“EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS

1. “EMERGÊNCIAS” CIRÚRGICAS NEONATAIS Curso de Atualização em Medicina da Criança e do Adolescente Módulo de Neonatologia Mauricia Cammarota www.paulomargotto.com.br Brasília, 4 de outubro de 2010 Hospital Regional da Assa Sul/SES/DF

2. Sinais de alarme • Diagnóstico pré-natal. • Salivação excessiva ou dificuldade de progressão da SOG/SNG • Vômitos • Distensão abdominal • Ausência ou eliminação tardia de mecônio • Oliguria, bexigoma

3. Atresia de esôfago

4. Introdução e epidemiologia • “Interrupção na continuidade do esôfago, com ou sem fístula” • Incidência: 1:4500 • Discreta predominância no sexo masculino • Origem embriológica: 4ª. semana

5. Epidemiologia • Associação de anomalias congênitas: em 40 a 60% dos casos; • Defeito presente em mais de 18 síndromes descritas; • Associação mais comum: VACTERL

6. Classificação

7. Manejo neonatal • Diagnóstico pré-natal ou nas primeiras horas de vida; • Aspiração do coto esofágico superior (sonda de Replogue); • Cabeceira elevada para as atresias com fístula; • Tratamento cirúrgico

8. Tratamento cirúrgico • Ideal: anastomose primária dos cotos esofágicos. • Ligadura da fístula traqueo-esofágica • Desafio: • Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos

9. Tratamento cirúrgico • Para os pacientes distância entre os cotos maior que 2 corpos vertebrais: • Gastrostomia no período neonatal • Tratamento definitivo: interposição de segmento digestivo para reconstrução esofágica • Novas técnicas

10. Atresias intestinais

11. Atresias duodenais

12. Atresias jejunais e ileais

13. Diagnóstico e tratamento • Vômitos biliosos precoces ou tardios • Diagnóstico simples: • Radiografia simples de abdome • Tratamento: • Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica • Ideal: anastomose primária

14. Diagnóstico diferencial

15. Megacólon congênito

16. Hérnia diafragmática congênita

17. Anatomia • Hérnia de Bochdalek • Hérnia clássica • Eventração diafragmática • Hérnia de Morgagni • 3 a 5% de todos os defeitos • Diagnóstico mais tardio • oligossintomática

18. Diagnóstico

19. Diagnóstico

20. Diagnóstico pré-natal • Baseado em: • Desvio do mediastino • Ausência da bolha gástrica • Programação do parto: • Não há evidência sobre a superioridade de um tipo de parto em relação a mortalidade.

21. Tratamento cirúrgico

22. Tratamento cirúrgico

23. Desafios • A mortalidade e a morbidade permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponíveis • Abordagem pré-natal e cuidados perinatais • Estabelecimento do momento operatório • Manejo da hipoplasia pulmonar.

24. Momento operatório Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infants Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software. Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infants • Ausência de evidências em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relação à mortalidade ou indicação de ECMO, sendo necessários estudos multicêntricos.

25. Pós operatório • Entendimento do fim do período de “lua de mel” como um evento cardíaco, e não pulmonar (ênfase na função ventricular direita) • ONi: • Estudos randomizados não mostram impacto na mortalidade;

26. Diretrizes no tratamento • Evitar a hipóxia • Evitar o barotrauma (1a. causa de óbito) • Saturação pré-ductal >90% • Indicação cirúrgica após estabilização • ECMO para hipóxia/hipertensão pulmonar grave • ON + inotrópicos de acordo com acompanhamento ecocardiográfico para hipertensão pulmonar • Atenção particular a função do VD

27. Risco x volume pulmonar • VP >25% Baixo risco • VP entre 20 e 25% Risco intermediário • VP entre 15 e 20% Alto risco • VP entre 10 e 15% Risco extremo • VP < 10% Hipoxia letal

28. Eventração • Necessário diagnóstico diferencial • Possibilidade de correção fora do período neonatal. • Observação do comportamento clínico e respiratório do paciente

29. Gastrosquise e onfalocele

30. Epidemiologia • Incidência combinada de onfalocele e gastrosquise 1:2000 • Distribuição semelhante entre os sexos • onfalocele 1,5:1 • Distribuição geográfica e racial semelhante • Incidência de anomalias associadas a onfalocele varia de 35 a 81%

31. O que é crucial? • Diagnóstico pré-natal da gastrosquise • Grau de inflamação e comprometimento intestinal • Suspeita de atresia intestinal associada • Referência para um centro com equipe treinada • Onfalocele: diagnóstico adequado das anomalias associadas.

32. Manejo neonatal • Atendimento ao RN evitando contaminação • Proteção das alças com compressas úmidas aquecidas estéreis e filme plástico • Onfalocele: proteção semelhante

33. Manejo neonatal

34. Manejo neonatal • Posicionamento precoce de um SOG grossa • Taxa hídrica elevada até a correção cirúrgica 150ml/Kg • Correção idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise

35. Tratamento cirúrgico

36. Tratamento cirúrgico

37. Tratamento cirúrgico

38. Pós-operatório gastrosquise • Restrição do uso de antibióticos • Estimulação intestinal precoce • Nos pacientes com silo: • Redução programada do silo a cada 48h • Objetivo: parede fechada em 1 semana a 10 dias. • Mesmos princípios de preservação do coto.

39. Resultado

40. Anomalias anorretais

41. Diagnóstico • Ao nascimento • Observação do períneo: • Presença de uma fístula • Presença de mecônio na urina (menino) • Palpação do sacro • Observação dos glúteos

42. Observação do períneo

43. Anomalias no sexo masculino

44. Anomalias no sexo masculino

45. Anomalias no sexo feminino

46. Anomalias baixas

47. Anomalias intermediárias

48. Anomalias altas

49. Diagnóstico inicial • Quem precisa de uma colostomia? “Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ...”

50. Como tratar? • Menino: • Fístula perineal correção neonatal • Períneo chato ou mecônio na urina: evidência de anomalia alta: colostomia • Casos de dúvida: radiografia • <1 cm: correção neonatal • >1 cm: colostomia