АСТМА – НАСТОЯЩ КОНТРОЛ И БЪДЕЩ РИСК

1. АСТМА – НАСТОЯЩ КОНТРОЛ И БЪДЕЩ РИСК Доц. Даниела Петрова УМБАЛ “Александровска”

2. Астма – определение • Хронично възпалително заболяване на дихателните пътища: • Инфилтрация с клетки на възпалението • Повтарящи се епизоди на свирене в гърдите, кашлица и задух • Променящо се и в различна степен обратимо ограничение на въздушния поток >12% (200 ml) • Бронхиална хиперреактивност

3. АЛЕРГИЯТА – СИСТЕМНО ЗАБОЛЯВАНЕ Алергичен ринит Астма Нос Фаринкс Бял дроб Хранопровод Стомах Хранителна алергия Кожа Екзема Уртикария Алергичен дерматит “Системно заболяване” – с богат спектър от симптоми, засягащи целия организъм

6. Епидемиология • По данни на СЗО в световен мащаб между 100 и 150 милиона души страдат от астма. • За България • Около 35 000 деца • Около 350 000 възрастни Между 4 – 5% от населението, което е съизмеримо с болестността в Западна и Средна Европа

7. Фази на патологичния процес при бронхиалната астма

8. ОТКЛЮЧВАЩИ ФАКТОРИ Възпаление на дихателните пътища Повишена Гладкомускулна Оток на продукция на хипертрофия бронхиалната мукуслигавица Стеснение на бронхиалния лумен Експираторен задух Свиркащи хрипове Кашлица

9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ПРОМЕНИТЕ В ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА ПРИ АСТМА Стеснение на лумена Нарушения на епитела Жлезна хипертрофия и хиперплазия Гладкомускулна хипертрофия ихиперплазиябронхоконстрикция Оток Възпалителна клетъчна инфилтрация Хиперсекреция Съдова дилатация Задебеляванена базалната мембрана Хиперплазия на Гоблетовите клетки Adapted from Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH, NHLBI. 1991. NIH publication 91-3042.

10. БЪРЗА РЕАКЦИЯ КЪСНА РЕАКЦИЯ Алергени или неспецифични стимули: Агрегация & активация натромбоцитите, инфилтрация & активация нанеутрофили, еозино-., моноц./макрофаги– Арахидонова киселина Мастни клетки, тромбоцити, алвеоларни макрофаги: lipocortin PAF, LTC4, LTD4, тромбоцитни фактори & левк. продукти Констриктори H, PAF, LTC4, LTD4 Хемотаксини: LTB4, PAF, MNC, ECF-A glucocorticoids ВАЗОДИЛАТАЦИЯОТОК, МУКУСНАСЕКРЕЦИЯ & БРОНХОСПАЗЪМ  агонисти & Theophylline БРОНХОСПАЗЪМ

11. Алергичното възпаление при астма • Крайната фаза на хроничното възпаление е ремоделирането на дихателните пътища -гладка мускулатура – хипертрофия и хиперплазия (увеличаване на размера и броя на клетките) -увеличение на слузните жлези -задебеляване на базалната мембрана -кръвоносни съдове – пролиферация и ангиогенеза /N. Mygind et al., 1996; D. Stites et al., 1997;J. Bousquet et al., 2000/

12. Какво е известно за Астмата? За нещастие: Астмата е едно от най-често срещаните хронични заболявания, като честотата й се увеличава, най-вече при децата. За щастие: Астмата може да бъде ефективно лекувана и контролирана. Пациентите с добър контрол върху астмата могат: - да избегнат тежката дневна и нощна симптоматика - да използват малко или никакви облекчаващи средства - да водят пълноценен начин на живот - да имат близки до нормалните функции на белите дробове - да избегнат сериозните изостряния GINA Guidelines-2006

13. Рискови фактори за развитие на бронхиална астма в детската възраст • генетично предразположение, атопия • пол • бронхо-пулмонална дисплазия • респираторни инфекции – бронхиолит • свръхчувствителност на дихателните пътища • аероалергени, цигарен дим • социално-икономически фактори • храна и медикаменти, • индустриални химикали, замърсяване на въздуха • паразитни инфекции, насекоми • затлъстяване

14. Най-честите симптоми на астма при децата • Кашлица (92%) – може да бъде и единствен симптом • Свирене в гърдите (90%) • Недостиг на въздух (83%)

15. Фенотипове на астмата • Предимно при деца се разграничават следните фенотипове на бронхиалната астма: • Атопична (алергична) астма – провокиращ фактор е контактът с алерген • Астма при физическо усилие – провокиращ фактор е физическото натоварване • Вирус-индуцирана астма – провокиращ фактор са вирусните инфекции • Астма при затлъстяване • Неуточнена астма

