Asma na inf ncia e adolesc ncia
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Asma na infância e adolescência. Epidemiologia Definição/Diagnóstico Diagnóstico diferencial Abordagem na intercrise e da crise. Cristina G. Alvim Professora Adjunta - Dpto de Pediatria/UFMG [email protected] Epidemiologia. Variação da Prevalência dos Sintomas de Asma

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Presentation Transcript
Asma na inf ncia e adolesc ncia

Asma na infância e adolescência

  • Epidemiologia

  • Definição/Diagnóstico

  • Diagnóstico diferencial

  • Abordagem na intercrise e da crise

Cristina G. Alvim

Professora Adjunta - Dpto de Pediatria/UFMG

[email protected]


Epidemiologia

Variação da Prevalência dos Sintomas de Asma

International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC)

Lancet1998;351:1225


Defini o
Definição

  • A asma é uma doença inflamatória crônica associada a hiper-responsividade das vias aéreas inferiores que se traduz em episódios recorrentes de tosse, sibilância, dispnéia e dor torácica, principalmente à noite e pela manhã. A obstrução ao fluxo aéreo é difusa, variável e reversível espontaneamente ou com tratamento.

  • É uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais


Caracter sticas dos sintomas que sugerem asma
Características dos sintomas que sugerem asma

  • Episódios freqüentes de sibilos

  • Sibilo/tosse induzida por exercício e outros desencadeantes que não apenas vírus

  • Tosse noturna sem resfriado

  • Sintomas que persistem após 3 anos

  • Duração de sintomas maior do que 10 dias

  • Melhora com medicamentos de asma

    CONFIRMAÇÃO:

  • Exames (FP ou HRB) > 6 anos de idade

  • PROVA TERAPÊUTICA


Diagn stico

Criança 6 anos com crises recorrentes de sibilância, com boa resposta a salbutamol.

Lactente <6 meses na primeira crise de sibilância

Diagnóstico


Hist ria natural
História Natural boa resposta a salbutamol.

  • Metade dos lactentes sibilam nos primeiros 3 anos de vida – principal causa são os vírus

  • 60-70% desses lactentes não chiam mais após os 3 anos

    Abaixo de 3 anos:

  • Sibilantes transitórios – não é asma

    • Via aérea pequena: prematuridade, tabagismo

  • Sibilantes persistentes – pode ser asma


Hist ria natural1
História Natural boa resposta a salbutamol.

  • Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos.

  • 80% antes dos 6 anos.

  • A perda de função pulmonar parece ocorrer entre 1 e 6 anos

  • A gravidade da asma no adulto tem correlação com a gravidade da asma na infância


Hist ria natural2
História Natural boa resposta a salbutamol.

  • Após os 6 anos:

  • 60% atópicos (Asma atópica)

    • Intermitente: remissão ou continua intermitente

    • Persistente  inflamação crônica  remodelamento

  • 40% não-atópicos (Asma não-atópica)

    • maioria assintomática aos 11-13 anos


Hist ria natural3
História Natural boa resposta a salbutamol.

  • Coorte na Austrália:

  • Crianças de 7 anos que tinham episódios recorrentes de sibilância até os 35 anos

    • 50% eram assintomáticas aos 35 anos

    • 15% tinham sintomas infrequentes

    • 20% sintomas persistentes

    • Mas se “rótulo” de asma aos 7 anos: 32% sintomas persistentes

  • Fatores de risco para persistência dos sintomas:

    • Múltiplos episódios antes de 2 anos

    • Eczema, atopia (teste cutâneo, IgE, eosinófilos)

    • FP (menor VEF1e maior HRB)

    • História familiar de atopia e asma (pais, pp mãe)

  • Asma na infância é mais comum em meninos, mas persistência é mais comum em meninas.


Asma e fen tipos
Asma e fenótipos boa resposta a salbutamol.

  • Intervenção deve ser precoce.

  • Mas em quem?

13

anos

Não-atópico

3

anos

Sibilante transitório

Sibilante tardio

6

anos

Sibilante persistente

Atópico


Fenótipos de sibilância/asma boa resposta a salbutamol.

Adaptado de Stein et al


A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezingCastro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000

Critérios maiores:

  • História parental de asma

  • Dermatite atópica

    Critérios menores

  • Rinorréia sem resfriado – rinite alérgica

  • Sibilância sem resfriado

  • Eosinofilia > 4%

Sibilância < 3 anos

+

1 Critério maior

ou 2 menores

RISCO de asma aos 6 anos, 13 anos


A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezingCastro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000


Fun o pulmonar

Espirometria with recurrent wheezing

VEF1

CVF

VEF1/CVF

FEF25-75%

Pico de fluxo expiratório: variação >20%

Pode ser normal

Avaliar a gravidade

Em alguns casos, confirma o diagnóstico:

Limitação ao fluxo aéreo – DVO

VEF1/CVF < 0,80; 0,90

Reversibilidade

resposta ao Beta2: VEF1>12%

Teste de esforço (8 min)

Queda no VEF1>15%

Função pulmonar


Diagn stico diferencial

Início neonatal with recurrent wheezing

Atraso de crescimento/ desenvolvimento

Vômitos/disfagia

Sinais pulmonares focais

Sinais de doenças cardíacas

Rinossinusite

RGE

Infecções virais

Fibrose Cística

DBP

TBC

Malformações

Aspiração de corpo estranho

Discinesia ciliar

Imunodeficiências

Cardiopatias

Diagnóstico diferencial

Quando pensar em outra etiologia para sibilância recorrente?


