TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ NEFROLOJİ KIŞ OKULU 27-30 Mart 2008 K.K.T.C.

1. TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİNEFROLOJİ KIŞ OKULU27-30 Mart 2008K.K.T.C. SORUNLU DAMAR YOLLARI Müjdat YENİCESU Prof.Dz.Tbp.Kd.Alb. GATA Nefroloji BD Etlik, Ankara

2. HEMODİYALİZ TEDAVİSİNİN KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNİN SÜREGEN TEDAVİSİ HALİNE GELMESİNDE, GENİŞ İNSAN YIĞINLARINA ULAŞMASINDA VE OLGULARIN SAĞ KALIM SÜRELERİNİN UZAMASINDA EN ÖNEMLİ KATKIYI DAMAR YOLU İLE İLGİLİ GELİŞMELER OLUŞTURMUŞTUR.

3. HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? • DİYALİZ ETKİNLİĞİ • MORTALİTE • MORBİDİTE • HASTANIN TEDAVİ UYUMU • DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ • UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI • ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM • KOORDİNATÖR NEFROLOG ? • SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ • YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI • MALİYET

4. Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortaliteAJKD,2003 n=66 597 Sağ kalım olasalığı Diyaliz günleri

5. Hospitalizasyon sayısı Hospitalizasyon sayısı Damar yolu problemleri için total hospitalizasyon oranı Total hospitalizasyon oranı Hemodiyaliz amaçlı damar yolu morbiditesi

6. HEMODİYALİZ AMAÇLI DAMAR YOLU HEKİM VE HASTA İÇİN NE ANLAMA GELİR? YAŞAM YOLU AŞİL TENDONU HEMODİYALİZİN OLMAZSA OLMAZI HEMODİYALİZ HEKİMİ, HEMŞİRESİ, HASTA VE HASTA YAKINLARI İÇİN > DİĞER DİSİPLİNLER (DAMAR CERRAHI, RADYOLOG, ANESTEZİYOLOG, VB İÇİN) > İŞ/PERFORMANS

7. HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR? • Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. • Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. • Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. • Uzun ömürlü olmalıdır. • Komplikasyon oluşturmamalıdır. • Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.

9. AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ 27 34 Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005) 39 AJKD 2007; 4:612-21 2005 TÜRKİYE 2005 2006 AVF %88,7 %85,7 AVG % 2,7 %3,2 TK %6,9 DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997 Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006

10. TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLABİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININEN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

11. AVF TİPLERİ • Distal snuffbox AVF • Anotomik snuffbox AVF • El bileğinde radial-sefalik AVF (RSAVF) (Cimino-Brescia AVF) • Ön kolda orta, üst bölümde radial-sefalik AVF • Antekübital bölgede brakial-sefalik AVF • Antekübital bölgede transpoze brakial-basilik AVF Nuraydın Ö, Karakayalı Ş, Aydın R; Dialysis Transplantation 1996, 25: 82-86 Dileğe Ş, Baktıroğlu S, Başar Y.: GKD Cer. Derg. 1995; 3: 140-142.

12. ARTERİOVENÖZ FİSTÜL GİRİŞİMLERİNİN TİPLERİ Snuffbox 850 Brescio-Cimino 475 Ön kol radial-sefalik 182 Ön kol ulnar-basilik 3 Brakio-sefalik 209 Basilik ven transpozisyonu 27 PTFE greft uygulamaları 92 1838 Dileğe Ş, Baktıroğlu S, Başar Y, Genç FA, Özgür M. GKD Cer. Derg. 1995; 3: 140-142

13. HANGİ BELİRTİ VEYA BULGULAR VARLIĞINDA SORUNLU BİR DAMAR YOLU VARLIĞINDAN ŞÜPHELENMELİYİZ? • Venöz basınç artışı • Artmış resirkülasyon • Azalmış diyaliz etkinliği • Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerinden uzun süren kanama • Damar yolu bulunan ekstremitede ödem • Üfürüm veya thrill karekterinde değişme • Diyaliz sırasında gelişen ağrı

15. AVF VE SORUNLARI • Oluşturulma aşamasındaki sorunlar (Başarısız AVF operasyonları) • Olgunlaşma aşamasındaki sorunlar • Kullanım aşamasındaki sorunlar • Kanülasyon • Geç komplikasyonlar • Tromboz, infeksiyon, geç kanama* • Anevrizma, estetik sorunlar • Kanama kontrolü • Erken komplikasyonlar • Kanama, infeksiyon

16. AVF OLUŞTURMA AŞAMASINDAKİ SORUNLAR • Ekibin AVF duyarlılığı, isteği, • Hemodiyalizci nefrolog ile damar yolu cerrahı arasındaki iletişim, • Hekim deneyimi, • Geç baş vuru, • Kateterler aracılığı ile AVF şansının kaybı, • Fizik muayene ve US ile değerlendirme yapmadan hastanın operasyona alınması, • Obez hastalar, • Ön kol damarlarının yetersizliği, • Damar koruma eğitimi, • Operasyon öncesi ön kol egzersizleri, • Hasta yaşı (?), • DM (?), • Ciddi kan basıncı kontrolü, • Santral venöz tıkanıklık.

