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HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale

HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale. Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris. Chicago, July 1995. Epidémiologie. Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000 Urgences: étude Ile de France en cours

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HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimation Enquête nationale

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  1. HyperThermies Malignes liées à la Canicule 2003 admises en réanimationEnquête nationale Benoît Misset Réanimation Polyvalente Hôpital Saint-Joseph Paris B Misset Desc 18-06-2004

  2. Chicago, July 1995 B Misset Desc 18-06-2004

  3. Epidémiologie • Tutelles: mortalité attribuable à la canicule = 15.000 • Urgences: étude Ile de France en cours • Réanimation: étude nationale « coup de chaleur » B Misset Desc 18-06-2004

  4. Coup de chaleur Température centrale ≥ 40,6°C + Manifestations neurologiques Confusion Convulsions Troubles de la conscience Coma Bouchama; Intensive care med 1995 B Misset Desc 18-06-2004

  5. Circonstances de survenue Coup de chaleur Classique Coup de chaleur d ’effort B Misset Desc 18-06-2004

  6. Thermorégulation Augmentation de température (+1°C) St° de récepteurs Périphériques, hypothalamus Déviation du flux sanguin vers la surface Vasodilatation cutanée Sudation B Misset Desc 18-06-2004

  7. Redistribution vasculaire Adaptation normale = Augmentation du débit cardiaque jusqu’à 20l/min Déviation du sang vers la périphérie B Misset Desc 18-06-2004

  8. Environnement sec Perte jusqu’à 600 Kcal/heure + Perte d’eau et de sel > 2 litres/h B Misset Desc 18-06-2004

  9. Environnement humide Moins de perte Moins de baisse de T°C B Misset Desc 18-06-2004

  10. Défaillance Multiviscérale Déviation du sang du TD vers la périphérie Ischémie digestive Inflammation +++ Translocation bactérienne B Misset Desc 18-06-2004

  11. Chez les enfants Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 40°C Gathiram; Circ Shock 1987 Gathiram; Circ Shock 1988 Chez les athlètes Les endoxines digestives passent dans la circulation à partir de 80% de l’activité musculaire maximale Plats; J Appl Physiol 1997 B Misset Desc 18-06-2004

  12. Réponse inflammatoire • IL1 • IL10 • IL6 • TNFα • ……. Bouchama; NEJM 2002 B Misset Desc 18-06-2004

  13. Bouchama; NEJM 2002 B Misset Desc 18-06-2004

  14. Heat Shock Proteins Diminution de synthèse des protéines protectrices (HSP70). Yang; Am J Physiol 1999 Li; Circulation 2001 Wang;Am J Med 2001 B Misset Desc 18-06-2004

  15. Am J Med 2001 B Misset Desc 18-06-2004

  16. Coups de chaleur admis en réanimation en France, Août 2003 • Décès : 300 (2% des morts de la canicule) • Survivants : 150 B Misset Desc 18-06-2004

  17. Part des décès hospitaliers d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

  18. Région Centre d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

  19. Contribution des régions à la surmortalité globale 1er au 20 août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

  20. Nb de décès/j T°C extérieure (min/max) 1er août 12 août 28 août Excès de décès observé et températures extérieures en août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

  21. T° 2003 T° 1999-2002 Décès/j 300 30° 25° 200 20° 15° 100 30/8 1/8 15/8 Paris, août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

  22. Surmortalité par département 1er au 20 août 2003 d ’après Hémon, Jougla, Inserm, BEH 45-46, 2003 B Misset Desc 18-06-2004

  23. Vagues de chaleur antérieures Année Durée T°C Surmortalité HTMC (j.) Los Angeles 1955 9 39 946 Los Angeles 1963 8 39 580 New York 1972 14 34 891 Saint Louis 1980 13 42 308 Athènes 1987 10 44 2000 926 Philadelphie 1993 8 38 118 Belgique 1994 39 1226 Angleterre 1995 4 35 619 Chicago 1995 6 40 739 485 B Misset Desc 18-06-2004

  24. Enquête par questionnaire • Critères d ’inclusion • fièvre > 40.5 °C • Confusion, convulsions ou coma • pas d ’autre cause que la chaleur ambiante • Questionnaire: • 1 par service (8 questions) • 1 par patient (37 questions) B Misset Desc 18-06-2004

  25. Diffusion du questionnaire • Sites Web SRLF et SFAR le 15 août 2003 • Relance en Novembre • courrier • annuaire des services de réanimation 2002 • intitulés « réanimation » • >= 6 lits • sauf réa « chir » de clinique privée « chirurgicale » • 370 services en tout B Misset Desc 18-06-2004

  26. Statistiques • Description • facteurs prédisposant aux HTMC • facteurs de gravité le premier jour • modalités thérapeutiques le premier jour • Comparaison • vivants vs décédés B Misset Desc 18-06-2004

  27. Taux de réponse à l’enquête B Misset Desc 18-06-2004

  28. Réponses Services Ont reçu le questionnaire: 370 Ont répondu: 160 (43%) Avaient des patients « HTMC » 85 (53%) Réponse téléphonique 204 (98%) Patients Déclarés 423 Réponses « complètes »347 (82%) B Misset Desc 18-06-2004

