IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO

1. Dott. G. Motton U. O. C. Chirurgia Ospedale “Orlandi” Bussolengo VR IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO

2. INCIDENZA • 2-12% studi endoscopici • 3-6% studi laparotomici

3. T1A neoplasia che invade la sottomucosa senza invasione vascolare-linfatica T1 T1B neoplasia che invade la sottomucosa con invasione vascolare-linfatica

4. OPZIONI TERAPEUTICHE Resezione endoscopica (RE) Resezione chirurgica (RC) RE incompleta si associa a alto rischio di recidiva Controversa la necessità di ricorrere alla resezione quando la neoplasia è limitata alla sottomucosa

5. T1 0-12% T2 12-28% T3 36-79% METASTASI LINFONODALI Sengupta et al. Dis. Colon Rectum 2001

6. RISCHIO “Undertreatment” di neoplasia potenzialmente curabile se la resezione endoscopica non è stata curativa e non si ricorre a resezione chirurgica o di “overtreatment” se si ricorre alla resezione chirurgica quando la resezione endoscopica è stata curativa

7. PROBLEMA Quali sono i T1 che trattati con resezione endoscopica non necessitano di resezione chirurgica per ottenere una radicalità oncologica

8. Wang et Al Dis Colon Rectum 2005

9. Infiltrazione in profondità ed estensione S PARAMETRI DI VALUTAZIONE QUANTITATIVI QUALITATIVI • Modello di crescita polipoide/non polipoide NS • Presenza/assenza zona di depressione NS • Componente adenomatosa NS • Produzione mucina NS • Grading tumorale S • Invasione vascolare S • Budding S

10. CLASSIFICAZIONE DI HAGGITT % meta linfonodali su 129 pazienti Livello 0 0% Livello 1 0% Livello 2 0% Livello 3 0% Livello 4 30,7% Haggitt Gastroenterology 1985

11. CLASSIFICAZIONE DI KUDO-KIKUCHI % meta linfonodali 344 T1 Sm1 3% Sm2 8% Sm3 23% Profondità di invasione nella sottomucosa: Sm1 terzo superiore; Sm2 terzo medio; Sm3 terzo inferiore Nascimbeni Dis. Col. Canc. 2002 Sm1 fino a 500µm dalla muscolaris mucosae Sm2 tra 500 e 1000µm dalla muscolaris mucosae Sm3 oltre 1000µm dalla muscolaris mucosae

12. CLASSIFICAZIONE DI OKABE Sm1 fino a 500µm dalla muscolaris mucosae Sm2 tra 500 e 1000µm dalla muscolaris mucosae Sm3 oltre 1000µm dalla muscolaris mucosae su 301 T1 Sm1+Sm2 1,7% Sm3 12,12% Yamamoto 2004 Hepato Gastroenterology

13. CLASSIFICAZIONE DI UENO Ueno Gastroenterology 2004

14. Confronto della combinazione dei parametri qualitativi da integrare in un “grading system” per discriminare il rischio di metastasi linfonodale Ueno Gastroenterology 2004

15. MARGINI DI RESEZIONE Ueno et al Gastroenterology 2004

16. Resezione chirurgica inutili in pazienti con margine libero da malattia ≥1mm dopo resezione endoscopica Margine positivo dopo endoscopia se l’effetto della coagulazione ha raggiunto il fronte di avanzamento del tumore MARGINI DI RESEZIONE

17. Resezione endoscopica sufficiente se: Grading favorevole Assenza invasione linfatica/vascolare Budding assente Invasione sotto mucosa con ampiezza <2000µm e profondita <500µm Margine libero ≥1mm CONCLUSIONI

18. Basata sulla valutazione del rischio di morte per una patologia dopo polipectomia insufficiente rispetto al rischio di morte per intervento di resezione colica SCELTA DELLA RESEZIONE