16. Диагностициране на Астмата Дали това е астма? Наличието на които и да е от тези симптоми повишава съмнението за астма: • Свиркане при издишване – особенно при деца. • Анамнеза за: Кашлица с влошаване /особено през нощта/ Повтарящо се “свирене” Повтарящо се затруднено дишане Повтарящо се стягане в гърдите Атопия • Симптоматика със сезонна повторяемост. GINA Guidelines-2006

17. Диагностициране на Астмата Дали това е астма? Симптоми, появяващи се или влошаващи се от: • Животни • Промени в температурата • Домашен прах • Лекарства • Физическа активност • Полени • Респираторни инфекции • Тютюнев дим • Силни емоции • Химикали Симптомите намаляват при прилагане на антиастматична терапия. GINA Guidelines- 2006

20. Детската астма: Основен здравен проблем Астмата: според СЗО е най-честото хронично заболяване в детската възраст, Често налага спешна помощ и хоспитализация Може да доведе до живото застрашаващи пристъпи Може да влоши качеството на живот както на детето, така и на неговото семейство Измерения на проблема Адаптирано по World Health Organization. Fact sheet No. 307, May 2008. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs307/en/print.htmlAccessed July 22, 2010; Jacobson JS et al Am J Manag Care 2009;15(11):809–814; Anderson HR et al Int J Epidemiol 2008;37:573–582.

21. Астмата може да повлияе: физическото и емоционалното състояние социалния живот на децата Това води до: Лоши взаимоотношения с връстниците Зависимост от лечението Постоянни симптоми Ограничения на активността Социални ограничения Отсъствия от училище, лошо представяне в училище и ограничаване на други дневни дейности поради обостряне и/или нощни симптоми Измерения на проблема Влияние на астмата върху качеството на живот Адаптирано по van den Bemt L et al Health Qual Life Outcomes 2010;8:1–10; Jacobson JS et al Am J Manag Care 2009;15(11):809–814; Chugh IM et al Asian Pac J Allergy Immunol 2006;24(2–3):135–142.

22. Един дихателен пътАстма и алергичен ринит – две заболявания, свързани посредством общата и за двете дихателна система • Много често протичат едновременно • Включват едни и същи тъкани • Общи възпалителни процеси • Общи клетки на възпалението • Общи възпалителни медиатори Adapted from Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.

23. АЛЕРГИЧЕН РИНИТ И АСТМА. Kapsali T et al JACI 1999 93% ОТ АСТМАТИЦИТЕ ИМАТ ПРИДРУЖАВАЩ РИНИТ

24. Алергичният ринит е рисков фактор за развиване на астма 12 10 8 6 4 2 0 Алергичният Ринит повишава три пъти риска от развитие на Астма p<0.002 10.5 % на пациенти които развиват Астма 3.6 Без Алергичен ринит(n=528) С Алергичен Ринит(n=162) 23-year follow-up of first-year college students undergoing allergy testing; data based on 738 individuals (69% male) with average age of 40 years Adapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21–25.

25. Алергичният ринит повишава риска от астматични пристъпи 25 20 15 10 0 p=0.046 % на Пациентите 21.3 17.1 Пациенти с Астма (n=597) Пациенти с Астма +Алергичен Ринит(n=893) Post hoc analysis of medical resource use/asthma attacks in asthmatic patients with and without concomitant allergic rhinitis over 52 weeks Adapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723–727.

26. Алергичният ринит повишава риска от хоспитализация за астма с 50% 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 p<0.006 0.76 % на пациенти хоспитализирани ежегодно 0.45 Пациент с Астма (n=22,692) Пациенти с Астма +Алергичен Ринит (n=4611) Analysis of health-care resource use in adults 16 to 55 years of age with asthma and allergic rhinitis in general practice in the UK Adapted from Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282–287.

27. Възпалителният процес в лигавицата на дихателните пътища при алергичен ринит и астма Алергичен ринит Астма Бронхиална лигавица Назална лигавица Еозинофилна инфилтрация Eos=eosinophils; neut=neutrophils; MC=mast cells; Ly=lymphocytes; MP=macrophages Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.

28. Класификация на алергичния ринит • Интермитентен • Симптоми • < 4 дни седмично • или < 4 седмици • Персистиращ • Симптоми • > 4 дни седмичнои • и > 4 седмици • Лек • Нормален сън • Нормални ежедневни дейности, спорт и свободно време • Нормална работа и училище • Без симптоми, създаващи дискомфорт • Умерено тежък/тежък • Едно или повече от следните • Нарушен сън • Нарушени дневни активности, спорт, свободно време • Ограничения при работа и в учебния процес • Симптоми, създаващи дискомфорт При нелекувани пациенти Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.

29. Препоръки на ARIA1 АЛЕРГИЧЕН РИНИТ И ВЛИЯНИЕТО МУ ВЪРХУ АСТМАТА • Пациентите с персистиращ алергичен ринит трябва да се изследват за астма • Пациентите с персистираща астма трябва да се изследват за алергичен ринит • Лечението на тези пациенти трябва да включва комбинирана стратегия, която действа по отношение както на горните, така и на долните дихателни пътища ARIA Workshop. Management of allergic rhinitis and its impact on asthma. Pocket Guide. whiar.org/docs/aria_pg_08_view_wm.pdf. Accessed 1 December 2009.

