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Sessão Clínica de Morte Materna

Universidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Ciências Médicas Hospital Universitário Pedro Ernesto Núcleo Perinatal. Sessão Clínica de Morte Materna. Relatora Anna Cândida Andrade de Camaret. Pré-Natal. TRIAGEM - 25 /10/2010

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Sessão Clínica de Morte Materna

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  1. Universidade do Estado do Rio de Janeiro Faculdade de Ciências Médicas Hospital Universitário Pedro Ernesto Núcleo Perinatal Sessão Clínica de Morte Materna Relatora Anna Cândida Andrade de Camaret

  2. Pré-Natal TRIAGEM - 25 /10/2010 21a, G I P 0, IG: 13 semanas (USG em 05/10/10 com 10s1d). DUM: 26/07/2010. 1ª vez médica – 04/11/2010 Id.CFBMS, 21a, sexo feminino, branca, do lar, ensino médio, natural do Rio de Janeiro, moradora de Engenho da Rainha - RJ. QP.Náuseas e vômitos HDA.Paciente com IG 14s 3d com diagnóstico de LES e Nefrite Lúpica, em uso de prednisona 20mg/dia e hidroxicloroquina 400mg/dia. No momento refere náuseas e vômitos. HPP.Internada há 1 ano com quadro de síndrome consumptiva e artrite associada a nefrite, quando foi diagnosticada com LES. Atualmente faz acompanhamento com reumatologista particular. Nega DM e HAS. Possui anti-DNA 1/80; C3 e C4 diminuídos. Não possui proteinúria recente.

  3. HFamiliar. Mãe com HAS. Relata gestação gemelar na família. Sem outras comorbidades na família. HFisiológica. Menarca aos 12 anos, ciclos irregulares.Não fazia uso de contracepção, gestação desejada. Sexarca aos 15 anos. Nega DST ou tratamento ginecológico prévio. Gestação atual sem intercorrências até o momento. HSocial. Ex-tabagista 01 maço-ano. Ex-etilista social. Ex. Físico 45,8kg PA 130x80 mmHg Exame físico sem alterações dignas de nota. Exames da triagem (29/10/10) : EAS: PTN 2+ Hb 3+ e cilindros granulosos Anti DNA + C3 e C4 Conduta: - Aguardo sorologias e PTN de 24h. Pré-Natal 1ª vez médica

  4. Pré-Natal 2ª consulta médica – 02/12/2010 IG 18sem 3d + Assintomática PDN 40mg/d Anti RO + (17/11/2010) PTN 24h (23/11/2010): 2,48g/d PTN 24h anterior a gestação de 260mg/d Conduta: - Solicitado : Função renal EAS PTN 24h ECO fetal - Prescrevo Ivermectina - Programado Pulsoterapia e USG morfológico em 1 semana

  5. Pré-Natal 3ª consulta – 09/12/2010 IG 19 sem 3d ECO fetal marcado para 16/12/2010 Ex. Laboratoriais normais e EAS com PTN 2+ e cilindros granulosos Conduta : - Internação para PULSOTERAPIA

  6. Admissão - 10/12/2010 Assintomática. Encaminhada do pré-natal. IG: 19s4d Conduta : - Pulsoterapia - USG Obstétrica + Ex. Laboratoriais + Spot urinário 11/12/2010 - 13/12/2010 Pulsoterapia com Metilprednisolona 1g/dia 15/12/2010 Alta hospitalar + retorno pré-natal + Prednisona 40mg/d 1ª INTERNAÇÃO 10/12/2010 - 15/12/2010

  7. 4ª consulta médica – 30/12/2010 IG 22s 3d PA 140x80 mmHg ECO fetal dia 27/12/2010 normal. Conduta: - Rotina Laboratorial + AAS 100mg/d 5ª consulta médica – 13/01/2011 IG 24s 3d PA 120x80 mmHg USG (11/01/2011): Morfologia e doppler a. umbilical N Laboratório (04/01/2011) : - PTN de 24h 2,36g - C3, C4 , Ch50 Anti DNA NR ( Cartão Pré Natal) Conduta: - USG + Doppler em 2s + Retorno em 3 semanas Pré-Natal

  8. 6ª consulta médica – 03/02/2011 IG 27s 3d. Assintomática. PA 150x100 mmHg. ECO fetal (31/01/2011) Normal USG Doppler (27/01/2011) Normal Conduta: - Encaminhada à admissão para internação devido a aumento PA. Pré-Natal

  9. 2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011 ADMISSÃO - 03/02/2011 - 18:25 QP: aumento de pressão HDA: Encaminhada do pré natal com relato de PA 160x100 (sentada) e PA 150x100 (DLE). IG: 27s 3d Ao exame:PA 160x110 mmHg. Assintomática. HD: PE? LES em atividade ? PE sobreposta? Conduta: - UCE materna - Rotina PE +Doppler - Parecer Reumatologia 03/02/2011 - 22:00 PA 200x115 mmHg. Conduta: - Inicio de Sulfato + Hidralazina.

