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Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial

Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial. Alex H. Castro Residente Anestesiología Universidad del Valle. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial. Tema controversial Enf . Cardiovasculares Antitromboticos Manipular o retirar un catéter = Riesgo. OBJETIVO.

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Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial

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Presentation Transcript

  1. Anticoagulación y Anestesia Neuroaxial Alex H. Castro Residente Anestesiología Universidad del Valle

  2. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial • Tema controversial • Enf. Cardiovasculares Antitromboticos • Manipular o retirar un catéter = Riesgo

  3. OBJETIVO • Conocer el riesgo de Hematoma • Manejo de Cateteres y anticoagulantes • Val. mín Coagulación para Técnicas Neuroaxiales. • Estrategia aplicable a nuevos anticoagulantes • Medicamentos herbales

  4. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial • Escasa evidencia • Solo reportes de casos y opiniones de expertos • No estudios ramdomizados

  5. Anticoagulacion y Anestesia Neuroaxial • Buscar Hx o Sx de sangrado • Labs de rutina NO siempre detectan alt. de coagulación • Si la anticoagulación no puede ser interrumpida: Cambiar de técnica anestésica

  6. Hematoma Espinal o Epidural • Evento raro • Etiologia: 1. Idiopático 2. Rel. Alt. Coagulación 3. Malformaciones Vasculares

  7. Factores de Riesgo Hematoma Espinal

  8. Factores de Riesgo

  9. Riesgo de Hematoma Espinal Epidural • Riesgo absoluto: DESCONOCIDO • Estudios recientes sugieren aumento en la incidencia

  10. Cual es la incidencia de Hematoma Epidural o Espinal en anestesia regional en pacientes que reciben anticoagulación?

  11. A. 1/150.000 - 1/220.000 • B. 1/100.000 - 1/150.000 • C. 1/ 3.100 - 1/ 40.800 ? ? ?

  12. Respuesta 1/ 3.100 Hematoma Epidural 1/ 40.800 Hematoma Espinal Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  13. 68% Recibieron anticoagulantes 20% Plt o disfunción Vandermeulen E. Regional anesthesia and anticoagulation. Best practice & Research clinical anaesthesiology. 2010;24:121-131.

  14. MAYOR RIESGO • Cateter epidural • Técnica combinada peridural - raquideo • Mujeres ancianas Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  15. MENOR RIESGO • Cateter raquídeo. • En región caudal • Población pediátrica • Población obstétrica Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  16. TROMBOPROFILAXIS HBPM pre vs post Qx HBPM 12h preQx NO el riesgo de TEV, pero SI aumenta el riesgo de complicaciones Strebel N,. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecularweight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002;162:1451–1456.

  17. Monitorizar en busca de sx de hematoma espinal • Monitoria a intervalos regulares hasta regresión del bloqueo sensorial de al menos 2 dermatomas o retorno de la función motora • La vigilancia x 24hrs post-retiro del catéter.

  18. Hematoma Espinal: SxAlarma • Retorno lento o ausente del bloqueo • Dolor de espalda • Retención Urinaria • Retorno del Bloqueo motor o sensitivo luego de regresión completa

  19. Hematoma Espinal: Sospecha Clínica • Medidas diagnosticas y terapéuticas agresivas • RNM urgente • TAC si RMN no disponible

  20. Sospecha Clínica • Hematoma espinal = URGENCIA Nqx • Se deben evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento • TTO: Laminectomiadescompresiva <6-12horas post aparición del 1er síntoma de compresión medular

