第一节 急性肾功能不全

1. 第十六章 肾功能不全 第一节 急性肾功能不全 急性肾功能不全（acute renal insufficiency，ARI）：是由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿以及随之而产生的氮质血症、高钾血症，代谢性酸中毒等综合症。 一、病因与类型 以肾脏为中心，将起ARI的原因分为三类。

2. （一）肾前因素 凡能引起有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素，都会导致肾灌流不足，以致GFR下降，而发生急性肾功能不全，称肾前性急性肾功能不全。如各类休克，严重脱水，急性心力衰竭等。 肾前性急性肾功能不全，由于肾尚无器质性病变，一旦肾灌流量恢复，肾功能也恢复正常，属于功能性肾功能衰竭。但持续性肾缺血导致肾小管坏死，则成为器质性肾功能衰竭。

3. （二）肾性因素 包括肾本身的一些器质性病变和肾缺血，肾毒物引起 的急性肾小管坏死等。称为肾性急性肾功能不全。 1、广泛性肾小管损伤：急性肾小球肾炎，全身性红斑狼疮（SLE）。 2、急性肾小管坏死：重金属中毒；药物中毒；生物性毒素； 3、体液因素异常：低钾血症、高钙血症、高胆红素血症。 4、异型输血：血红蛋白性肾病 肾性急性肾功能不全是由于肾实质性病变而产生的，属于器质性肾功能衰竭。

4. 肾前性因素 肾前性ARI 功能性 肾 性 因 素 肾 性ARI 器质性 肾后性因素 肾后性ARI 功能性 （三） 肾后因素 见于肾盂到尿道的尿路急性梗阻。常见的梗阻因素是结 石，前列腺肥大，泌尿道周围肿物压迫引起的急性肾功能 不全，称肾后性急性肾功能不全。 肾后性ARI早期是功能性的，晚期有肾实质破坏是器质性的。

5. 急性肾功能不全根据起病时尿量多少可分为两种类型，急性肾功能不全根据起病时尿量多少可分为两种类型， 即少尿型和非少尿型。 二、少尿型急性肾功能不全 （一）发病经过 1、少尿期 在致病因素作用下，肾血管持续收缩，肾实质缺血，GFR极度降低。 急性肾小管坏死（ATN） 临床表现：少尿，无尿。 24h尿量＜400mI为少尿 24h尿量＜100mI为无尿 由于少尿、无尿、代谢产物蓄积，面出现氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒和水中毒等。 少尿期持续8-16天，一般到第21天进入多尿期。

6. 2、多尿期 当肾小管坏死得到及时而正确的治疗后，坏死的肾小管得以再生与修复，随之功能亦逐渐恢复。 此期病人尿量逐渐增多，昼夜排尿3-5L。 多尿的机制： ①新再生的肾小管上皮细胞的浓缩功能尚未恢复。 ②蓄积大量的尿素，致使肾小球滤出的尿素增多，肾小管 腔内渗透压升高，引起渗透性利尿。 ③由于肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除。

7. 3、恢复期 一般在发病后一个月左右进入恢复期，此时尿液成分大体恢复正常，但肾功能完全恢复则需要更长时间，约3个月至1年。 （二）少尿的发生机制 少尿发生机制的关键是GFR的降低，影响GFR降低的主要发病机制： 1、肾缺血 肾缺血是ARI初期的主要发病机制。造成肾缺血主要与肾灌注压降低，肾血管收缩和肾血液流变学变化有关。

8. 肾血流自身调节: 肾血管自身调节 RBF和GFR · 保持稳定 动脉血压 10.7~21.3KPa 肾血管平滑肌舒张 · 外周阻力↓ RBF和GFR · 保持不变　 血压降压 10.7KPa 肾血管平滑肌收缩 · 外周阻力↑ RBF和GFR· 降低1/2~2/3 血压降至 6.9~9.3KPa 血压降至 5.3kPa RBF和GFR · 几乎为零 （1）肾灌注压下降 10.7KPa是一个分界，血压＜10.7KPa，肾血流的自身调节便不能维持，RBF和GFR就会降低。

9. 肾小球毛细 血 管 血 压 血浆胶体 渗 透 压 肾小球 滤过压 Kf 囊内压＋ GFR 0 ①肾前性ARI全身血压常低于10.7kPa，使肾灌注压降低，肾小球毛细血管血压下降，导致肾小球有效滤过压下降，使 GFR降低。 ②肾后性ARI是由于尿路梗阻引起肾小球囊内压增加，当囊内压和血浆胶体渗透压之和超过肾小球毛细血管血压时，肾小球有效滤过压也可降到零，使GFR降低。