17. KRONİK HEMODİYALİZ TEDAVİSİNE YENİ BAŞLAYAN OLGULARDA DAMAR YOLU TİPİ AVF AVG KATETER *ABD % 15 % 24 % 60 * Avrupa, % 65-67 % 3 % 31 * Japonya % 65-67 % 3 %30-31 * GATA % 29 - % 71 DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 GATA Çalışması 2000-2003, yayınlanmamış

18. SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMASI

19. BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI • Fizik muayene • Arteriel nabız (Allen testi) • Ven (turnike,haritalama, distensibilite) • Ultrasonografi • Başarısızlık oranı • Sadece FM, %25 • US, %6 • Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında • RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e) • Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e) • Olgunlaşma oranı • ↓ (%73 den %57 e) • Arteriografi • Venografi Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222 “A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307 “Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445

20. ALLEN TESTİ

22. AVF BAŞARISINI ETKİLEYEN HASTA ÖZELLİKLERİ YAŞ Kan akım miktarı ↓>Başarı oranı ↓ (% 18,9/13,6) Yaş+Diabetes mellitus>Başarı oranı ↓ (% 28,6) Yaşlı olgularda AVG oranı ↑ Avrupa örneği <45 yaş grubunda AVG % 5 >75 yaş grubunda AVG % 8,8 “Effects of age and diabetes on blood flow rate and primary outcome of newly created hemodialysis arteriovenous fistulas. Am J Nephrol 1998; 18: 96-100

23. Konner K. Kidney Int 62: 329-338,2002

25. AVF ÜN OLGUNLAŞMA AŞAMASINDAKİ SORUNLARI (Yetersiz olgunlaşma) AVF OLGUNLAŞMA YETERSİZLİĞİNİN NEDENLERİ AVF ü besleyen arterin küçük/yetersiz olması (Qb<400 ml/dk) Doppler US (1 ve 7. gün) Venöz tarafta darlık/darlıkların varlığı Venöz tarafta erken kollaterallerin varlığı OLGUNLAŞMA SÜRESİ GENELLİKLE ≥ 4 HAFTA OLGUNLAŞMA KRİTERLERİ Kan akım miktarı >600 ml/dk Ven çapı >5 mm (6 mm) “Timing of arteriovenous fistula: time matters, but there is also something else. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1519-1520 “Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for hemodialysis. Nephrol Dial Transpl 2003;18:378-383”

26. AVF OLGUNLAŞMA YETERSİZLİĞİNDEN ŞÜPHELENİLİYORSA Anjiografi US TEDAVİ YAKLAŞIMI Perkutan transluminal anjioplasti Cerrahi revizyon - Kollaterallerin bağlanması/klipslenmesi

29. AVF ÜN KULLANIM AŞAMASINDAKİ SORUNLARI

30. ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR. Kanülasyon >14 gün Kaybedilmeyen damar yolu oranı Kanülasyon 0-14 gün Kidney International (2003) 63, 323–330 Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

31. KANÜLASYON YÖNÜ

32. Venöz kanül KANÜL YÖNLERİ Arteriel kanül

33. Baş parmak kırmızı Baş parmak mavi Arteriel taraf Venöz taraf Arteriel taraf Venöz taraf

34. İp merdiven tekniği Buttonhole (düğme iliği) tekniği Alan ponksiyon tekniği KANÜLASYON YERİ SEÇİM TEKNİKLERİ

35. İp merdiven tekniği

36. Düğme iliği tekniği ile kanülasyon

37. Alan ponksiyon-Düğme iliği

40. KANÜLASYON Üç nokta tekniği

41. 25° 45◦ AVG AVF

46. İnfiltrasyon-Ekimoz

49. FİSTÜL TROMBOZ NEDENLERİ • Fistül operasyonu ile ilgili teknik hatalar • Fistülün erken kanülasyonu • Venöz tarafta darlık • Hemodiyaliz sonrasında aşırı fistül kompresyonu • Yetersiz fistül kanülasyon tekniği • Hipotansiyon* • İV volüm eksikliği • Uyku sırasında fistülün bası altında kalması • Arteriel darlık

50. TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ?(Randomize çalışmalar) • Dipyridamole, aspirin, d+a (n=84)/Sreedhara R. Kidney Int 45:1477-1483,1994. • Balık yağı (n=24)/Schmitz PG. J Am Soc Nephrol 13:184-190,2002 • Warfarin (n=107)/Crowther MA. J Am Soc Nephrol 13:2331-2337, 2002 • Clopidogrel+aspirin (n=200)/Kaufman JS. J Am Soc Nephrol 14:2313-2321,2003