30. КОНТРОЛ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА В ЕВРОПА Само 5.3% от пациентите (5.1% от възрастните и 5.8% от децата) отговарят на всички критерии за контрол на астмата! 5.3% контролирани n=2 803 94.7% неконтролирани Rabe K.F. et al. Clinical Management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study, Eur Respir J 2000; 16: 802-807

31. От тежест на астмата към контрол Тежестта на астмата варира и може да се променя в рамките на месеци и години.1–3 Сама по себе си тежестта на астмата дава непълна картина на бремето, което заболяването представлява за пациентите.4 Отговорът към лечението е хетерогенен, дори сред пациенти с подобна тежест на астмата.3 Според актуалните препоръки на GINA1 Фокусът е върху контрола, а не върху тежестта Стратегията за лечение се базира на контрол на възпалението на дихателния път 1. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007. http://ginasthma.org/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60. Accessed February 13, 2009. 2. NAEPP, NHLBI, NIH. NIH publication 07-4051. Published August 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed February 13, 2009. 3. Bousquet J et al. Allergy. 2007;62:102–112. 4. Kwok MY et al. Pediatrics. 2006;117:S71–S77.

32. Лечение на бронхиалната астма Целта на лечението е постигане на контрол на заболяването: • Без (или минимални)* дневни симптоми • Без ограничения в дейността • Без нощна симптоматика • Без (или минимална) нужда от облекчаващо лечение • Нормална белодробна функция • Без обостряния * Минимални = два или по-малкопъти/седмично

33. КОНТРОЛ НА БРОНХИАЛНАТА АСТМА В ЕВРОПА Индекс за тежестта на симптомите според тяхната честота и тежест (кашлица, хрипове и тежест в гърдите, задух) Rabe K.F. et al. Clinical Management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study, Eur Respir J 2000; 16: 802-807

34. Peak flow meter Спирометър

36. Лечение Според целта на лечението: • Контролираща терапия – намалява на честотата на обострянията • Облекчаваща терапия – за лечение на вече настъпило обостряне Според механизма на действие: • Притововъзпалително лечение – основа на контролиращата терапия • Бронходилататорно лечение – основа на облекчаващата терапия и част от контролиращата терапия.

37. Стероид сензитивни медиатори(цитокини) Cysteinylleukotrienes Инхалаторни стероиди Montelukast Инхибира стероид-чувствителните медиатори(цитокини) Блокира cysteinylleukotrienes The slide represents an artistic rendition. Adapted from Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453; Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27; Claesson H-E, Dahlén S-E J Intern Med 1999;245:205–227; Price DB et al Thorax 2003;58:211–216.

38. Основание Настоящите ръководства за лечение на астма, както и работните групи към Американското Торакално/Европейското Респираторно Дружество препоръчват промяна в дефиницията и методите за определяне на контрола1-3 GINA препоръчва постигане и задържане на контрола на астмата, като отчита че той има както настоящ, така и бъдещ аспект Настоящият контрол се отнася към симптомите и функционалния статус, докато бъдещият риск засяга нестабилност и/или обостряния в бъдещето; взети заедно, двата компонента могат да се разглеждат като Цялостен Подход към Лечението на Астмата. 1. www.ginasthma.com (last accessed November 2009). 2. NAEPP. Expert Panel Report 3. 2007. 3. Taylor DR, et al. Eur Respir J 2008; 32(3):545–554.

39. ПОСЛЕДНИТЕ ПРЕПОРЪКИ НА GINA СЕ ФОКУСИРАТ ВЪРХУ КОНТРОЛА НА АСТМАТА Указанията акцентират на контрола на астмата (вместо на тежестта на заболяването) Лечението се фокусира върху контрола на възпалението на дихателните пътища – основната причина за симптомите на астмата LTRA имат по-голяма роля в контрола на астмата, особено при възрастни LABA Не трябва да се използват като монотерапия Трябва да се използват само в комбинация с ИКС Препоръки на GINA1 LTRA=антагонист на левкотриеновите рецептори; LABA=дълго-действащ β-агонист; ИКС=инхалаторен кортикостероид. 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2008. ginasthma.org. Accessed 1 December 2009.

40. Препоръки на GINA1 ПОДХОД, БАЗИРАН НА КОНТРОЛА Намаление Увеличение 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2008. ginasthma.org. Accessed 1 December 2009.

41. Цялостен подход в лечението на бронхиалната астма постигане намаление Настоящ контрол Бъдещ риск Симптоми Употреба на облекчаващи медикаменти Нестабилност/ Влошаване Екзацербации Физическа активност Белодробна функция Загуба на белодробна функция Нежелани лекарствени реакции NAEPP. Expert Panel Report 3. 2007. Taylor DR, et al. Eur Respir J 2008; 32(3):545–554.

42. Известни астматици

43. БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО