1 / 46

Ar sugebėsime vaistais sustabdyti aterosklerozės vystymąsi?

Ar sugebėsime vaistais sustabdyti aterosklerozės vystymąsi?. Dr. Ramūnas Unikas KMU kardiologijos klinika. Mirčių priežastys pasaulyje. 1990 2020 . 1. 1. Išeminės širdies ligos Smegenų kraujagyslių ligos Apatinių kvėpavimo takų infekcijos Diarėjinės ligos Perinatalinės būklės.

ventana
Download Presentation

Ar sugebėsime vaistais sustabdyti aterosklerozės vystymąsi?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ar sugebėsime vaistais sustabdyti aterosklerozės vystymąsi? Dr. Ramūnas Unikas KMU kardiologijos klinika

  2. Mirčių priežastys pasaulyje 1990 2020 1 1 Išeminės širdies ligos Smegenų kraujagyslių ligos Apatinių kvėpavimo takų infekcijos Diarėjinės ligos Perinatalinės būklės Išeminės širdies ligos Smegenų kraujagyslių ligos Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos Apatinių kvėpavimo takų infekcijos Trachėjos, bronchų, plaučių vėžys 2 2 3 3 4 4 5 5 6 11 10 16 Murray CJS, Lopez AD. The Global Burden of Disease. 1996

  3. Aterosklerozės plokštelės vainikinėje arterijoje skerspjūvis

  4. Griežtos AKS, lipidų normos Didėjantis rizikos veiksnių skaičius Aterotrombozė Endotelio disfunkcija Metabolinis sindromas Restenozė Antiagregantai AKF inhibitoriai AT blokatoriai BAB KKB Statinai Endotelis NO Genų terapija Uždegimas Nauji stentai AVAJO SOKRATAS (469-399 m. pr. m. e.)

  5. Amžius ir arterijų standumas Bramwell & Hill. Lancet 1922

  6. Kraujagyslių senėjimas – kas tai? ● Arterijų standėjimas ● Kraujagyslių sienelių proteinų glikavimasis ● Endotelio disfunkcija ● Sumažėjusi NO produkcija, oksidacinis stresas ● Lokalus ir perivaskulinis uždegimas ● Kapiliarų tankio mažėjimas ir disfunkcija ● … Statinai, RAAS blokada, KKB, hipoglikeminiai vaistai, NO stimuliatoriai (nebivololis), antitrombocitinis gydymas RAAS – renino – angiotenzino – aldosterono sistema, KKB – kalcio kanalų blokatoriai, NO – azoto oksidas

  7. Neišspręsti klausimai  Ankstyvas ir agresyvus rizikos veiksnių koregavimas (ir prehipertenzijos) Renino – angiotenzino sistemos optimali inhibicija Kraujospūdžio mažinimas ar audininiai poveikiai Metabolinis sindromas Vaistai ir naujai atsirandantis diabetas Uždegimo slopinimas Oksidacinio streso mažinimas

  8. Metabolinio sindromo gydymas Gretutiniai rizikos veiksniai Kūno svorio mažinimas Fizinis aktyvumas Tiazidiniai diuretikai Nutukimas, rezistencija insulinui Metaboliniai rizikos veiksniai Arterinė hipertenzija Hiperglikemija Didelis trombocitų aktyvumas Aterogeninė dislipidemija Statinai Fibratai Ezetimibas Priešhiper- tenziniai vaistai Hipoglikeminiai vaistai Aspirinas Renino – angiotenzino – aldosterono sistemos slopinimas

  9. Žasto ir kulkšnelio indekso ilgalaikė prognostinė vertė Išgyvenamumas Išgyvenamumas >0,90 0,66-0,90 0,50-0,65 <0,50 Metai Feringa et al., Arch Int Med 2006

  10. Uždaviniai Aterosklerozės prevencija Aterosklerozės stabilizavimas Aterosklerozės komplikacijų (klinikinių įvykių) prevencija Vaistai?

  11. Aterosklerozės išreikštumas Difuzinė aterosklerozė ir stabili ligos eiga, stabilioji krūtinės angina ir pan. Širdies ir kraujagyslių komplikacijų skaičius Maža plokštelė (25 proc. stenozė) ir mirtinas miokardo infarktas ≠

  12. Įrodymais pagrįsta medicina – paremta plačiais randomizuotais tyrimais: 1. Esate BLOGAS gydytojas, jei ne visi Jūsų pacientai vartoja aspiriną. 2. Esate BLOGAS gydytojas, jei ne visi Jūsų pacientai po miokardo infarkto vartoja beta-blokatorius. 3. Esate LABAI BLOGAS GYDYTOJAS, jeigu ne VISI Jūsų pacientai (ligoniai ar sveiki) vartoja statiną.