  29. >0.5 >2 >10 >5 <0.5 >2 >5 >2 >2 >0.5 >2 HTMC / million d ’habitant B Misset Desc 18-06-2004

  30. Description des patients B Misset Desc 18-06-2004

  31. Données démographiques Moy ou % Ect (Ext sup) Sexe Masculin 55% Age 65.6 +-17 Entrée « directe » 92% DMS réa 10.3 +-20 DMS hôpital 18.0 +-31 Survie hôpital 37.4% B Misset Desc 18-06-2004

  32. La plupart vivaient à leur domicile Domicile 78 % Institution 17 % SDF 5 % B Misset Desc 18-06-2004

  33. Dépendance Fonctionnelle 27 58 % Tranquillisant 26 Path Psychiatrique 23 Path Neurologique 21 67 % Alcoolisme 19 Atropinique 8 ICG 17 30 % Diurétique 17 I Resp C 11 Pathologies ou traitements prédisposants aux HTMC (%) B Misset Desc 18-06-2004

  34. Gravité aiguë Moyenne Ectype T°C 41.9 +-0.9 Coma (Glagow) 5.7 +-3.2 TP 46% +-24% Plaquettes 99.000 +-108.000 Créatinine 207 +-171 SAPS II 70 +-21 B Misset Desc 18-06-2004

  35. Séquelles probables(à travailler) Décédés (12 apres un mois) 63% Survivants hospit. <1 mois 30% Survivants hospit. > 1 mois 7% B Misset Desc 18-06-2004

  36. Vivants versus DécédésAnalyse univariée B Misset Desc 18-06-2004

  37. SurvieDonnées quantitatives (Mann-Whitney U) Décédés Vivants p 216 129 Age 69 63 0.03 T°C maxi 42.0 41.6 0.0001 Coma (Glasgow) 5.1 6.8 0.0001 NorAdré (mg/h) 2.48 0.5 0.0001 TP (%) 39 58 0.0001 Plaquettes 84.000 118.000 0.008 Créatinine 236 154 0.0001 SAPS 2 80 54 0.0001 B Misset Desc 18-06-2004

  38. SurvieDonnées qualitatives (Chi-2 & Fisher) Décédés Vivants p Lieu de découverte Institution Voie publique 0.001 ICG préexistante 29 % 9 % 0.0001 Diurétiques 27 % 14 % 0.004 Patho Psy 23 % 39 % 0.002 Alcoolisme 15 % 29 % 0.02 Psychotropes 31% 42 % 0.03 Antidépresseurs 7 % 15 % 0.03 Réa « Climatisée » 40 % 55 % 0.008 B Misset Desc 18-06-2004

  39. Survie: ce qui n ’est pas différent • Sexe, type de domicile, dépendance • CPK • Patho Neuro préexistante • Ins Respiratoire Chronique B Misset Desc 18-06-2004

  40. Vivants versus DécédésAnalyse multivariée B Misset Desc 18-06-2004

  41. Prédiction du décèsRégression logistique OR IC [95%] p SAPS 2 10-4 Institutionnalisé 4.37 [1.2-6.5] 0.001 Voie Publique 0.23 [0.07-0.75] T°C à J0 0.04 TP 0.002 Creatinine 0.008 Pas de Clim ’ 3.75 [1.62-8.67] 0.001 B Misset Desc 18-06-2004

  42. Conclusion • Mortalité plus élevée que dans les études antérieures (sévérité, organisation ?) • mais « SMR » nettement inférieur à 1 B Misset Desc 18-06-2004

  43. Conclusion de l ’enquête • La climatisation des services de réanimation est associée à une moindre mortalité … B Misset Desc 18-06-2004

  44. B Misset Desc 18-06-2004

  45. Canicule Les mesures inadaptées : • maintenir les lieux dans l'obscurité, bon moyen pour faire tomber les personnes âgées, • utiliser les ventilateurs sans hydratation cutanée, • utiliser l'hydratation cutanée sans ventilateurs, • faire boire à outrance. B Misset Desc 18-06-2004

  46. Conclusion • Le coup de chaleur impose • le refroidissement • la réanimation des défaillances vitales • Le refroidissement n ’est pas efficace • sans ambiance climatisée • ou sans couvertures refroidissantes B Misset Desc 18-06-2004

  47. Travaux à faire, en vrac • Analyser les HTMC « pré-hospitaliers » • Organisation des services l’été en zone urbaine • Susceptibilité génétique • Profil de la réaction inflammatoire • Préciser les séquelles cliniques • Voir le rôle de la Clim dans les décès en dehors des réanimations • (Installer la clim) B Misset Desc 18-06-2004

  48. Remerciements • O Gattolliat, E Boughrara, B De Jonghe, D Annane • SRLF: JM Boles, E Maury, H Mentec • SFAR: M Pinaud, B Vallet, Y Mallédant B Misset Desc 18-06-2004

  49. B Misset Desc 18-06-2004

  50. La Clim ’ réduit la mortalité Avec Sans n 134 248 SAPS 2 68.9 71.2 % Décès 53 % 67 % Mort Prédite 66 % 70 % SMR 0.80 0.96 % Vivants hospit. > 30 j 8% 6% B Misset Desc 18-06-2004

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