10. (2)肾血管收缩 在全身血容量降低，肾缺血时，引起肾入球小动脉收缩。 入球小动脉收缩的后果是影响GFR，甚至在RBF正常的情 况下也引起GFR下降，以及相应肾单位的肾小管缺血。 ARI早期肾血管收缩的机制：肾入球动脉收缩与许多体液因素有关。 ①体内儿茶酚胺增加：休克或创伤引起的ARI，体内CA浓度急剧增加。皮质肾单位的入球动脉对CA敏感，因而皮质呈缺血改变。

11. 致密斑原尿 Na+浓度 缺血 中毒 对Na+、Cl- 主动重吸收 近曲小管mTAL 受损 有效循环血量 致密斑原尿 Na+浓度 肾血流量 GFR 近球细胞分泌肾素 肾 入 球动脉收缩 血管紧张素Ⅱ GFR 近球细胞分泌肾素 肾对钠水重吸收 血管紧张素Ⅱ 醛固酮 ②肾内RAS激活 1）缺血时肾灌注压降低，刺激近球细胞分泌肾素。 2）致密斑原尿Na+浓度升高，近球细胞分泌肾素。

12. ③前列腺素产生减少：肾产生具有扩血管作用PGE2和PGA2减少。③前列腺素产生减少：肾产生具有扩血管作用PGE2和PGA2减少。 正常肾髓质能生成PGA2和PGE2等血管舒张物质，此类物质能舒张肾皮质血管并增加其血流量，有抑制肾素分泌的作用，此外还有排钠排水效应。这些物质与肾素—血管紧张素系统即互相对抗又维持平衡。这类物质减少引起肾血管收缩。 ④其它： 1）在ARI初期，可见肾内腺苷增多，通过血管壁相应受体，收缩入球小动脉和扩张出球小动脉，使GFR下降。 2） ARI时肾小管细胞内Ca2+增多，使肾血管收缩和肾血流量下降。

13. （3）血液流变学的变化 ①血液粘度升高：ARI时血粘度升高，引起血粘度升高 的因素很复杂，其中纤维蛋白原增高可能是使血粘度升高的 主要原因。 全血粘度升高和入球动脉收缩引起肾小球前阻力增高， 影响了肾小球毛细血管床的微循环状态，此时尽管肾灌流正 常，但因肾小球毛细血管血压降低，GFR仍下降。 ②白细胞在微血管灌注中的作用：短暂肾缺血后，白细胞 阻塞微血管，增加血流阻力和降低血流量。

14. ③微血管改变：在ARI时，肾微血管变化主要表现在；③微血管改变：在ARI时，肾微血管变化主要表现在； 血管口径缩小，自动调节功能丧失与血红蛋白附壁。这些 变化使肾微血管痉挛，增厚，进一步加剧肾缺血。 2、肾小管阻塞的损伤作用 在缺血性的急性肾小管坏死及异型输血、挤压综合症。 磺胺结晶等引起的急性肾小管坏死时，脱落的上皮细胞碎 片，肌红蛋白，血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管腔， 从而使管腔内压升高，造成肾小球有效滤过压降低而发生 少尿。

15. 3、肾小管原尿反流 ARI时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂，尿液经断 裂的基膜返流到肾间质，使间质水肿，并压迫肾小管和肾小管 周围的毛细血管。肾小管受压，使阻塞加重。毛细血管受压， 血流更进一步减少。肾损害加重，形成恶性循环。 （三）少尿期的代谢紊乱 1、氮质血症 常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症指标 ARI不全时，不但不能有效的排出蛋白质代谢产物，而且由于 原始病因作用，组织分解增加，使其生成增多，因此血非蛋 白氮增高，发生氮质血症。 BUN明显升高是ARI病情严重的一个指标。

16. 酸中毒 低血钠 高血钾 2、代谢性酸中毒 3、水中毒 水中毒主要由于：①肾排水减少；②ADH 分泌增多；③体内分解代谢增强，内生水增多。细胞水肿； 急性肺水肿和脑水肿；稀释性低钠血症。 4、高钾血症少尿期最危险的并发症 原因： ①钾排出减少 ②组织分解代谢增强，钾从细胞释出； ③酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移： ④低血钠时，肾小球滤液中钠减少，使 远曲小管中钾与钠交换随之减少。

