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1. HFMEA CVC Obiettivi: Interventi organizzativi per aumentare la sicurezza del paziente in corso di posizionamento di Catetere Venoso Centrale nel Blocco Operatorio. Materiali e metodi: - Attivazione di un Gruppo di Lavoro multidisciplinare - Adozione della metodologia HFMEA. • Indicatori di priorità di rischio: • In corso di posizionamento del catetere è stata effettuata la mappatura del rischio, mediante l’attribuzione dei punteggi in merito alla gravitàdell’errore, alla rilevabilità ed alla probabilità di accadimento. I punti di maggiore criticità sono stati individuati nelle seguenti azioni: • - Posizionamento in paziente con criteri di forte esclusione alla procedura (S.I.R.S.E., severa coagulopatia, sepsi grave) in relazione al rapporto rischi/benefici • - Inquinamento batterico in corso di procedura • - Incidenti in corso di venipuntura • Mancato rispetto dei tempi del controllo radiografico tatiana.fabbri@aslromab.it T. Fabbri (1) M. Musolino (2), M.G. Scazzola (3). G. Nasi (4) (1) U.O.C. Dirigente Medico UOC Valutazione Attività Strutture Sanitarie Accreditate, ASL Rm B (2) Dott DAI UOC Qualità Aziendale e Risk Management, ASL Rm B (3) Dott DAI UODC PSAIO, ASL Rm B (4) Dirigente Medico Direzione Sanitaria osp. classificato Cristo re Soluzioni: Attivazione di una check list operatoria specifica per CVC, orientata alla sicurezza del paziente con campi utili ad aumentare la rilevabilità dei fattori di rischio ed identificazione della matrice di responsabilità per competenze professionali. Risultati attesi: Incremento della rintracciabilità delle azioni e riduzione del rischio di errori in corso di posizionamento di CVC Insorgenza di TromboEmboliaVenosa dopo posizionamento di Cateteri venosi centrali: La presenza di cateteri venosi centrali nelle vene succlavie e giugulari interne possono determinare la comparsa di una TEV: tale evento viene identificato mediante sistemi di imaging (ecocolorDoppler, angioTC e angiografia) in una percentuale di casi variabile fra il 27 ed il 66% dei casi, associato però ad un quadro sintomatologico clinico solo nello 0,3 – 28.3 % dei pazienti. Il rischio di un evento di EP può variare dallo 0.6 all’1.3% . Dai dati riportati in letteratura, il GdL consiglia una profilassi con EBPM nei pazienti a rischio ed in quelli in cui il catetere vada mantenuto in sede per lunghi periodi di tempo. La rimozione del catetere andrà effettuata, previo trattamento eparinico locale, dopo esame ad ultrasuoni. The End