农 • 肾上腺素

  42. 临床应用 低血容量性休克 1、扩容是关键,不能依靠血管活性药物 2、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴 酚丁胺,不能使用血管收缩剂(代偿性收缩), 长期维持导致内脏灌注持续不足,MODS发生

  43. 分布性休克特点(感染性、神经源性、过敏性)分布性休克特点(感染性、神经源性、过敏性) • 周围血管运动调节功能丧失(血管舒张性休克) • 小动、静脉过度舒张 • 周围血管阻力轻度下降 • 不同器官不同区域改变不一致 • 导致血流分布不均 • 心输出量可明显增加 • 低血压、组织有效灌注不足

  44. 感染性休克-分布性 • 心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻) • 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 • 低血压仍为不良征象 • 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 • 早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快

  45. 急诊处理 • 保证气道通畅及呼吸功能完备 • 建立血管通路:考虑骨髓通路 • 扩容:NS 20ml/kg,补液40-60ml/kg后,测CVP • 必要时给血管活性药物 • 经常反复评估病情

  46. 临床应用 高排低阻为主 指征:充分液体复苏后血压仍低于正常(MBP<60) 1、去甲(顽固性低血压首选)或多巴胺(心功能不全首选) 为一线药物 2、高排低阻:积极液体复苏 多巴胺+/-去甲肾上腺素/血管加压素(不能首选) 存在低心排+多巴酚丁胺 3、难治性感染性休克 多巴酚丁胺(大)+多巴胺(中)+去甲肾上腺素(大) 去甲+酚妥拉明

  47. 临床应用 分布性休克 4、低排高阻:强心+扩血管 多巴酚丁胺+去甲/米力农 硝普钠/654-2 肾上腺素(中小剂量) 5、扩血管: 硝酸酯类、酚妥拉明 654-2/东莨菪碱

  48. 临床应用 梗阻性休克 1、适量扩容 2、紧急使用强心 3、根本:解除梗阻

  49. 休 克 低血容量休克 心源性休克 足够扩容 恰当扩容 多巴胺 /多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 /米力农 /多巴胺 /洋地黄 硝普钠 /酚妥拉明 慢性: 多巴酚丁胺 难治: 肾上腺素

  50. 休 克 分布性休克 足够扩容 高排低阻 低排高阻 难治 去甲肾 /多巴胺 /血管加压素 肾上腺素/ 多巴酚丁胺 +米力+硝/654-2 多巴酚丁胺(大) +多巴胺(小)+去甲(大)