17. （四）肾细织细胞损伤及其机制 肾内各种细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构 的紊乱是ARI和GFR持续降低的基本机制。 1、受损细胞 （1）肾小管细胞ARI时肾小管损伤的病理特征有两 种①小管破裂性损伤：表现为肾小管上皮细胞坏死，脱 落，基底膜也被破坏。虽然肾小管各段都可受累，但并不 是每个肾单位都会出现损伤。这种损伤在肾中毒及持续性 肾缺血病例均可见到。

18. ② 肾毒性损伤：表现为主要损伤近曲小管，可累及所有 肾单位，肾小管细胞呈大片状坏死，但基膜完整，主要见于 肾中毒的病例。 肾缺血和肾中毒时对肾小管上皮细胞的损伤多表现为细 胞功能紊乱而不是坏死。如果细胞坏死或出现形态结构的病 理改变，表明损伤已十分严重。 （2）内皮细胞 内皮细胞受损时结构与功能异常包括：

19. ①内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血 流减少。 髓质血管内皮细胞的肿胀引起直小血管的血流阻力增加， 甚至导致外髓质淤血，缺氧以致肾小管功能、形态结构破坏， 可能在ARI时对GFR的持续降低起着重要作用。 ②内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细 血管内凝血。肾小球毛细血管内的血栓形成，纤维蛋白沉积 具有促进GFR减少的作用。

20. 肾小球毛细 血 管 血 压 血浆胶体 渗 透 压 肾小球滤过压 = Kf —（囊内压＋ ） GFR ③肾小球内皮细胞窗变小，甚至减少也可直接影响肾 小球超滤系数（kf）使GFR降低。 肾小球的超滤系数（kf）代表肾小球的通透能力。它 于肾小球毛细血管对水的通透性（LP）和肾小球毛细血 管的总面积（A）有关。 Kf = LP X A 超滤系数降低，使肾小球有效滤过压降低，使GFR降低。 ↓ ↓ ↓

21. ④内皮细胞释放舒血管因子减少，而释放缩血管因 子增多均可加强肾血管的持续收缩，使GFR降低。 （3）系膜细胞： 缺血或中毒性肾损伤时有许多内源性及外源性的活性 因子释放如ATⅡ，ADH等，这些物质多数可引起系膜细胞 收缩。庆大霉素，腺苷，硝酸铀等毒物也可直接导致肾小 球血管阻力增加及肾小球滤过面积改变和kf降低，从而促进 GFR持续降低。

22. 2、肾组织细胞损伤的机制 （1）ATP产生减少：缺血时可因缺氧及代谢底物缺乏而 导致ATP产生减少。缺血及中毒引起线粒体功能障碍也可导 致ATP生成障碍。 ①Na+—K+ ATP酶活性减弱：ATP减少不仅减弱肾小管 的主动重吸收功能，而且Na+—K+ATP酶活性减弱，细胞内 Na+、水潴留，细胞发生水肿。此外由于缺氧时大量增加的 ADP可由线粒体进入胞浆并直接抑制Na+—K+ATP酶的活性， 而且肾毒物也可直接使Na+—K+ATP酶活性减弱，这更加重了 细胞内Na+、水潴留及细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能。

23. ②Ca2+—ATP酶活性减弱：Ca2+—ATP酶活性减弱，使②Ca2+—ATP酶活性减弱：Ca2+—ATP酶活性减弱，使 肌浆网摄取Ca2+受限以及细胞内的Ca2+泵出减少，引起细胞 浆内游离Ca2+增加。 ③细胞内Ca2+超载：随着细胞水肿的发生，细胞膜通透 性改变，大量Ca2+离子涌入细胞内。形成细胞内Ca2+超载。 细胞内游离Ca2+增加又可妨碍线粒体的氧化磷酸化功能，使 ATP生成减少，从而形成恶性循环，最终导致细胞死亡。

24. （2）自由基产生增多与清除减少 肾缺血与缺血后再灌流均可使自由基产生增加。由于缺 血引起内源性自由基清除系统的代谢底物如GSH、SOD 等缺乏而使自由基的清除也减少，组织与细胞内自由基增 加。此外有些肾毒物亦可促进自由基的产生； 肾毒性免疫性损伤时白细胞可释放大量的自由基。自 由基在组织与细胞内增高可引起各种细胞受损。