  13. 5P medicina: prevencinė preempcinė (ankstyva) predikcinė (numatanti) prospektyvinė personalizuota genomika, metabolomika, -omika rizikos įvertinimas molekuliniai tyrimai informacinės technologijos

  14. Kam labiausiai reikalinga medikamentinė intervencija?  Jau turėję aterosklerozės komplikacijų Turintys didelę aterosklerozės komplikacijų riziką Sergantys ateroskleroze Turintys didelę aterosklerozės atsiradimo riziką …

  15. Biomarkeriai – pirmosios širdies ir kraujagyslių komplikacijos ar mirties prediktoriai 3209 pacientai, Framingham’o tyrimas, 7,4 metai 10 biomarkerių: - uždegimas: didelio jautrumo CRB - neurohormoninė reguliacija: SNP, N-pro-PNP, aldosteronas, reninas - uždegimas ir trombozė: fibrinogenas - fibrinolizė, endotelio funkcija: PAI-1 - trombozė: D-dimerai - endotelio funkcija ir oksidacinis stresas: homocisteinas CRB – C reaktyvusis baltymas, SNP – smegenų natriurezinis peptidas, PNP – prieširdžių natriurezinis peptidas, PAI – plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius Wang T et al. NEJM 2006

  16. Genomo siurprizai ir personalizuota medicina KIF6 geno polimorfizmas (Trp719Arg alelis) turi 44 proc. populiacijos susijęs su ankstyva IŠL, infarktu, bloga prognoze labai geras statinų poveikis 9p21 lokuso aberacijos ankstyva IŠL bloga glikemijos kontrolė KIF – baltymas kinezinas, IŠL – išeminė širdies liga Iakoubova OA, Tong CH, Rowland CM, et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51:435-443 Assimes TL, et al. Hum Mol Genet 2008; 17: 2320-2328

  17. Kas yra “karšta” ar “pažeidžiama” plokštelė? (hot, vulnerable – angl.)  “Pažeidžiama”, “karšta” plokštelė – tokia, kuri linkusi plyšti ir sukelti arterijos trombozę Plokštelės sandaros išsiaiškinimas (lipidinė šerdis, fibrozinis stogelis, uždegimo markeriai) padeda susieti anatomiją su patofiziologija Tyrimai – magnetinis rezonansas, kompiuterinė tomografija, pozitronų emisijos tomografija

  18. Vainikinių arterijų procedūros JAV PKI – perkutaninė koronarinė intervencija, AVAJO – aortos – vainikinių arterijų jungčių operacija

  19. Išeminių komplikacijų skaičius ir MTL cholesterolio lygis – tiesioginė koreliacija 10 y = 0.0599x - 3.3952 R2 = 0.9305 P=.0019 9 8 WOSCOPS-P 7 WOSCOPS-S 6 AFCAPS-P Išeminiai įvykiai(%) 5 AFCAPS-S 4 3 ASCOT-P 2 ASCOT-S 1 0 -1 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 MTL cholesterolis, mmol/l P = placebas, S = statinas, MTL – mažo tankio lipidai Pagal O'Keefe et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142

  20. TNT (lėtinė IŠL, 5 metai, tikslas – pasiekti MTL cholesterolį < 2,6 mmol/l) Didžiosios širdies ir Miokardo Insultai kraujagyslių komplikacijos infarktas p < 0,01 p = 0,004 p = 0,02 IŠL – išeminė širdies liga, MTL – mažo tankio lipidai Atorvastatinas 80 mg Atorvastatinas 10 mg Pitt B. N Engl J Med 2005;352:1483-84.

  21. ASCOT tyrimo lipidų šaka (10300 pacientų, arterinė hipertenzija, bendrasis cholesterolis < 6,5 mmol/l, 3,3 metų, atorvastatino 10 mg arba placebas) Įvykiai p vertė Širdinė mirtis ir MI Insultas Širdies ir kraujagyslių komplikacijos ir procedūros Mirtis MI – miokardo infarktas Lancet 2003; 361: 1149 - 58

  22. CARDS(cukrinis diabetas, 2840 pacientų, nepadidėjęs cholesterolis, bent vienas rizikos veiksnys, 4 metai) Mirtis, miokardo infarktas, nestabilioji krūtinės angina, revaskuliarizacija, insultai Visi įvykiai Insultai p = 0,001 Atorvastatinas 10 mg Placebas Lancet 2004; 364: 685 - 96