  10. 03/02/2011 – 06/02/2011 Controle pressórico com suspensão de sulfato e alta para enfermaria no dia 05/02. RESULTADOS RELEVANTES DE EXAMES SOLICITADOS 03/02/2011: - PTN 24 = 3,32 g/24h 04/02/2011: -Linfopenia - Hematoscopia: Ausência de esquizócitos. Sem evidencias de hemólise. 07/02/2011 PA180x120 mmHg - Retorno a UCE + Inicio sulfato e Anlodipina 10mg/dia 2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011

  11. Pela Reumatologia – 07/02/2011 Impressão: Evolução sugere se tratar de atividade da nefrite lúpica. Não podemos afastar a possibilidade de sobreposição de PE . Não há critérios para associação com SAF. Conduta: - Início de Calcitriol e Vitamina D, - Estimular deambulação ou iniciar profilaxia para trombose caso permaneça acamada a maior parte do tempo. - Solicito C3, C4, Ch50, anti DNA, proteinúria de 24h e EAS com microscopia de fase. 08/02/2011 – Pela Obstetrícia Alta para enfermaria. 2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011

  12. 10/02/2011 – Pela Reumatologia- 10:00h Paciente mantendo melhor controle pressórico desde início de Anlodipina. Microscopia de fase com sinais de atividade inflamatória leve. Ausência de sinais de gravidade (função renal normal). Sugerimos o aumento da dose da AZA para 150 mg/d. Evitando aumentar dose de corticóide. 16:00 – Pela Reumatologia Em condições de alta para acompanhamento clínico no ambulatório. 17:00 – Pela obstetrícia Alta hospitalar com retorno em pré natal e ambulatório reumatologia (dia 16/02/2011) Checar anti DNA, complemento e proteinúria 24h + Eco fetal (dia 14/02) 2ª INTERNAÇÃO 03/02/2011 – 10/02/2011

  13. 7ª consulta médica – 17/02/2011 IG 29s 3d. PA 140x90 mmHg. Assintomática. Atendimento sem prontuário. ECO fetal dia 14/02/2011 Normal. HQN 400 mg/d + PDN 40 mg/d + AZA 150 mg/d +AAS 100mg/d+ Anlodipina 10mg/d + Carbonato de Cálcio+ Calcitriol Conduta: - Novo ECO fetal em 28/02. - Aguardando rotina solicitada pela reumatologia. - Monitorização da PA. - Retorno em 2 semanas Pré-Natal

  14. 21/02/2011 – ADMISSÃO – 14:00h QP. Falta de ar e dor no estômago. HDA. Refere dispnéia e mal estar desde 5h de hoje. Relata dor epigástrica. Nega outros sintomas.IG 30s pelo USG. Ao Exame. PA 140x100 mmHg FC 80bpm Afebril FR 18irpm BEG, epigastralgia moderada MVUA s/RA Abdômen indolor a palpação Edema ++/4+ em mmii FU 29 cm, AU ausente e BCF + Toque não realizado 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  15. 14:00h Repouso em DLE + Ranitidina + Observação. 15:00h Ainda com epigastralgia (não fez a medicação). PA 150x100 mmHg. 16:30h Melhorou da dor epigástrica. PA 140x100mmHg. 18:00h PA 160x90 mmHg. CONDUTA: - INTERNAÇÃO – UCE materna - Rotina de HAS pela urgência e pela rotina - Spot urinário + PTN de 24h - Sulfato de Magnésio + Controle da PA. - Reavaliar conduta após resultado dos exames de rotina. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011 ADMISSÃO