25. （3）还原型谷光甘肽（GSH）减少： 肾缺血及肾中毒时，肾组织中的GSH显著减少，使细胞抗氧 化与过氧化的能力减弱，从而细胞膜的稳定性明显降低细胞 更易受损。 GSH 减少的作用机制： ①清除自由基减少。 ②GSH减少时，细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例 失调将严重妨碍膜的功能。 ③当GSH减少时，磷脂酶可被激活，从而破坏细胞膜 结构乃至细胞溶解。

26. 环加氧酶 PGs 磷脂酶A2 磷脂 AA LTs 脂加氧酶 （4）磷脂酶活性增高 在细胞内Ca2+浓度明显升高以及GSH显著降低的情况 下，磷脂酶A2活性过度增高，因而不仅大量释放脂肪酸， 而且使细胞骨架解体，各种膜被降解。大量脂肪酸如AA还 可分 解产生PGs、LTs等产物，从而影响血管张力。 血小 板聚集以及肾小管上皮细胞的功能。

27. 三、非少尿型急性肾功能不全 非少尿型ARI虽然尿量不减少甚至增多，因GFR降低同 样发生氮质血症并伴有代谢性酸中毒等内环境紊乱。 由于 GFR下降程度不严重，肾小管部分功能还存在，但有尿浓 缩功能障碍，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿相对密度 也较低。尿沉渣检查时细胞和管型较少。 总体来看，非少尿型ARI肾功能障碍比少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重并发生症少，预后较好。 近年来非少尿型发病率愈来愈高的原因：① ② ③ ④ ⑤

28. 利尿、脱水治疗 少尿型ARI 非少尿型ARI 治疗不当 少尿型和非少尿型可以相互转化 少尿型ARI经利尿、脱水治疗有可能转化为非少尿型 ARI，表示病情好转，预后较好。非少尿型ARI可因治疗不 及时或措施不当而转化为少尿型，表示病情恶化，预后较 差。

29. 第二节 慢性肾功能不全 慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）： 任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年 或更长时间，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内 环境恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质 与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称CRI。 一、病因 （一）肾疾患： 慢性肾小球肾炎最常见。 （二）肾血管疾患： （三）尿路慢性梗阻：

30. 氮质血症 内生性肌酐清除率 无 代偿期 正常值的30%以上 下降至正常值的 25%～30% 轻度或中度 肾功能不全 非 代 偿 期 下降至正常值的 20 % ～ 25% 肾衰竭期 较重 下降至正常值的 20 % 以下 尿毒症期 严重 二、发病过程及其机制 慢性肾功能不全的病程是进行性加重的，可分代偿期和 非代偿期。见表16-1 表16-1 慢性肾功能不全的发展阶段

31. 慢性肾功能不全的发病机制： 1、健存的肾单位日益减少（完整肾单位学说） 健存肾单位的多少，是决定慢性肾功能不全的重要因素。 2、矫枉失衡 3、肾小球过度滤过 4、肾小管—肾间质损害

32. 三、对机体的影响 （一）泌尿功能障碍 1、尿量的变化 CRI早期出现夜尿、多尿、低渗尿。 晚期可出现少尿 ，等渗尿。 （1）夜尿：正常人每日尿量约为1500ml，白天尿量 约占总尿量的2/3，夜间尿量只占1/3。 夜尿（nocturia）：慢性肾功能不全患者，早期即有 夜间排尿增多的症状，夜间尿量和白天相近，甚至超过白 天尿量，这种情况称之为夜尿。

33. （2）多尿 （polyuria）：每24h尿量超过2000ml时称 为多尿 。是CRI早期常见的变化。 多尿发生的机制： ①CRI时，由于多数肾单位遭到破坏，流经残留的肥大 肾小球的血量呈代偿性增加，因而此时滤过的原尿量超过 正常 ②原尿中溶质多。流速快，通过肾小管时未能及时重吸收。 ③在慢性肾盂肾炎时，由于髓袢发生病变髓质间质不能 形成高渗环境，使尿液不能浓缩。

34. (3)少尿（oliguria）：在CRI晚期，当肾单位极度减少，(3)少尿（oliguria）：在CRI晚期，当肾单位极度减少， 尽管残存的有功能的每个肾单位生成尿液虽多，但生成的 原尿总量还是过少，使每日终尿量少于400ml，出现少尿。 2、尿渗透压的变化 正常人尿相对密度为1、002~1、035，尿渗透压为360~1450mmol/L。 低渗尿（hyposthenuria）：在CRI早期，肾浓缩功能 减退而稀释功能正常，因而出现低相对密度尿，当尿相对 密度最高只能达到1.020时，称为低渗尿。 等渗尿（isosthenuria）：随着病情发展，到CRI晚期， 肾浓缩功能和稀释功能均丧失，尿相对密度固定在 1.008~1.012，尿渗透压为266~300mmol/L，称之为等渗尿。

