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主动脉内囊反搏术

主动脉内囊反搏术. 浙江省人民医院 ICU 孙仁华. 历史. 1953 年 Kantrowitz 等在动物实验中应用弹性管增加主动脉舒张压取得成功。 1961 年 Claus 等提出体外反搏 1962 年 Moulopoulos 等首次提出主动脉内气囊反搏 1968 年 Kantrowitz 首次将该技术用于临床 1980 年 Bregman 等首次报道经皮穿刺法置入导管. 工作原理. IABP 的工作原理是将一个带气囊的导管置于主动脉，导管的顶端位于左锁骨下动脉远端，外接一个反搏泵，心脏舒张时气囊快速充气膨胀，心脏收缩前气囊放气。. 血流动力学影响. 主动脉压

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主动脉内囊反搏术

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  1. 主动脉内囊反搏术 浙江省人民医院ICU 孙仁华

  2. 历史 • 1953年Kantrowitz等在动物实验中应用弹性管增加主动脉舒张压取得成功。 • 1961年Claus等提出体外反搏 • 1962年Moulopoulos等首次提出主动脉内气囊反搏 • 1968年Kantrowitz首次将该技术用于临床 • 1980年Bregman等首次报道经皮穿刺法置入导管

  3. 工作原理 • IABP的工作原理是将一个带气囊的导管置于主动脉，导管的顶端位于左锁骨下动脉远端，外接一个反搏泵，心脏舒张时气囊快速充气膨胀，心脏收缩前气囊放气。

  4. 血流动力学影响 • 主动脉压 • 左室舒张末压：下降25-40% • 左室做功：下降18-50% • 心输出量：增加14-20% • 射血分数：增加

  5. 代谢的影响 • 冠脉血流： ↑增加5-15% • 脑血流↑ • 肾血流↑→ • 乳酸利用↑ • 氧供↑ • 氧耗↓ • 乳酸产生↓

  6. 适应症 • 血流动力学不稳者行冠脉介入或CABG • 心源性休克 • 心脏术后脱离心肺机困难者 • 难治性心绞痛 • 高危患者术前应用 • 难治性心衰 • 急性心梗并机械并发症 • 其他

  7. Benchmark Registry资料显示从1996年6月到2000年8月全世界203家医院（90%在美国）共有16909例使用IABP病人，适应症情况如下 • 在心导管操作过程中或之后提供循环支持占20.6% • 心源性休克18.8% • 心脏手术后脱离心肺机困难者16.1% • 高危病人CABG术前使用13.0% • 难治性不稳定性心绞痛12.3% • 难治性心衰6.5% • 急性心梗塞合并机械并发症5.5% • 缺血相关性室性心律失常1.7% • 为高危外科手术提供心脏支持0.9%。

  8. 绝对禁忌症 • 主动脉瓣重度关闭不全 • 主动脉夹层动脉瘤 • 主动脉窦瘤破裂 • 其他

  9. 相对禁忌症 • 不可逆的颅脑损伤 • 慢性心功能不全 • 治疗困难的感染患者 • 已有转移的恶性肿瘤患者 • 心律失常引起的心功能不全 • 严重肝脏疾病 • 严重周围血管病变 • 腹主动脉瘤 • 其他

  10. 临床操作 • IABP一般由球囊导管和反搏泵两部分组成 • 球囊导管有不同的规格，4.5-12.0F，容积从2.5-40ml，要求容积大于心脏每搏量的50%， 一般成人男性使用的是40ml、8.5-9.0F的导管，女性为30~35ml，儿童则根椐体重酌情选择 • 反搏泵：电源系统、驱动系统、监测系统、调节系统和触发系统等。

  11. 临床操作 • 插管的方法目前一般选用Seldinger法（95.4%），最常见部位股动脉（一般选右侧） ；也可采用切开法置管。 • 正确位置是在左锁骨下动脉开口以远和肾动脉开口以上之间。 • 胸部X线检查可确定其位置。

  12. 触发参数 • 心电图Ｒ波。 • 动脉波 • 起搏波 • 固定频率

  13. 气囊充排气的调节 • 气囊的充气起点为主动脉重搏波上，距主动脉瓣关闭越近越好；排气点为左室射血主动脉瓣开放前。 • 反搏比例在开始时一般为１∶１，以后根据病情酌情延长。 • 在调节时宜用1 ∶ 2的反搏比例，便于观察效果

  14. 反搏泵正式工作前要做的工作 • 与病人的连线是否接好 • 检查气体是否充足 • 是否连接好电源 • 选定适宜的球囊充气量 • 确定所需触发模式、触发频率、调节充放气时相，然后开始触发工作 • 球囊大小、触发模式、触发频率及充放气时相等，可在反搏泵工作过程中随时调节。