Abordagem na intercrise with recurrent wheezing

Tratamento da crise

DOENÇA CRÔNICA

Terapia de manutenção


Abordagem na intercrise with recurrent wheezing

Fortalecimento do vínculo do paciente com o centro de saúde

+

Educação para saúde

+

Ênfase na prevenção e na pré-crise

Redução de consultas desnecessárias e internações


Terapia de manuten o
Terapia de manutenção with recurrent wheezing

Objetivos:

  • Reduzir freqüência e intensidade dos sintomas

  • Melhorar a função pulmonar

  • Reduzir uso de corticóide oral (>4 cursos por ano = fraturas)

  • Reduzir morbidade e mortalidade

  • Melhorar a qualidade de vida

“Um médico deve ter três objetivos reais: aliviar o sofrimento, reduzir a gravidade da doença e reconhecer e se abster de tratar o intratável.”


Terapia de manuten o1
Terapia de manutenção with recurrent wheezing

  • Classificar a asma

  • Pela gravidade

    • 60% intermitente ou persistente leve

    • 25-30% persistente moderada

    • 5-10% persistente grave

  • Pelo controle

    • Gravidade não é estática, varia com o tempo

    • Gravidade inicial não prediz resposta



Avalia o outros aspectos
Avaliação – outros aspectos terapia de manutenção

  • Número de visitas ao consultório/PA*

  • Absenteísmo escolar

  • Número de cursos de corticóide sistêmico

  • Hospitalizações*

  • Terapia intensiva

  • Qualidade de vida

    *Avaliação crítica dessas informações


Terapia de manuten o2
Terapia de manutenção terapia de manutenção

  • Droga mais amplamente utilizada:

  • Corticóide inalatório (CI)

    • Seguro em doses baixas e moderadas

      • Doses altas devem ser evitadas, especialmente por mais de 6 meses

    • Maior eficácia

    • Menor custo

“Dentre vários remédios eficazes, escolha o menos sensacional.”


Equival ncia de doses de cortic ide inalat rio
Equivalência de doses de corticóide inalatório terapia de manutenção

* Dose única diária

**Diretrizes brasileiras – 100-400 / 400-800 / >800

Considerar a transição CFC - HFA


Terapia de manutenção terapia de manutenção

Abordagem em cinco etapas

Ajuste = Ciclo contínuo: step up and down

Asma não controlada

STEP UP

Considerar

passar à próxima etapa

Asma parcialmente

controlada

Asma controlada por três meses

STEP DOWN


Etapa 5: tolerar certo grau de comprometimento terapia de manutenção

Anti- IgE? Corticóide oral???

Etapa 4: Encaminhar ao especialista

CI média/alta dose + LABA (+ Antileucotrieno?)

Step up

Etapa 3: CI dose média ou CI dose baixa + LABA

Etapa 2: CI em doses baixas

Etapa 1: beta 2 agonista de curta duração

Step down


Antes de STEP UP: terapia de manutenção

  • Adesão

  • Técnica

  • Fatores desencadeantes/agravantes:

  • rinite, sinusite, RGE, alérgenos, tabagismo e transtornos emocionais

  • Asma parcialmente controlada, considerar também:

  • Satisfação do paciente

  • Segurança e custo-efetividade do passo seguinte


Dura o e ajustes no tratamento
Duração e ajustes no tratamento terapia de manutenção

Tempo para efeito do CI:

“Para a maioria dos medicamentos de controle, a melhora se inicia dentro de dias do início do tratamento, mas o benefício completo pode ser evidente apenas após 3 a 4 meses.”

Nos casos graves e cronicamente não tratados, isto pode demorar ainda mais.


Dura o e ajustes no tratamento1
Duração e ajustes no tratamento terapia de manutenção

A redução da necessidade de medicação após o controle não é completamente compreendida.

Pode ser resultado da reversão de algumas conseqüências do processo inflamatório crônico. Podem ser necessárias doses mais altas para alcançar esse benefício do que para mantê-lo.

Pode também ser reflexo da melhora espontânea (remissão) que ocorre durante a história natural da asma, especialmente em crianças abaixo de 5 anos e durante a puberdade.


Stepping Down terapia de manutenção

Quando a asma está controlada

Existem poucos dados experimentais sobre o momento ideal, seqüência e magnitude da redução do tratamento.

A abordagem poderá ser diferente em pacientes diferentes, dependendo do esquema e das doses que foram necessárias para alcançar o controle.

