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HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale

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HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale. Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris. Chicago, July 1995. Epidémiologie. Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000 Urgences: étude Ile de France en cours

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hyperthermies malignes li es la canicule 2003 admises en r animation enqu te nationale

HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimationEnquête nationale

Benoît Misset

Réanimation Polyvalente

Hôpital Saint-Joseph

Paris

B Misset Desc 18-06-2004

chicago july 1995
Chicago, July 1995

B Misset Desc 18-06-2004

epid miologie
Epidémiologie
  • Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000
  • Urgences: étude Ile de France en cours
  • Réanimation: étude nationale « coup de chaleur »

B Misset Desc 18-06-2004

coup de chaleur
Coup de chaleur

Température centrale ≥ 40,6°C

+

Manifestations neurologiques

Confusion

Convulsions

Troubles de la conscience

Coma

Bouchama; Intensive care med 1995

B Misset Desc 18-06-2004

circonstances de survenue
Circonstances de survenue

Coup de chaleur Classique

Coup de chaleur d ’effort

B Misset Desc 18-06-2004

thermor gulation
Thermorégulation

Augmentation de température (+1°C)

St° de récepteurs

Périphériques, hypothalamus

Déviation du flux sanguin vers la surface

Vasodilatation cutanée

Sudation

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slide7
Redistribution vasculaire

Adaptation normale

=

Augmentation du débit cardiaque jusqu’à 20l/min

Déviation du sang vers la périphérie

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slide8
Environnement sec

Perte jusqu’à 600 Kcal/heure

+

Perte d’eau et de sel > 2 litres/h

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slide9
Environnement humide

Moins de perte

Moins de baisse de T°C

B Misset Desc 18-06-2004

slide10
Défaillance Multiviscérale

Déviation du sang du TD vers la périphérie

Ischémie digestive

Inflammation +++

Translocation bactérienne

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slide11
Chez les enfants

Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C

Gathiram; Circ Shock 1987

Gathiram; Circ Shock 1988

Chez les athlètes

Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de l’activité musculaire maximale

Plats; J Appl Physiol 1997

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slide12
Réponse inflammatoire
  • IL1
  • IL10
  • IL6
  • TNFα
  • …….

Bouchama; NEJM 2002

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slide13
Bouchama; NEJM 2002

B Misset Desc 18-06-2004

slide14
Heat Shock Proteins

Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70).

Yang; Am J Physiol 1999

Li; Circulation 2001

Wang;Am J Med 2001

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slide15
Am J Med 2001

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coups de chaleur admis en r animation en france ao t 2003
Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003
  • Décès : 300 (2% des morts de la canicule)
  • Survivants : 150

B Misset Desc 18-06-2004

part des d c s hospitaliers
Part des décès hospitaliers

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

B Misset Desc 18-06-2004

r gion centre
Région Centre

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

B Misset Desc 18-06-2004

contribution des r gions la surmortalit globale
Contribution des régions à la surmortalité globale

1er au 20 août 2003

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

B Misset Desc 18-06-2004

exc s de d c s observ et temp ratures ext rieures en ao t 2003
Nb de

décès/j

T°C

extérieure

(min/max)

1er août

12 août

28 août

Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

B Misset Desc 18-06-2004

paris ao t 2003
T° 2003

T° 1999-2002

Décès/j

300

30°

25°

200

20°

15°

100

30/8

1/8

15/8

Paris, août 2003

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

B Misset Desc 18-06-2004

surmortalit par d partement 1er au 20 ao t 2003
Surmortalité par département 1er au 20 août 2003

d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003

B Misset Desc 18-06-2004

vagues de chaleur ant rieures
Vagues de chaleur antérieures

Année Durée T°C Surmortalité HTMC

(j.)

Los Angeles 1955 9 39 946

Los Angeles 1963 8 39 580

New York 1972 14 34 891

Saint Louis 1980 13 42 308

Athènes 1987 10 44 2000 926

Philadelphie 1993 8 38 118

Belgique 1994 39 1226

Angleterre 1995 4 35 619

Chicago 1995 6 40 739 485

B Misset Desc 18-06-2004

enqu te par questionnaire
Enquête par questionnaire
  • Critères d ’inclusion
    • fièvre > 40.5 °C
    • Confusion, convulsions ou coma
    • pas d ’autre cause que la chaleur ambiante
  • Questionnaire:
    • 1 par service (8 questions)
    • 1 par patient (37 questions)

B Misset Desc 18-06-2004

diffusion du questionnaire
Diffusion du questionnaire
  • Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003
  • Relance en Novembre
    • courrier
    • annuaire des services de réanimation 2002
      • intitulés « réanimation »
      • >= 6 lits
      • sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale »
      • 370 services en tout

B Misset Desc 18-06-2004

statistiques
Statistiques
  • Description
    • facteurs prédisposant aux HTMC
    • facteurs de gravité le premier jour
    • modalités thérapeutiques le premier jour
  • Comparaison
    • vivants vs décédés

B Misset Desc 18-06-2004

taux de r ponse l enqu te
Taux de réponse à l’enquête

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r ponses
Réponses

Services

Ont reçu le questionnaire: 370

Ont répondu: 160 (43%)

Avaient des patients « HTMC » 85 (53%)

Réponse téléphonique 204 (98%)

Patients

Déclarés 423

Réponses « complètes »347 (82%)

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htmc million d habitant
>0.5

