Ортостатическая гипотензия у больных артериальной гипертензией – снижать или повышать давление?

1. Ортостатическая гипотензия у больных артериальной гипертензией – снижать или повышать давление? В.В. Щекотов 20 октября 2011, Пермь

2. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial –Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA)Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes PS Sever, PM Rothwell, SC Howard, JE Dobson, B Dahlöf, H Wedel, NR Poulter, for the ASCOT Investigators International Centre for Circulatory Health, Imperial College London and Stroke Prevention Research Unit, University of Oxford

3. Дизайн исследования Многоцентровое рандомизированное сонтролируемое исследование больных Аг в возрасте 40 -79 лет без ИБС, но с тремя дополнительными факторами риска 19,257 hypertensive patients ASCOT-BPLA Stopped after 5.5 yrs PROBE design atenolol ± bendroflumethiazide amlodipine ± perindopril

4. Динамика САД ДАД amlodipine  perindopril atenolol  bendroflumethiazide 180 164.1 SBP 160 163.9 Mean difference 2.7 137.7 140 136.1 1.6 мм рт.ст.=1.2% Blood pressure (mmHg) 120 DBP 94.8 100 Mean difference 1.9 94.5 79.2 80 77.4 1.8 мм рт.ст.=2.2% 60 Last visit Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Follow-up (years)

5. ASCOT-BPLA: все конечные точки Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92) PrimaryNon-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD SecondaryNon-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpointTotal CV events and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure TertiarySilent MI Unstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment Post hoc Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke 13-32 % 1.00 1.45 2.00 0.50 0.70 Atenolol  thiazide better Amlodipine  perindopril better The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information

6. Заключение Амлодипин периндоприл имеет преимущества перед лечением атенолол тиазид в отношении воздействия на большие сердечно-сосудистые события, смертность и новые случаи диабета Дополнительное снижение АД не объясняет этих различий

7. ASCOT-вариабельность АД, методы(основано на более чем 1 млн. измерений) Из 19,257 больных, 18,530 обследованы в среднем 10-кратно на протяжении всего исследования 3 измерения АД проводили на каждом визите стандартизованным способом с интервалом в 6 месяцев на протяжении 5.5 лет 350 инсультов и 704 коронарных исхода произошли в группе атенолола и 279 и 611 соответственно в группе амлодипина

8. Вариабельность АД

9. Риск мозгового инсульта и коронарных событий не зависит от уровня АД Stroke risk Coronary risk

10. Но риски зависят от уровня вариабельности АД Atenolol Stroke Risk Coronary Risk Standard deviation of SBP Amlodipine Coefficient of variation of SBP Decile of measure Decile of measure

12. Поток жидкости через клубочек

13. RBF - корковый кровоток GFR - клубочковая фильтрация Кровоток в клубочке как и в мозге мало зависит от системного АД (ауторегуляция) = 48 мм рт.ст.

14. Хронические осложнения сахарного диабета Макроваскулярные: • Кардиоваскулярные заболевания • Ведущая причина диабетически-зависимых смертей Микроваскулярные: • Ретинопатия • Ведущая причина слепоты у взрослых • Нефропатия • Составляет около 44% от всех новых случаев ХПН • Нейропатия • 60-70% больных имеют поражение периферической нервной системы National Diabetes Statistics US 2000

15. Ассоциированные клинические состояния Цереброваскулярные заболевания: Ишемический инсульт; Субарахноидальное кровоизлияние;ТИА Заболевание сердца: ИМ; стенокардия; Реваскуляризация; ХСН Заболевание почек: Диабетическая нефропатия; ХПН (креатинин M > 1.5, Ж > 1.4 mg/dl) протеинурия (> 300 mg/24h) Заболевания периферических артерий: периферический атеросклероз, расслаивающая аневризма аорты Прогрессирующая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек диска зрительного нерва

16. Классификация диабетической нейропатии (С.В.Котов и соавт., 2000) Периферическая нейропатия: Симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полинейропатия Асимметричная, преимущественно моторная и чаще всего проксимальная нейропатия Радикулопатия Мононейропатия, в том числе множественная Автономная (висцеральная) нейропатия Центральная нейропатия Диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия Острые нервно-психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма (кетоацидотическое, гиперосмолярное, лактацидемическое, гипогликемическое состояния) Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт)

17. Критерии ортостатической гипотензии Форма гипотензии, при которой артериальное давление при вертикализации внезапно падает больше, чем на 20/10 мм рт. ст. Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology

18. Гипотеза Ортостатическая гипотензия у больных артериальной гипертензией способствует повреждению органов-мишеней, в первую очередь нефрона и центральной нервной системы. При коррекции ортостатической недостаточности можно улучшить органопротекцию

19. Цель исследования • Первичная. Охарактеризовать выраженность когнитивных нарушений и микроальбуминурии у больных артериальной гипертензией с ортостатическими нарушениями на фоне сахарного диабета, оценить возможности коррекции ортостатических нарушений для улучшения органопротекции • Вторичная. Оценить степень контроля артериальной гипертензии и гликемии при проведении венопротекции

20. Характеристика обследованных (n=84)

21. Дополнительные методы исследования • Ортостатическая проба по Shellong • Определение микроальбуминурии (с помощью тест-полосок «Micral-Test 11» производства фирмы «Boehringer Mannheim», Австрия) • Нейропсихологическое исследование (тест-MMSE, проба на запоминание 10 слов, тест Бентони, коррерктурная проба, таблицы Шульте,)

22. Преваленс ортостатических нарушений при сахарном диабете

23. Дизайн исследования

24. Проявления ортостатической гипотонии до лечения (%) 17% 13% 7% 76%

25. Преваленс микроальбуминурии %

26. Уровни микроальбуминурии Мг/л Р=0.03

27. Когнитивная дисфункция (тест MMSE)

28. Уровень памяти Баллы

29. Внимание (тест Шульте) с

30. Динамика клинических проявлений ортостатических нарушений %

31. Изменения АД в ортостатической пробе -% Эналаприл Эналаприл+диосмин

32. Динамика МАУ Мг/л Эналаприл+диосмин Эналаприл

33. Показатели нейропсихологического тестирования по шкале MMSE на фоне лечения Баллы Р<0.05

34. Влияние медикаментозной терапии на кратковременную вербальную память Р<0.05

35. Уровень гликированного гемоглобина (%) р=0,022

36. Динамика АД в группе контролируемой АГ (мм рт.ст.) Р=1,0 Р=1,0

37. Динамика АД в группе неконтролируемой АГ (мм рт.ст.) Р=0,012 Р=0,001

38. Заключение • Ортостатическая гипотензия у больных с артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета – фактор поражения почек и нервной системы • Коррекция ортостатических нарушений на фоне антигипертензивной терапии обладает органопротекторными свойствами • При этом улучшается контроль как гипертензии так и гликемии

40. I have a dream… • Чтобы измеряли АД в ортостатике • Чтобы назначали диосмин • Чтобы создали комбинированный препарат –иАПФ (АРА)+венотоник • Чтобы продолжительность жизни увеличилась