As mudanças devem ser discutidas com os pacientes, colocando-se a possibilidade do reaparecimento de sintomas e exacerbações.

Tratamento de manutenção deve ser interrompido se o paciente permanece controlado com a menor dose do controlador, sem recorrência dos sintomas por um ano. (Evidência D).


Concluindo: terapia de manutenção

Asma não controlada

Controlada por 1 ano

Suspende

Corticóide inalatório

Aumentar dose ou

associar outro

medicamento

Reduz doses

Asma controlada

por 3 meses


Efeitos do cortic ide inalat rio
Efeitos do corticóide inalatório terapia de manutenção

  • Os efeitos locais, raros na criança, são a candidíase oral e a disfonia, que podem ser reduzidos com a utilização de espaçadores e por enxágüe da cavidade oral.

  • Crescimento:

    • A asma grave não controlada afeta de forma adversa o crescimento e a altura final.

    • Quando ocorre redução da velocidade de crescimento, esta acontece mais no primeiro ano de tratamento e é temporária. Estudos têm demonstrado que crianças com asma, tratadas com corticoide inalatório, atingem a altura final esperada na vida adulta.

  • Infecçãopulmonar - não são descritos casos de reativação de tuberculose pulmonar inativa ou de infecção pulmonar associada à corticoterapia inalatória.


Efeitos do cortic ide inalat rio1
Efeitos do corticóide inalatório terapia de manutenção

  • O uso de corticóide inalado não é associado ao aumento de catarata em crianças.

  • Crises adrenais – por supressão do eixo hipotalâmico hipofisário – são descritas em crianças em uso de elevadas dose de corticóide inalado ou cursos de corticóide oral prolongados.

  • Os corticóides inalados não aumentam o risco de cárie dentária.

  • Metabolismo ósseo:

    • não há relato de aumento de incidência de fraturas em crianças em uso de corticóides inalados.

    • O uso de corticóide oral e parenteral aumenta o risco de fraturas ósseas. O risco aumenta proporcionalmente ao número de vezes em que se administra corticóide oral ou parenteral. Esse risco aumenta em 32% a cada quatro cursos de corticóide oral.

  • O corticóide inalado reduz o uso de corticóide oral.


Abordagem da crise
Abordagem da crise terapia de manutenção

TRÊS SITUAÇÕES POSSÍVEIS:

  • Pré-crise: criança asmática inicia com tosse noturna e pela manhã

  • Crise leve ou moderada: CS

  • Crise grave Hospitalização


Abordagem da crise1
Abordagem da crise terapia de manutenção

  • Avaliar a gravidade da crise

  • Iniciar o tratamento

  • Avaliar a resposta

  • Decidir sobre alta com prescrição, observação ou internação

  • Retorno para controle e orientações


LEVE terapia de manutenção

MODERADA

GRAVE


Passo 1
Passo 1 terapia de manutenção

Salbutamol 2 a 4 puffs, 20/20 minutos,

Repetir até 3x (1 hora)

Se respondeu bem e sustenta a resposta

ALTA: Salbutamol 2 a 4 puffs, 3/3h ou 4/4 h

“as needed”

Ideal para alta PFE > 60 %


Passo 2
Passo 2 terapia de manutenção

Resposta parcial após 1 hora

Corticóide: prednisolona 1 mg/kg/dia, VO (3-5dias)

+

Salbutamol 2 a 4 puffs, de 1/1h ou 2/2h até ter condição de alta ou decidir por internar

Avaliar saturação de oxigênio: manter SO2>=95%


Passo 3
Passo 3 terapia de manutenção

Internação:

Crise grave

Falta de resposta ou resposta não sustentada

Hipoxemia, Vômitos, Dificuldade no manejo

Preditores de hospitalização:

PFE < 25% Pré ou < 40% Pós-tratamento

SO2 < 92%

SO2 < 90% em oxigenoterapia = gasometria = CTI?


Via inalat ria
Via inalatória terapia de manutenção

Simplificando: spray com espaçador para todos


Considera es sobre os nebulizadores e espa adores
Considerações sobre os nebulizadores e espaçadores: terapia de manutenção

  • A nebulização com oxigênio deve ser utilizada apenas em crises com hipoxemia, ou em lactentes pequenos cujo volume corrente não for suficiente para abrir a válvula do espaçador.

  • O fluxo de oxigênio é de 6 a 8 L/min.

  • O choro reduz a deposição pulmonar.

  • Máscara não adaptada (2 a 3 cm de distância) reduz em 50-85% a dose inalada.

  • O volume ideal de solução é 4ml.

  • O tempo de nebulização: 80% da solução é nebulizada em 5 minutos.

  • Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente e aumentam pouco a porcentagem da droga nebulizada.

  • A água destilada não deve ser utilizada, pois pode provocar broncoespasmo.


Concluindo... terapia de manutenção

“A vida é breve,

a arte, duradoura;

a ocasião, passageira;

a experiência, ilusória;

o julgamento, difícil.”

Hipócrates, 400 a.C.


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