>2

>10

>5

<0.5

>2

>5

>2

>2

>0.5

>2

HTMC / million d ’habitant

B Misset Desc 18-06-2004

description des patients
Description des patients

B Misset Desc 18-06-2004

donn es d mographiques
Données démographiques

Moy ou % Ect (Ext sup)

Sexe Masculin 55%

Age 65.6 +-17

Entrée « directe » 92%

DMS réa 10.3 +-20

DMS hôpital 18.0 +-31

Survie hôpital 37.4%

B Misset Desc 18-06-2004

la plupart vivaient leur domicile
La plupart vivaient à leur domicile

Domicile 78 %

Institution 17 %

SDF 5 %

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pathologies ou traitements pr disposants aux htmc
Dépendance Fonctionnelle 27 58 %

Tranquillisant 26

Path Psychiatrique 23

Path Neurologique 21 67 %

Alcoolisme 19

Atropinique 8

ICG 17 30 %

Diurétique 17

I Resp C 11

Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC (%)

B Misset Desc 18-06-2004

gravit aigu
Gravité aiguë

Moyenne Ectype

T°C 41.9 +-0.9

Coma (Glagow) 5.7 +-3.2

TP 46% +-24%

Plaquettes 99.000 +-108.000

Créatinine 207 +-171

SAPS II 70 +-21

B Misset Desc 18-06-2004

s quelles probables travailler
Séquelles probables(à travailler)

Décédés (12 apres un mois) 63%

Survivants hospit. <1 mois 30%

Survivants hospit. > 1 mois 7%

B Misset Desc 18-06-2004

survie donn es quantitatives mann whitney u
SurvieDonnées quantitatives (Mann-Whitney U)

Décédés Vivants p

216 129

Age 69 63 0.03

T°C maxi 42.0 41.6 0.0001

Coma (Glasgow) 5.1 6.8 0.0001

NorAdré (mg/h) 2.48 0.5 0.0001

TP (%) 39 58 0.0001

Plaquettes 84.000 118.000 0.008

Créatinine 236 154 0.0001

SAPS 2 80 54 0.0001

B Misset Desc 18-06-2004

survie donn es qualitatives chi 2 fisher
SurvieDonnées qualitatives (Chi-2 & Fisher)

Décédés Vivants p

Lieu de découverte Institution Voie publique 0.001

ICG préexistante 29 % 9 % 0.0001

Diurétiques 27 % 14 % 0.004 Patho Psy 23 % 39 % 0.002

Alcoolisme 15 % 29 % 0.02

Psychotropes 31% 42 % 0.03

Antidépresseurs 7 % 15 % 0.03

Réa « Climatisée » 40 % 55 % 0.008

B Misset Desc 18-06-2004

survie ce qui n est pas diff rent
Survie: ce qui n ’est pas différent
  • Sexe, type de domicile, dépendance
  • CPK
  • Patho Neuro préexistante
  • Ins Respiratoire Chronique

B Misset Desc 18-06-2004

pr diction du d c s r gression logistique
Prédiction du décèsRégression logistique

OR IC [95%] p

SAPS 2 10-4

Institutionnalisé 4.37 [1.2-6.5] 0.001

Voie Publique 0.23 [0.07-0.75]

T°C à J0 0.04

TP 0.002

Creatinine 0.008

Pas de Clim ’ 3.75 [1.62-8.67] 0.001

B Misset Desc 18-06-2004

conclusion
Conclusion
  • Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?)
    • mais « SMR » nettement inférieur à 1

B Misset Desc 18-06-2004

conclusion de l enqu te
Conclusion de l ’enquête
  • La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité …

B Misset Desc 18-06-2004

slide45
Canicule

Les mesures inadaptées :

  • maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées,
  • utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée,
  • utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs,
  • faire boire à outrance.

B Misset Desc 18-06-2004

conclusion1
Conclusion
  • Le coup de chaleur impose
    • le refroidissement
    • la réanimation des défaillances vitales
  • Le refroidissement n ’est pas efficace
    • sans ambiance climatisée
    • ou sans couvertures refroidissantes

B Misset Desc 18-06-2004

travaux faire en vrac
Travaux à faire, en vrac
  • Analyser les HTMC « pré-hospitaliers »
  • Organisation des services l’été en zone urbaine
  • Susceptibilité génétique
  • Profil de la réaction inflammatoire
  • Préciser les séquelles cliniques
  • Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations
  • (Installer la clim)

B Misset Desc 18-06-2004

remerciements
Remerciements
  • O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane
  • SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec
  • SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant

B Misset Desc 18-06-2004

la clim r duit la mortalit
La Clim ’ réduit la mortalité

Avec Sans

n 134 248

SAPS 2 68.9 71.2

% Décès 53 % 67 %

Mort Prédite 66 % 70 %

SMR 0.80 0.96

% Vivants hospit. > 30 j 8% 6%

B Misset Desc 18-06-2004

jeunes sans pathologies associ es 7 77 ans
« Jeunes » sans pathologies associées (7 à 77 ans)

n Age (ext.)

Vivants 9 (31%) 48 (12- 74)

Décédés 20 (69%) 55 (36-70)

B Misset Desc 18-06-2004

lieu de d couverte
Lieu de découverte

% % décès

Domicile 47 % 63%

Voie Publique 33 % 49%

Institution 29 % 78 %

[hôpital 12 %] p=0.02

B Misset Desc 18-06-2004

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