  15. IABP应用时间 • 血流动力学稳定后尽早脱机 • 应用IABP后，血流动力学效果在３小时左右后开始明显，１２－４８小时达到最大，７２－９６小时后开始下降。３－４天后即可考虑逐步撤机。 • IABP持续时间5分钟-89天、平均53小时、中位数41小时、最常见24小时

  16. ＣＡＢＧ围术期预防性置入ＩＡＢＰ优于紧急置入 北京协和医院心胸外科于洪泉 赵传龙等 组１（９例） 组２ （２６例）  Ｐ值 围手术期死亡者 1(11.1%) 17(65.4%) 0.007 围手术期心梗者 0 13(50%) 0.013 需要正性肌力药物辅助者 4(44.4%) 25(96.2%) 0.002 药物辅助超过１２小时者 3(33.3%) 20(76.9%) 0.038 平均正性肌力药物辅助时间(h) 5.89±7.94 60.37±75.79 0.001 在ＩＣＵ的监护时间(h) 16.25±4.37 102.44±108.16 0.044

  17. 临床疗效评价 • 多数作者认为IABP疗效确切，但缺乏随机临床对照试验的证实。1981年OROURKE等和1985年FLAHERTY等分别报道2个小样本随机临床对照试验发现心源性休克病人中IABP组与对照组相比左室功能和梗塞大小无改善。NRMI2（National registry of Myocardial Infarction 2）1994-1998 分析

  18. 临床疗效评价 • 23180例心源性休克患者，总死亡率70%，7268应用IABP（31%），两组患者的基础情况不同，IABP组年龄较轻、糖尿病心衰和中风的发生率低。结果示溶栓加IABP组较单独溶栓或IABP组死亡率有明显下降67%→49%（矫正后）。PTCA后加IABP死亡率反而有轻度升高45%→47%，但无统计学意义。

  19. 病人特征 IABP 对照组 P值 （n=7268） （n=15912） 年龄（岁） 67 74.1 ＜0.001 男性 60.5% 50.5% ＜0.001 既往史： 糖尿病 29% 32% ＜0.001 高血压 47% 49% 0.015 心绞痛 19% 20% 0.01 充血性心衰 11% 24% ＜0.001 心梗 26% 30% ＜0.001 中风 7% 13% ＜0.001 PTCA 9% 5% ＜0.001 CABG 12% 12% 0.325

  20. 临床疗效评价 • 心源性休克患者院内死亡率比较 study IABP control Moulopoulos 49 69% 100% Waksman 85 54% 62% Kavack 46 33% 68% GUSTO -1、3 3396 45% 58% SHOCK Registry 854 50% 72% NAMI-2 23180 48% 54%

  21. 管理 • 置管后即刻，并及时复查胸部ｘ线，明确导管顶端的位置，有无移位。 • 密切观察置管肢体皮肤温度、颜色、肿胀及动脉搏动情况并与对侧比较。 • 注意观察置管部位有无血肿、出血及感染等征象，为了防止感染每天消毒并更换纱布；髋关节宜保持伸展位避免屈曲。

  22. 管理 • 定时定期检测出凝血指标、外周血象、血小板计数等，肝素用量为5-10 IU/kg/h，维持ＡＣＴ在１５０－２５０秒左右，PT时间为正常的2倍左右。 • 严密监测设备器材本身情况包括电源、气瓶压力、电极的固定与更换、体外段导管、动脉波形、触发及充气与放气时机等。

  23. 并发症 • 早期发生率高近100%现降为7-10%左右 • IABP相关死亡率 0-2.6% • 肢体缺血、其中严重肢体缺血 0.9-27.5% • 出血、其中严重出血 0.8-14.7% • 感染，包括菌血症、败血症和置管处局部感染等 • 其他：气囊破裂、动脉穿孔等

  24. IABP并发症分析 并发症 发生率（%） IABP相关死亡率 0.05 严重肢体缺血 0.9 总的肢体缺血 2.9 严重穿刺部位出血 0.8 总的穿刺部位出血 2.4 气囊破裂 1.0 主要并发症 2.8 总的并发症 7.0 IABP不成功* 2.3

  25. 撤离指征 • 多巴胺用量<5ug/kg/min • 心脏指数(CI)>2.5l/m2/min • 平均动脉压>90mmHg) 反搏时舒张压>100mmHg • 末梢循环改善，手足温暖，尿量>1ml/kg/h • 降低反搏比例并持续数小时循环仍稳定

  26. 撤离 • 停反搏机器，抽空囊内气体，把气囊拔至套管，一手压迫股动脉，一手同时拔出套管和导管，允许喷出少量血液，局部压迫３０分钟，加压包扎２４小时。

  27. Thank you

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