  21. Hematoma Espinal (Pronóstico)

  22. Hematoma Espinal (Pronóstico)

  23. Sistema de Coagulación

  24. Niveles de Evidencia

  25. Inhibidores del Factor Xa

  26. HEPARINA NO FRACCIONADA • Profilactica: 5000u c/12h SEGURA • Intervalo minimo: 4h ultima dosis- insersión/retiro. (Clase IIb, Nivel C) • Reinicio 1 hora post retiro: (Clase IIb, Nivel C) • >5 dias induce Plt (HIT): Trombocitopenia inducida por Heparina. (Clase I, Nivel B) Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  27. HEPARINAS DE BAJO PESO • Inhibe la formación del Factor Xa (Clase I, Nivel A) • Vida ½ de Eliminación 4 – 6h (Clase I, Nivel A) • Aclaramiento creatinina < 30ml/min= 2x Vida ½ Eliminación • Profilactica: Esperar 12 hr colocar/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C). • Terapeutica: Esperar 24 hr colocar cateter/retirar cateter: (Clase IIa, Nivel C). • Reiniciar HBPM: A las 4 hrs (Clase IIa, Nivel C).

  28. DANAPAROID • Inhibe antitrombina del factor Xa • Prevención y tto de TEV y TEP enHIT • Vida ½ Eliminacion: 25 Hrs • Eliminacion renal • Usada c/12 horas • [ ]plasmáticos no medibles = Tecnicas Neuroaxiales NO seguras.(Clase I,Nivel C).

  29. FONDAPARINUX • Inhibe Factor Xa selectivamente. • Vida ½ eliminación 18-21 Hrs (Clase I, Nivel A) • Eliminación renal • NO usar cuando aclaramiento de creatinina <30ml/min • Retiro de catéter 36h post ultima dosis, y reiniciar en 12hrs • Se puede usar en HIT (Grado 2C) Singelyn FJ, et al. The safety and efficacy of extended thromboprophylaxis with fondaparinux after major orthopedic surgery of the lower limb with or without a neuraxial or deep peripheral nerve catheter: the EXPERT Study. Anesth Analg 2007;105:1540–1547.

  30. Rivaroxaban • Oral • 6-8h POP 10mg/dia • Mas eficaz que enoxaparina • Vida ½ eliminación 7 -11 h • Poco alterado x función renal • Eliminación renal y hepática • Altera PT (Todavia no se recomienda) • No puede ser inhibido • Esperar 22-26h para retirar cateter (Clase IIa, Nivel C) • Reiniciar 4 – 6h (Clase IIb, Nivel C) • Punción traumatica: dosis siguiente en 24hrs Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  31. Inhibidores de Trombina

  32. HIRUDINAS: Bivariludin, Desirudin y Lepirudin • IV • Anticoagulantes potentes • Inhibición irreversible a sitio activo de la Trombina y Fibrinógeno. • Usadas en HIT • Vida ½ 1.5 – 2 hrs • Monitoria: PTTa • Inmunogenicas x ser prot. No Humanas • Esperar 8-10 Hrs colocar cateter (Clase I, Nivel C) • Reiniciar 2 -4Hr (Clase IIa, Nivel C) Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  33. ARGATROBAN • Inhibidor de Trombina (Reversible) • Usado en HIT y en Falla Renal • Monitoria: PTTa • Vida ½ 35 – 45 min • Eliminación Hepática: PTTa normal 2-4hr de susp. Infusión • Colocar cateter 4 hrs post ultima dosis • HIT agudo es una contraindicación para anestesia regional. Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  34. DABIGATRAN • Oral • Vida ½ 12-17hrs • No tiene antagonista • Dosis: 75 – 110 mg c/12hrs • Monitoria PTTa • Retiro catéter 4 hrs antes de iniciar Fco ó 36hrs de ultima dosis, reiniciar en 12 horas.(Clase III, Nivel C) Eriksson B, Dahl O, et al., Group ftR-MS. Oral dabigatran etexilate vs. subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007; 5:2178–2185.

  35. ANTAGONISTAS DE VITAMINA K • CONTRAINDICACION ABSOLUTA • Acenocumarol • Phenprocoumon • Warfarina • TTO: Vit K, Plasma fresco congelado, complejo Protrombina-Proconvertina-Fc Stuart- Factor B antihemofilico (PPSB) • Suspender Fco • PT al 50% e INR <1.4 • Terapia puente con HBPM o Heparina Horlocker TT, Wedel DJ, Schlichting JL. Postoperative epidural analgesia and oral anticoagulant therapy. Anesth Analg 1994; 79:89–93.