  23. IDEAL: širdies ir kraujagyslių komplikacijos, agresyviai gydant statinais (20 mg simvastatino ar 80 mg atorvastatino, 8900 pacientų, persirgusių miokardo infarktu) Didžiosios širdies ir Miokardo Visos kraujagyslių komplikacijos infarktas komplikacijos p = 0,07 p = 0,02 p < 0,001 Atorvastatinas Simvastatinas JAMA 2005; 294: 2437 - 45

  24. Statinai ir pirminė prevencija  9 metų tyrimas 200 000 tiriamųjų 45 proc. mirštamumo sumažėjimas, jei 90 proc. laiko vartojo statinus Shalev V, Chodick G, Silber H, et al. Continuation of statin treatment and all-cause mortality. Arch Intern Med 2009; 169:260-268.

  25. Aterosklerozės proceso slopinimas ir regresija klinikiniuose tyrimuose

  26. Angiografiniai statinų tyrimai 0.06 Placebas Gydymas PLAC I 0.05 REGRESS CCAIT 0.04 LCAS Progresavimas (spindžio mažėjimas) (mm per metus) PLAC I 0.03 MARS MAAS CCAIT 0.02 MARS REGRESS 0.01 LCAS MAAS 0.00 90 100 110 120 130 140 150 160 170 MTL cholesterolis (mg/dL) Curr Opin Lipidol 1997;8:354-361 MTL – mažo tankio lipidai

  27. Progresavimas Regresavimas MTL-Ch ir ateromos tūrio pokytis IVUG tyrimuose 2 REVERSAL pravastatinas CAMELOT placebas 1.5 Ateromos tūrio pokytis(%) 1 ACTIVATE placebas 0.5 REVERSAL atorvastatinas A-Plus placebas 0 50 60 70 80 90 100 110 120 Vidut. MTL-Ch (mg/dL) -0.5 ASTEROID rosuvastatinas -1 MTL - Ch – mažo tankio lipidų cholesterolis, IVUG – intravaskulinis ultragarsas 1 Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:1253-1263. 2 Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377. 3 Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565 4 Nissen S et al. JAMA 2004;292: 2217–2225. 5 Nissen S et al. JAMA 2004; 291:1071–1080

  28. ASAP: miego arterijų intimos ir medijos storio pokytis (tyrimas ultragarsu) Intimos ir medijos storio pokytis, mm 2 metai 1 metai *P=0.00017 †P<0.001 Smilde TJ et al. Lancet. 2001;357:577-581.

  29. ARBITER: miego arterijų intimos ir medijos storio pokytis (tyrimas ultragarsu) P=0.03 Intimos ir medijos storio pokytis, mm Taylor AJ et al. Circulation. 2002;106:2055-2060.

  30. GAIN: plokštelės tūrio pokytis(tyrimas vainikinių arterijų ultragarsu) P=0,19 Plokštelės tūrio pokytis, mm3 Schartl M et al. Circulation. 2001;104:387-392.

  31. Atorvastatinas 20 mg Įprastinis gydymas ESTABLISH: plokštelės tūrio pokytis(tyrimas vainikinių arterijų ultragarsu) MTL cholesterolio pokytis, proc. Ateromos tūrio pokytis, proc. Ateromos tūrio pokytis, mm3 8.7 4.2 -0.7 -41.7* -8.3 -13.1* *P<0.0001 tarp grupių Okazaki S et al. Circulation. 2004:110:1061-1068.

  32. REVERSAL: ateromos tūrio pokytis P=0.02 Pokytis, proc. Atorvastatinas 80 mg Pravastatinas 40 mg *Progresavimas, lyginant su gydymo pradžia (P=0.001). †Nesikeitė (P=0.98). Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.

  33. p<0.001 Kvinaprilis gerina endotelio funkciją p< 0,001 kvinaprilio 10 mg NS Lozartano 50 mg Miego atrerijos intimos-medijos storio pokytis% po 1 metų gydymo Tyrimas atliktas su lengva ar vidutine hipertenzija sergančiais pacientais, kurių vidutinis amžius 61 metai. Uchiyama-Tanaka Y, et al. Kidney Blood Press Res. 2005;28:111-116. Epub 2005 Mar

  34. MORE Vidutinis plokštelės tūrio (PT) pokytis per 2 metus Pradinis PT <33,7 µl (mediana) Pradinis PT >33,7 µl (mediana) p<0,05 Agabiti-Rosei E. ESC Congress 1-5 Sept 2007