35. 3、尿液成分的改变 （1）蛋白尿：很多肾病疾患可使肾小球滤过膜通透性增 强，致使肾小球滤出蛋白增多；或肾小管上皮细胞受损，使 滤过的蛋白重吸收减少，或两者兼有之，均可出现蛋白尿 （pyoteinuria）。 （2）血尿和浓尿 尿中混有红细胞时称为血尿。尿沉渣中含有大量变性白细 胞时，称为浓尿。 （二）体液内环境的改变 1、氮质血症（azotemia）：肾功能不全时，由于GFR下降， 含氮的代谢终产物如尿素、肌肝、尿酸等在体内蓄积，因而血中 非蛋白氮（NPN）的含量增加，称之为氮质血症。

36. 2、酸中毒CRI程度不同，引起酸碱平衡紊乱的类2、酸中毒CRI程度不同，引起酸碱平衡紊乱的类 型 也不同 （1）AG正常型高血氯性代谢性酸中毒 在CRI早期，如果GFR＞正常人25%，则HPO42-、SO42- 等阴离子尚不至发生潴留，这时产生酸中毒主要是肾小管 上皮细胞氨生成障碍使H+分泌减少，H+在体内潴留，血浆 HCO3-因缓冲H+而减少。由于肾小管泌H+减少，H+-Na+ 交换减少，Na+随尿排出增多也伴有水排出增多，因而细 胞外液容量减少，从而激活RAS，继发性醛固酮分泌增多。

37. 醛固酮可促进肾，结肠对NaCl的重吸收，因而血氯增高，醛固酮可促进肾，结肠对NaCl的重吸收，因而血氯增高， 而醛固酮的排H+作用因肾小管上皮细胞氨的生成障碍受限， 结果发生AG正常型高血氯性代谢性酸中毒。 （2）AG增大型正常血氯性代谢性酸中毒 在严重CRI的病人，当GFR降至正常人20%以下时，血浆中 的固定酸代谢产物不能由尿中排泄，特别是不能排泄在体 内蓄积的磷酸和硫酸中的H+，此时血浆HCO3-浓度下降， 由于HPO42-，SO42-在体内蓄积，使UA增多，AG增高，而 血氯浓度无明显变化，发生AG增大型正常血氯性代谢性酸 中毒。

38. AG=[Na+]－([Cl- ]＋[HCO3-])=UA－Uc （1）GFR＞25% N ↑ ↓ （2）GFR＜25% ↑ N ↓ ↑ （1）AG正常型高血氯性代谢性酸中毒的变化 （2）AG增高型正常血氯性代谢酸中毒的变化

39. 3、电解质紊乱 （1）钠代谢障碍 慢性肾功能不全的肾脏都有不同程度 的丢钠。尿钠含量很高，称为“失盐性肾”。 失钠引起细胞外液量减少，因而进一步降低GFR，加重尿毒症。 慢性肾功能不全失钠的原因（机制）： 1、渗透性利尿：CRI伴有氮质血症，通过残存肾单位排 出的溶质增多，影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量 的钠随尿排出。此外残存肾单位的尿流速加快，也妨碍肾小 管的重吸收。 2、甲基胍蓄积：在CRI时，体内甲基胍的蓄积，可抑制 肾小管对钠的重吸收。

40. （2）钾代谢障碍 　 ① 血钾正常 ② 高钾血症 ③ 低钾血症 （3）钙磷代谢障碍 1）高血磷 见图 16-1，CRI早期不升高，晚期升高。 2）低血钙低血钙的机制： ①血磷升高：血浆[Ca]×[P]为一常数，血磷升高，血钙 就降低（[Ca]×[P]=35~40）。同时在血磷升高时，磷从肠 道排出增多，在肠内与食物中的钙结合成难溶解磷酸钙排 出，妨碍钙的吸收。