  16. 21/02/2011 – UCE Materna - Visita Noturna - 19:20h. PA 152x96 mmHg. Sem alterações evolutivas. Conduta: - Monitorização de PA + Observação clinica OBS: não foi realizado sulfato de magnésio como relatado na folha de admissão. 22/02/2011 – UCE Materna - Visita Diurna - 07:30h. Últimas 24h Delta PA: 131x80 152x96 mmHg No momento: PA 123 x76 mmHg Conduta: - Radiografia de tórax e ECG + USG obstétrica - Avaliar alta para enfermaria. 15:00h: Ex. normais + alta para enfermaria. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  17. 23/02/2011 – Enfermaria de Gestantes – 10:00h. Dor pleurítica + Dispnéia + PA (PE? Atividade de doença ?) Últimas 24h. Delta de PA: 123x98 149x55 mmHg Ao Exame: PA 140x90 mmHg + permanência do quadro álgico Conduta: - Omeprazol + Bromoprida + EAS 24/02/201 – Enfermaria de Gestantes – 07:30h PA 150x110 mmHg Conduta: - Hidralazina IV + Reavaliação em 20’ 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  18. 24/02/201 – Enfermaria de Gestantes –08:00h Ultimas 24h. Delta PA: 130x100 140x100 mmHg Ao Exame: Piora da dor epigástrica com irradiação para HCE, em pontada , de grande intensidade, que piora em ortostase e decúbito lateral D. Refere também dispnéia em repouso, que piora em decúbito D. REG, vigil, dispnéica, PA 140x90 mmHg, FR 24 irpm. AR: MV diminuído em base D, s/ RA, expansibilidade N, FTV diminuído em base D Conduta: - Rx tórax + ECO - Parecer reumato - Aguardando C3, C4, Ch50, Anti DNA e sedimentoscopia. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  19. 25/02/201 – Enfermaria de Gestantes – 07:30h Ultimas 24h. Delta PA: 130x100 160x90 mmHg Raio-X de tórax PA : imagem sugestiva de condensação à direita ?? Ao Exame: PA 140x70 mmHg Melhora parcial da dor epigástrica.Refere sudorese diária ao acordar que melhora depois de se alimentar. Conduta: - Rx de tórax (Perfil e Laurell) - Amilase e Lipase. - Aguardo parecer da Reumato. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  20. 25/02/201 – Pela Reumatologia – 14:00h Eco TT: Boa função sistólica e discreto derrame pericárdico e leve IM. PTN de 24h = 1,38 g/dia ( em 08/02/2011 era 3,3g/dia). Ao Exame : Sem sinais de toxemia, decúbito preferencial lateral direito, não apresenta trepopnéia ou ortopnéia. AR sem alterações evolutivas. Apresenta dor mal definida em epigástrio que irradia para Hipocôndrio E, sem peritonite ou massas. MMII com edema, mole, frio, com cacifo +/4+, sem trombose, sem sinais de TVP, com pulsos presentes. Impressão: Derrame pleural D + DOR em Hipocôndrio + Ausência de toxemia Proteinúria 1,2g/d + Linfopenia (atividade??) 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  21. 25/02/201 – Pela Reumatologia – 14:00h Hipótese Diagnóstica: 1) Atividade do LES ( serosite/ sem sinais de infecção, complemento baixo, nefrite em atividade). 2) PNM ?? BK?? 3) Transudato por hipoalbuminemia 4) Dor abdominal pelo derrame pleural em base ?? Dor em Vesícula biliar?? Conduta: - Toracocentese diagnostica ( Light/CULT/BAAR/GRAM) + FAN - Avaliar USG abdominal 25/02/201 – Pela Cirurgia Geral – ??:??h Toracocentese: liquido límpido, aproximadamente 700 ml, material enviado para exame 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  22. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011 25/02/201 – 20:25 – Pela Obstetrícia Taquipneia + Dor no sitio de punção PA: 150x100 mmHg FC 119 bpm FR32 irpm SAT 92% MV diminuído em 1/3 de HTD Conduta: - MNBZ O2 + Rx + Aumento analgesia + UCE materna 25/02/201 – 22:15 - UCE Materna – Pela Obstetrícia Melhora evolutiva da dor. Conduta: - Manutenção da analgesia regular

  23. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011 25/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 23:30h Chamado PLANTÃO GERAL às 22:45h para avaliar paciente com dor em HTD de grande intensidade, com caráter pleurítico que piora em decúbito. Exame Físico: Dispnéica FR 12 irpm FC 122 bpm Sat 91% Conduta: - Aguardo plantão geral - Analgesia (Tramal) + ECG ??:??h – UCE Materna- Pela Obstetrícia ECG padrão S1Q3T3 --- TEP Novo contato com plantão geral 26/02/201 – UCE Materna- Pelo Plantão Geral – 00:13h. GSA: acidose metabólica + alcalose respiratória. Conduta: GSA + Clexane 60 mg 12/12h

  24. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011 26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 00:20 HD: TEP ( Baseado na avaliação do Plantão Geral, após análise de ECG, Rx Tórax e História Clínica) Conduta (orientada pelo Plantão Geral): - Solicitar pela rotina ECO + Doppler mmii - Macro 3ml/h 26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 02:30 Paciente agitada com DOR PA160x100 mmHg Fc126 bpm Sat92% Conduta: - Macro 6ml/h + analgesia

  25. 26/02/201 – UCE Materna- Visita Diurna - ??:??h REG, interagindo com examinador, taquipneica +/4+, dor no sitio de punção em HT E. Conduta: - Macro 3l/min 10:00h - UCE Materna- Pela Reumatologia Impressão Derrame pleural com padrão de transudato + glicose de 117 + dor pleurítica+ S1Q3T3 ---------- TEP Sem sinais de sobrecarga de VD Conduta: - Manter anticoagulação plena - Otimizar a analgesia - Testes confirmatórios: TC ou Cintilo 2ªf + Eco TT(avaliar VD) 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  26. 26/02/201 – UCE Materna-Pela Obstetrícia – 14:25h Paciente torporosa, respondendo aos chamados PA 132x 87 mmHg, FC 140 bpm , FR20 irpm, Sat 98% Conduta: - Solicito reavaliação do Plantão Geral 26/02/201 – UCE Materna-Pela Obstetrícia – 14:35h Em função da piora clínica Betametasona 1ª dose. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  27. 26/02/201 – UCE Materna- Pelo Plantão Geral – 14:51h Exame físico sem alterações evolutivas. GSA: Acidose metabólica ( pH 7,17 HCO3: 9,1 e Lactato de 9,4) Conduta: - Hemograma + BQ + Função hepática e renal +Coagulograma - Cateter Vesical - Bicarbonato 26/02/201 – UCE Materna- Pela Obstetrícia – 19:00h Laboratório alterado: Ur 96, Cr 2,62; Potássio de 6,2; LDH 955;Linfopenia; restante sem alterações Conduta: - ECG 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  28. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011 26/02/201 – UCE Materna-Pelo Plantão Geral – 19:30h Paciente sonolenta, hipotensa, taquicardica,respondendo as solicitações verbais, com PCP lentificada Sat O2 95% em MNBZ de 8l/min., PA inaudível, diurese 150ml nas ultimas 5h. Após discussão no round (pela gravidade do caso) cogitou-se SEPSE Conduta: - Suspendo clexane e anti reumat. VO - Dieta Zero com cabeceira elevada (60°) - Punção venosa profunda + SF 0,9% 2l - Hemocultura e Urinocultura +Cefepime após HC/URC 2g 8/8 - Tentar cateter PAM - Parecer da Nefro Pelo Plantão Geral - UCE Materna- ??:??h Puncionada Veia Femoral Esquerda