  35. OLIVUS: olmesartano poveikis vainikinių arterijų aterosklerozei (IVUG) IVUG – intravaskulinis ultragarsas Hirohata A. TCT’2008

  36. PERISCOPE: pioglitazonas stabdo vainikinių arterijų aterosklerozės progresavimą 543 pacientai, sergantys antrojo tipo cukriniu diabetu intravaskulinis ultragarsas pioglitazonas ar glimepridas 18 mėnesių 57th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology’ 2008

  37. Nebivololio antiproliferacinis veikimas Vainikinių arterijų lygiųjų raumenų proliferacijos slopinimas % • 90 • 80 • 70 • 60 • 50 • 40 • 30 • 20 • 10 • 0 • -10 • -20 • -30 *p < 0.05 nebivololis * * * karvedilolis * * Kontrolė metoprololis * * * propranololis * * Brehm et al; J Cardiovascul Pharmacol 36 (suppl 1), 401-403 (2000)

  38. BCAPS tyrimas • besimptomiams tiriamiesiems 36 mėn. skiriant labai mažą (25 mg/d) metoprololio CR/XL dozę, patikimai sumažinamas miego arterijos aterosklerozės progresavimas, lyginant su placebu.

  39. β-blokatoriai stabdovainikinių arterijų aterosklerozės progresavimą

  40. PREVENT: amlodipino poveikis karotidinei aterosklerozei Placebas (n=185) 0.043 0.033 P=0.007 tarp grupių 0.023 Intimos - medijos storis (IMS) (mm) 0.013 Norvasc (n=192) 0.003 0 -0.007 0 12 24 36 Mėnesiai N=27 478 Išeities vidutinis IMS=0.95 mm. Pitt et al. Circulation. 2000;102:1503-1510.

  41. 2.4 2.4 2.0 2.0 1.6 1.6 1.2 1.2 0.8 0.8 0.4 0.4 0 0 NORMALISE: plokštelės tūrio pokytis(tyrimas vainikinių arterijų ultragarsu) Visi pacientai Pacientai su padidėjusiu AKS P<.001 P=.02 P=.12 P<.001 Ateromos tūrio pokytis, proc. Ateromos tūrio pokytis, proc. P=.08 P=.20 P=.31 P=.76 Placebas (n=49) Enalaprilis(n=40) Norvasc(n=47) Placebas(n=95) Enalaprilis(n=88) Norvasc®(amlodipino besylatas) (n=91) Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.

  42. 25 2.4 20 2.0 15 1.6 1.2 10 0.8 5 0.4 0 0 NORMALISE: plokštelės progresavimas ir širdies ir kraujagyslių komplikacijos Pacientai su padidėjusiu AKS 29.6% rizikos sumažėjimas Norvasc® (amlodipino besylato)grupėje, lyginant su placebu (P=0.04) P<.001 24.1% P=.02 21.1% 17.4% Komplikacijos, proc. Ateromos tūrio pokytis, proc. P=.20 Norvasc Enalaprilis P=.76 Placebas Placebas Enalaprilis Norvasc 0 4 8 12 16 20 24 Mėnesiai Data on file, Pfizer Inc.Adapted from Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226.

  43. KKB poveikis lipidų peroksidacijai in vitro * 40 30 % Lipidų peroksidacijos slopinimas KKB poveikyje (1.0 M) 20 10 0 Amlodipinas Felodipinas Verapamilis Diltiazemas *P<0.001 lyg. su kontrole. Mason et al. J Mol Cell Cardiol. 1999;31:275-281. KKB – kalcio kanalų blokatoriai

  44. Potencialūs amlodipino priešaterosklerozinio poveikio mechanizmai Endotelio ląstelių citoprotekcija Antioksidacinis aktyvumas Lygiųjų raumenų ląstelių modifikavimas LRL proliferacijos ir migracijos slopinimas LRL – lygiųjų raumenų ląstelės

  45. Išvados 1. Derinant nemedikamentines ir medikamentines priemones, aterosklerozės gali būti išvengta, sustabdytas jos progresavimas ar net skatinama jos regresija. 2. Daugybė klinikinių tyrimų įrodė įvairių medikamentų aterosklerozės komplikacijų skaičių mažinantį veikimą. 3. Intensyviausias gydymas reikalingas turintiems didžiausią aterosklerozės komplikacijų ar jų pasikartojimo riziką.

  46. AČIŪ UŽ DĖMESĮ!

More Related