41. GFR↓ ↓ (晚期) 血磷↑↑(晚期) 血钙↓ 甲状旁腺 PTH↑ 不能使磷 充分排出 不能使磷 充分排出 溶骨活动 骨磷释放 肾排磷↑ 血磷不升高(早期) 图16-1 CRI时血磷水平的变化

42. pH↓ － 结合Ca2+ 游离Ca2+ 神经肌肉应激性 pH↑ ↑－ H+ ② 维生素D代谢障碍：由于肾功能减退，肾脏羟化 25-（OH）D3的功能减退，使1-25（OH）2D3合成不足 从而影响肠道对钙的吸收。 ③ 血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制 肠道 对钙的吸收。 ④ 体内某些物质的滞留可使小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。 CRI病人血钙降低，很少出现手足搐搦。

43. （三）其它病理生理变化 1、肾性高血压（renalhypertension） 肾性高血压的发病机制： （1）RAS的活动增强：在某些肾疾病患者，由于肾相 对缺血，激活了RAS，使血管收缩，外周阻力增加，引起 高血压，称为肾素依赖性高血压（RDH）。 对RDH限钠，应用利尿剂无效可使用血管紧张素Ⅰ受 体阻断剂（ATIRA）：如氯沙坦（losartan）等。或血管紧 张素转化酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（captopril）等 拮抗RAS活性，可以降低血压。

44. （2）钠水潴留：CRI时，由于肾排钠，排水功能降低， 钠水在体内潴留，血容量增加和心输出量增大，产生高血 压，称为钠依赖性高血压（SDH） 对SDH限制钠盐的摄入并应用利尿剂可以降低血压。 依此与RDH进行鉴别。 （3）肾分泌的抗血压物质PGE2、PGA2减少。

45. 2、肾性贫血 肾性贫血的发病机制 （1）促红素生成减少：由于肾实质破坏，促红素产生减少， 从而使骨髓干细胞形成红细胞受抑制，红细胞生成减少。 （2）血液中的毒性物质：如甲基胍对红细胞生成具有抑制 作用，或者引起溶血和出血，因而加重贫血。 ： （3）红细胞破坏速度加快：在严重肾功能不全时，红细胞 膜上Na+-K+-ATP酶受到抑制，钠泵能量供应不足，导致钠不能 排出，使红细胞处于高渗状态，红细胞脆性增加，易溶血。此 外，肾血管内常有纤维蛋白沉着，妨碍红细胞在血管内流动， 致使红细胞易于受到机械性损伤而破裂。

46. （4）铁的再利用障碍：严重肾功能不全患者，虽然单（4）铁的再利用障碍：严重肾功能不全患者，虽然单 核吞噬细胞系统内铁储量正常，由于铁从MPS释放受阻， 血清铁浓度和铁结合力降低。 （5）出血：肾功能不全患者常有出血倾向与出血，因 而加重贫血。 3、出血倾向 出血是血小板质的变化而不是数量减少所造成的。尿 毒症病人血浆中胍基琥珀酸含量增高，抑制PF3的正常释 放，可能是CRI出血倾血向的主要原因。

47. 4、肾性骨营养不良 肾性骨营养不良（renai osteodystrophy）：是指慢性肾功能不全时，见于幼儿的肾性佝偻病，成人的骨软化，骨质疏松和骨硬化。 肾性骨营养不良的发病机制： （1）钙磷代谢障碍和继发性甲状腺功能亢进： CRI患者由于高血磷导致血钙水平下降，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，致使骨质疏松和骨硬化。

48. 1-α羟化酶 25-羟化酶 1.25-(OH)2D3 25-（OH）D3 D3 肾 肝 （2）维生素D代谢障碍: 在CRI患者，由于1.25-(OH)2D3合成减少,致使肠对钙磷 吸收发生障碍,同时肾小管对钙磷吸收减少,致使大量磷酸盐 从尿中排出,血磷降低。血磷降低影响骨和软骨基质的钙化。 （3）酸中毒： ① 由于体液中〔H+〕持续升高，于是动员骨盐来缓冲， 促进骨盐溶解。

49. ② 酸中毒干扰1.25-(OH)2D3的合成，抑制肠对钙磷的吸收，致使血液中钙与磷水平下降，促进肾性佝偻病或骨软化症的发生。 第三节 尿毒症 尿毒症（uremia）：急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。 一、功能和代谢的变化（略）

50. 二、发病机制 尿毒症的症状和尿毒症的毒素有关。尿毒症的毒素： （一）甲状旁腺激素（ PTH ） PTH是引起尿毒症的主要毒素，能引起尿毒症的大 部分症状和体症：① ② ③ ④⑤ ⑥ ⑦ （二）胍类化合物 胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物。主要是甲基 胍和胍基琥珀酸。 （三）尿素 尿素的毒素作用与其代谢产物—氰酸盐有关。