  29. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  30. 20:30 - UCE Materna- Plantão Geral Acidose metabólica refratária à reposição de bicarbonato Glasgow 14, Sat de 95% em Macro com 5l/ min. Rx tórax— Atelectasia D?? PNM D?? Conduta: - Furosemida 40 mg agora + Claritromicina +Reposição de bicarbonato 20:30h - Reavaliação noturna Obstetrícia - UCE Materna Conforme discutido com plantão geral paciente será transferida para UI clinica 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  31. 26/02/2011 - Admissão UI Clínica – 22:15h Hipotensão + taquicardia+ taquipnéia + torpor + oligúria + diminuição consciência PA: 86x41 mmHg FC 136 bpm FR 20 irpm MV abolido em base D Hipótese Diagnóstica: Sepse Pulmonar Conduta: - Solicito CK total , CKMB ,Troponina I e BNP. - 500 ml SF 0.9 rápido - Solicito Obstetrícia para avaliar vitalidade fetal +Parecer da Nefrologia 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  32. 26/02/2011 - Pela Nefrologia – UI Clínica – 23:00h Oligúrica + hipercalemica + escórias nitrogenadas Já realizado hiperhidratação e diurético Conduta: - Hemodiálise em cateter VJIE 27/02/2011 - Pela Obstetrícia –UI Clínica – 00:20h Tônus Uterino Normal + AU ausente + BCF presente. 27/02/2011 - Pelo Plantão Geral – UI Clínica – 03:00h Tentada PAM sem êxito 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  33. 27/02/2011 – Pelo Plantão Geral –UI Clínica – 09:00h Em uso Noradrenalina 2ml/h GSA: acidose metabólica + alcalose respiratória. HGT 33 --------- 25 mg de glicose hipertônica Ao Exame: Sonolenta, lúcida, eupneica em MNBZ Hemodinâmica com tendência a hipotensão Mal distribuída, acianótica, taquicardia sinusal no monitor PA 110x74 mmHg FC 146 bpm FR 17 irpm Sat O2 99% Conduta: - Avaliação obstetrícia + Vigilância hemodinâmica + Laboratório 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  34. 27/02/2011 – Pelo Plantão Geral– UI Clínica –10:00h Redução súbita do nível de consciência, irresponsiva aos chamados, com esforço respiratório, HGT 70, pupilas isocóricas e fotorreagentes, interrupção da diálise PA:97x49 mmHg FC 139 bpm SatO2 97 % FR 14 irpm Hipótese Diagnóstica: Acidose respiratória?? Distúrbio metabólico?? Sangramento neurológico?? Conduta: - IOT +VM (IOT algo complicada com períodos de hipóxia e hipotensão) - Correção ATB para Clearance de Creatinina 32ml/min. - Nora 10 + HV - Puncionar PAM + GSA - TC crânio + tórax após melhora hemodinâmica 27/02/2011 - Pela Nefrologia – UI Clínica –??:??h Instabilidade HD.Sem condições para Hemodiálise. Suspensa no momento. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  35. 27/02/2011 - Pela Obstetrícia – UI Clínica –11:40h BCF 142 + Movimentos Fetais presentes Conduta: - 2ª dose de Betametasona + Discutir com equipe necessidade de interrupção 27/02/2011 - Pela Obstetrícia – UI Clínica –12:40h Discutido com equipe que orientou interrupção cirúrgica com antecipação do parto somente em caso de benefício materno. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  36. 27/02/2011 - Pela Obstetrícia – UI Clínica – 15:40h Contactado pela plantonista da UI clínica devido a parada cardiorespiratória. Encontramos paciente em parada há 5 minutos sendo submetida a massagem cardíaca. Realizado cesariana com extração de RN , único, hipotônico, sem movimentação, em apnéia. Útero atônico sem sangramento ativo. Cavidade abdominal com grande quantidade de líquido. Óbito materno depois de 25min de reanimação sem sucesso RN encaminhado a UTI neonatal. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  37. 27/02/2011 – Pelo Plantão Geral – UI Clínica –15:40h Paciente encontrava - se estável as custas de amina em altas doses porém evolui com parada cardiorespiratória em assistolia prontamente assistida. Manobras conforme ACLS com uso de drogas sem sucesso após 25 min. Constatando óbito materno às 15:35h . Após 5 min. de parada foi realizada cesariana de urgência. Sendo prontamente realizado cuidados com o RN com massagem sendo encaminhado a UTI neonatal. 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  38. 27/02/2011 – Pela Pediatria – UTI NEONATAL- 16:00h Deu entrada na UTI neonatal trazido pelo chefe do plantão geral, feto sexo masculino, em parada cardiorespiratória, sendo reanimado com VPP no ambu (sem O2) em massagem cardiorespiratória no colo da médica. No 1º min. de vida foi detectado que feto apresentava morte aparente (não chorou, ausência de movimentos respiratórios, hipotonia generalizada, cianose e ausência de pulsos em grandes vasos.). Realizado cateterismo umbilical venoso e infundido drogas para reanimação em IOT e cateter Óbito fetal às 16:30h Ao exame: Catarata congênita bilateral +Ascite + Hidrocele 3ª INTERNAÇÃO 21/02/2011 – 27/02/2011

  39. Resultados Pendentes: 25/02/2011 Liquido pleural: - LDH 30, Glicemia 117, Amilase 114, PT total 0,1 Albumina 0 Citometria 72 leucócitos,(95% mono 5% poli) - Bacterioscopia: não foram observado formas microbianas. - Cultura liquido pleural NEGATIVA Amilase: 130 IU/L (N) Lipase: 41 IU/L(N) 26/02/2011 CKMB: 174 IU/L (A) CK Total: 372 IU/L (A) Urinocultura Negativa Hemocultura: positiva ( Contaminação ??) - Staphylococcus lugdunensis - Staphylococcus coagulase negativa - Sensibildade : Oxa/ Penicilina/ Clinda

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