Jette Kundal Lars Borly Stomiterapeut Afdelingslæge Afdeling A OUH Odense

1. Kirurgens og stomisygeplejerskens udfordringer set i forhold til de nyere kirurgiske operationsmetoder Jette Kundal Lars Borly Stomiterapeut Afdelingslæge Afdeling A OUH Odense

2. Formål med undervisningen • At få et indblik i baggrunden for laparoskopisk kirurgi. • At få forståelse for betydningen af at stomien har en god højde og de udfordringer kirurgen kan have for at sikre dette • At få et indblik i betydningen af det tværfaglige samarbejde • At få forståelse for de udfordringer der møder stomisygeplejersken, når stomien ikke er ideelt konstrueret

3. Afdeling A OUH • 3 matrikler Nyborg, Svendborg og Odense • 5 sengeafsnit • 2 stomiambulatorier • 3 endoskopiafsnit • 3 lægeambulatorier

4. Baggrund • Pakkeforløb • Kliniske retningslinier • Præoperativ samtale • Præoperativ stomimarkering • Minimal invasiv kirurgi • Optimerede patientforløb

5. National retningslinje

6. Indikationer for stomi • Aflastende stomi ved tarmslyng – enten som palliation eller som vej til definitiv behandling • f.eks. neoadjuverende kemoterapi • Resektion • Stomi samtidig med resektion med det formål at reducerer hyppigheden af komplikationer til anlæggelse af primær anastomose (septiske, funktionelle, cancerrelaterede komplikationer) • ende stomi • loop stomi

7. Formålet med at operere patienten • At sikre at patienten bliver helbredt/ får afhjulpet sine gener • At patienten trods de kropsændringer som stomien måtte medføre får det liv som vedkommende gerne vil have efter operationen • Præsentation af patient • Præsentation af stomi • tilbage til livet

8. Kirurgiske beslutningsprocesser som baggrund for valg af stomi • Baggrund for operationen • Hvorfor stomi • Hvorfor den stomi

9. Forudsætningen for et godt liv med stomi • At stomien er velplaceret • At stomien er velkonstrueret • At stomibandagen er sikker • At patienten selv kan varetage stomiplejen

10. Stomimarkeringen • anlægges gennem den laterale del af rectusmusklen • Placeres ideelt i centrum af de to ligestillede trekanter

11. Laparoskopisk kirurgi i stedet for åben kirurgi • Er det berettiget? • Hvad med robotkirurgi – er det berettiget?

12. Klare fordele ved laparoskopisk stomi?

13. Demonstration af laparoskopisk anlæggelse af stomi • Sigmoideostomi • Loopileostomi • Pouchkirurgi • Adipøs video

14. Spørgsmål • Hvordan sikrer kirurgen sig at der i forbindelse med tildannelsen af stomien kommer tilstrækkelig højde på stomien? • Hvilken betydning tillægger kirurgen den ændring stomien har de første uger efter operationen i forbindelse med at det postoperative ødem forsvinder?

15. My love is on a line A little late for all things you didn´t say I´m not sad for you but I´m sad for all the time I had to waste Cause I leaned the truth Your heart is in a place I no longer wanna be I knew there´d come a day I´d set you free Cause I´m sick and tired of always being sick and tired PAUSE

16. Case 1

17. Øget antal parastomale hernier ? - 1

18. Øget antal parastomale hernier ? – 2 • Laparoskopisk adgang indebære pneumoperitoneum med distension af bugvæggen og påvirkning af muskulaturen • anlæggelse af stomi • laparoskopisk resektion med fjernelse af præparat • gennem stoma åbning • gennem separat incision.

19. Øget antal parastomale hernier ? – 3 • Et års database med 77 patienter (44 åben, 33 lap, retrospektivt • 2,2% blandt åbent opereret • 18% blandt lap opereret • Blandt lap opereret • 60% hvis gennem stoma åbning • 0% gennem separat incision

20. Case 2

21. Case 3 • 40årig man Colitis Ulcerosa behandlings resistent • BMI 27,56 • 25mg prednisolon • 3 stadieoperation • SILS operation • Stomihøjde 6mm • Stomidiameter 32x35mm

22. Case 3

23. Case 2 loop-ileostomi 23 71 årig mand med c. recti for anlagt en aflastende loop-ileostomi BMI 26,5 3. dag postoperativt 22-10-2014

24. Øget antal genindlæggelser ? 1

25. Øget antal genindlæggelser ? 2 • Pelvic pouch database med 3410 patienter. Tolv procent (410 patienter) blev genindlagt • Multivariat analyse viser at patienter opereret med laparoskopisk teknik har større risiko for at blive genindlagt sammenlignet med patienter opereret med åben teknik • laparoskopisk indlæringskurve/fænomen? • hurtigere udskrevet?

26. Case 4 • 68 årig kvinde med endometriecancer får anlagt en loop-sigmoideumstomi • BMI 29,41 • Mange lækage episoder og lugtgener • Ser patienten 1 uge efter udskrivelsen

27. Case 4

28. Case 4 Hvad gør vi? • fleksibel stomibandage • Skal kunne slutte tæt omkring stomien, på trods af de folder der opstår, og forandres når patienten bevæger sig

29. Hvordan kan det være at der efter laparoskopisk stomikomstruktion ofte kommer en indtrækning af huden uden der har været separation?

30. Hvad er det rent teknisk der gør at huden falder lidt ned over stomien?

31. Komplikationer til stomi • Parastomal hernie • Prolaps • Retraktion • Peristomale varicer • Peristomal abcess • Stomal iskæmi

32. Resumé • Patienten skal stomimarkeres præoperativt • Minimal invasiv kirurgi er kommet for at blive • God dialog omkring vanskeligheder med stomikonstruktionen • Kirurgen skal i stomikonstruktionen tage hensyn til at stomien forandrer sig de første par måneder • En tværfaglig proces