  36. Antiplaquetarios

  37. ASA • 1 dosis única: Inactivación IRREVERSIBLE de ciclooxigenasa • Afecta la plaqueta de por vida (7-10 dias) • Dosis 60 -300mg inhibe Tx A2 (agregación plt y vasoconstrictor) • Dosis >300mg inhibe producción de prostaciclina y TxA2 • Bajas dosis NO asociada a Hematoma espinal si conteo plt normal. (Clase IIa, Nivel C) • Solo suspender para NQx el dia antes (Clase IIa,Nivel C) • ASA + HBPM= Aumenta riesgo de sangrado Gibbs NM, Weightman WM, Thackray NM, et al. The effects of recent aspirin ingestion on platelet function in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15:55–59.

  38. TIENOPIRIDINAS • Clopidogrel • Ticlopidina • Prasugrel • Inhiben la adenosin difosfato (ADP) • Induce agregación plaquetaria. • Efecto no antagonizado Sharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J. The antiplatelet effects of ticlopidine and clopidogrel. Ann Intern Med 1998; 129:394–405.

  39. TICLOPIDINA • Vida ½ eliminación 30 - 50 hrs en 1 dosis • Hasta 96 horas >14 dias de ingesta • Efecto en Plt hasta 10 dias • Esperar 10 dias de ultima dosis para colocar cateter. (Clase IIa, Nivel C) Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  40. CLOPIDOGREL • Vida ½ eliminación 120 hrs • Met. Activo: Vida ½ eliminación 8 hrs • Efecto en plt hasta 7 dias • Esperar 7 dias para colocar cateter. (Clase IIa, Nivel C) Gogarten W. Regional anesthesia and antithrombotic agents: recomendations of the european society of anaesthesiology. Eur J Anaest 2010;27:12, 999-1014.

  41. PRASUGREL • Previene formación de eventos aterotromboticos • Indicado en SCA, angina inestable, IAMCEST, IAMSEST que van a intervención percutánea. • Suspender 7 dias antes de Cirugia Angiolillo DJ. Advances in antiplatele therapy: agents in clinical development. Am J Cardiol 2009; 103:40A–51 Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009]; Available from www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.

  42. TICAGRENOL (Brillanta) • Inhibe la activación plaquetaria • Rápido inicio de accion (<2h) • Corta Duración (48-72 h) • Indicado en SCA. • Suspender 5 dias antes de Cirugia (Clase III, Nivel C) Gurbel PA, et al. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Cornonary Disease: the ONSET/OFFSET Study.Circulation 2009; 120:2577–2585.

  43. AINES

  44. Tendencia al sangrado y Anticoagulantes

  45. ANTAGONISTAS GLICOPROTEINA IIb/IIIa • Eptifibatide • Tirofiban • Abciximab • Inh. agregación plaquetaria mas efectivos • Efecto reversible 8, 24,48 hrs Lilly E. Efient – summary of product characteristics [cited 2009 13-04-2009]; Available from www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-PI-en.pdf; 2009.

  46. ABCIXIMAB • Profunda trombocitopenia 1-24hrs post admón • Monitoria PTTa • Efecto reversible hasta 2 semanas • NO mide la función plaquetaria • Excluir trombocitopenia antes de punción. • Transfundir plt si sangrado masivo aunque el fco las puede inhibir • Contraindicado. (Clase III, Nivel C) • Para retirar cateter esperar 48 Hrs, y excluir trombocitopenia. Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.

  47. TIROFIBAN Y EPTIFIBATIDE • La agregación pltestara en 50-80% a las 4 hrs • Suspender fco 4 horas antes de llevar a Cirugia • Usados en SCA con anticoagulantes y en cirugia cardiaca de emergencia • Contraindicado. (Clase III, Nivel C). • Esperar 8 – 10 hrs para retirar cateter Gogarten W. The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:545–550.

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