Сосудистые заболевания нервной системы Ишемический инсульт

1. Сосудистые заболевания нервной системы Ишемический инсульт Лекция №7

2. Классификация сосудистых заболеваний ЦНС I. Заболевания патологические состояния, которые приводят к нарушениям кровообращения: атеросклероз; ГБ; сочетание атеросклероза и ГБ; симптоматические АГ; СВД; артериальная гипотензия

3. патология сердца и нарушение его деятельности; аномалии сердечно-сосудистой системы васкулиты; токсические поражения сосудов мозга: Эндогенная, экзогенная интоксикация; сдавление артерий и вен; заболевания крови и нарушение ее свертываемости; заболевания эндокринной системы.

4. II. Характер нарушения мозгового кровообращения 1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. головная боль; головокружение; шум в голове; нарушение сна; ухудшение памяти; снижение работоспособности.

5. Прямые признаки атеросклероза: нарушение липидного обмена; Изменения по данным ультразвуковой допплерографии (стеноз, аплазия сосуда); изменения по данным реоэнцефалографии (изменение сосудистого тонуса в различных артериальных бассейнах); изменения на глазном дне при офтальмоскопии.

6. К косвенным признакам атеросклероза относятся: наличие ИБС; наличие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Наличие указанных жалоб и признаков поражения сосудов вследствие атеросклероза и гипертонической болезни позволяет выставить диагноз НПНКМ.

7. 2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Бывают двух видов: - гипертонические церебральные кризы; - транзиторные ишемические атаки. Основной диагностический критерий: общемозговые и очаговые симптомы регрессируют в течение 24 часов.

8. 3. Инсульты. 1. Церебральный ишемический инсульт. 2. Спинальный ишемический инсульт. 3. Церебральные кровоизлияния: паренхиматозные; паренхиматозно-субарахноидальные; оболочечные: субарахноидальная геморрагия, субдуральная гематома, эпидуральная гематома.

9. 3. Инсульты. 4. Кровоизлияние в спинной мозг. Острая гипертоническая энцефалопатия. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом. Малый инсульт. Все симптомы редуцируются в течение 3 недель. Последствия ранее перенесенного инсульта. По истечении 1 года после острого нарушения мозгового кровообращения.

10. 4. Прогрессирующие (хронические нарушения мозгового кровообращения): дисциркуляторная энцефалопатия; дисциркуляторная миелопатия.

11. III. Локализация очага. Полушария мозга: кора и ближайшее подкорковое белое вещество или только белое вещество. Ствол мозга: средний мозг, мост, продолговатый мозг или множественные очаги. Мозжечок. Спинной мозг

12. IV. Характер и локализация изменений сосудов. Указывается какой сосуд пострадал и характер его изменения: Тромбоз, Стеноз, извитость, перегибы, аневризмы.

13. V. Характеристика клинических симптомов. двигательные нарушения (парезы, параличи, экстрапирамидные расстройства, гиперкинезы) чувствительные расстройства (гемигипестезия, гемианестезия) расстройства высших мозговых функций (афазии, апраксии, алексии, акалькулии) эпилептические припадки психических нарушений

14. VI. Состояние трудоспособности. Инвалидность 1, 2, 3 группы

15. Ишемический инсульт

17. Инсульт, как медико-социальная проблема • Частота инсультов в России 3,4 на 1000 • Ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов • Первое место среди всех причин инвалидизации • В стране более 1 млн людей, перенесших инсульт, из них 80 % - инвалиды

22. Патогенетические варианты ишемического инсульта

23. Патогенетические варианты ишемического инсульта

25. Клинические проявления ишемического инсульта

26. Эпидемиология Первичные (период до 28 дней) Вторичные (после 28 дней)

27. Эпидемиология в России Доля ОНМК в структуре общей смертности – 21,4% Смертность от инсульта – 41 на 100 000 Ранняя 30-дневная смертность – 34,6% Годовая смертность – 50%

28. Патогенетические варианты Атеротромботический Кардиоэмболический Лакунарный Гемореологическая окклюзия Криптогенный Малый инсульт до21 дня все проходит

29. Периоды инсульта Острейший – первые 3 суток (3 часа – терапевтическое окно). Острый – до 28 суток Ранний восстановительный - до 6 месяцев Поздний восстановительный – до 2 лет Резидуальный – после 2 лет

30. Клиника инсульта в бассейне СМА Девиация головы и глаз в противоположную сторону Гемипарез контралатеральный Геминанестезия контралатеральная Афазия, акалькулия, апраксия, алексия, аграфия Геминаопсия

31. Клиника инсульта в бассейне ПМА Встречается в 20 раз реже Моторные нарушения в стопе Недержание мочи

32. Клиника инсульта в бассейне ЗМА Дефекты полей зрения (гемианопсия,, фотопсии, зрительные галлюцинации) Симптоматика поражения ствола (альтернирующие синдромы) Таламический синдром (боль, нарушение чувствительности, гиперпатия, насильственный смех, плач и хореоатетоз)

33. Клиника инсульта в вертебро-базилярном бассейне Поражение ЧМН на ипсилатеральной половине Гемипарез на контралатеральной Гемигипестезия на контралатеральной

34. Компьютерная томография пациента с инфарктом левого полушария головного мозга.

35. У пациента больших размеров зона инфаркта в правом полушарии головного мозга, признаки отека мозга. Данному больному показана нейрохирургическая операция – декомпрессия.

37. Виды терапии инсульта • Базисная (недифференцированная) • Дифференцированная терапия

38. Базисная терапия • Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации

39. Базисная терапия • Регуляция функции сердечно-сосудистой системы: • поддержание АД на 10 % выше цифр, к которым адаптирован пациент (воздержаться от агрессивной антигипертензивной терапии); • антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца; • при ишемической болезни сердца назначаются антиангинальные препараты (нитраты); • препараты, улучшающие насосную функцию миокарда — сердечные гликозиды, антиоксиданты.

40. Базисная терапия • Контроль и поддержание гомеостаза (биохимические константы, водно-солевой и кислотно-щелочной баланс): • Коррекция гипер-/гипогликемии • Коррекция гипертермии (если более 37,5) • Поддержание нормоволемии • Ежедневный контроль электролитов крови и осмолярности плазмы, гематокрита, ЦВД.

41. Базисная терапия • Нейропротекция • ноотропы широкого спектра действия -Актовегин и Инстенон (активаторы мозгового метаболизма); • ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом – Ноотропил; • препарата с полифакторнымнейропротекторным, метаболическим и нейротрофическим эффектами – Церебролизин.

42. Базисная терапия • Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга • Маннитол 20% в/в 1 г/кг веса, затем 0,25-1 г/кг, всего 140 г в сутки. • Дексаметазон 10 мг, а затем по 4 мг каждые 6 часов.

43. Базисная терапия Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений (пневмонии, пролежни, ДВС-синдром, флеботромбоз и ТЭЛА, контрактуры и др.) Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

44. Принципы патогенетического лечения • восстановление кровообращения в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия) • поддержание метаболизма ткани мозга (нейропротекция)

45. Методы рециркуляции • восстановление и поддержание системной гемодинамики • гемангиокоррекция: • антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы, • экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови), • гравитационные методы (цит-, плазмаферез). • хирургические методы рециркуляции: экстраинтракраниальныймикроанастомоз, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.

46. Методы нейропротекции Восстановление и поддержание гомеостаза. Медикаметозная защита мозга. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.

47. Противоотечная терапия Осмотические диуретики (маннитол) Нейропротекторы Поддержание гомеостаза Хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование)

48. Лечение патогенетических подтипов ишемического инсульта

49. Кардиоэмболический инсульт • Антикоагулянты: • прямого действия (тц, антитромбин III, ВСК и АЧТВ!): • фраксипарин по 7500 ЕД п/к живота 2 р/сут. • непрямого действия (МНО!): • варфарин по 5-6 мг/сутки

50. Кардиоэмболический инсульт • Антиагреганты: • аспирин 1мг/кг х 2 р/сут. • тиклид (тиклопидин) по 250 мг 2 р/сут • пентоксифиллин 200 мг в/в капельно 2 р/д или 1200 мг/сут внутрь