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ACTUALITES VIH 2012

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FMC octobre 2012. ACTUALITES VIH 2012. DES MOTS. Changer. Avant. Collatéraux. Mort. Cancer. Dépistage. Bilans. Trithérapie. Bébé. Cerveau. Age. Échec. Demain. Cœur. Après. Qui. hépatites. Vie. Combien. Début. Rapport. Avec. Risque. Interactions. Combien.

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Presentation Transcript
des mots
DES MOTS

Changer

Avant

Collatéraux

Mort

Cancer

Dépistage

Bilans

Trithérapie

Bébé

Cerveau

Age

Échec

Demain

Cœur

Après

Qui

hépatites

Vie

Combien

Début

Rapport

Avec

Risque

Interactions

combien
Combien
  • Combien de personnes infectées ?
    • 150.000 dont 50.000 non dépistés
    • 7000 à 8000 nouvelles découvertes par an
slide4
Qui

Épidémiologie des nouvelles contaminations :

  • Augmentation des contaminations dans la population homosexuelle
  • 50% des personnes dépistées ont moins de 350 CD4
d pistage
Dépistage
  • Très/trop longtemps ciblé
  • Un dépistage large doit être proposé indépendamment des traditionnels facteurs de risque.
risque
Risque
  • Persistance de prise de risque :

→ Incidence des IST

→ population homosexuelle (patients jeunes en rupture)

→ précarité

→ probablement moins dans la population toxicomane;

avant
Avant
  • Prévention :

→ classique et individuelle : préservatif, abstinence ....

 Traitement médicamenteux pré exposition

→ collective : baisse du risque de transmission lié à un nombre important de personnes avec une charge virale indétectable

avant1
Avant

Prévention :

→ couple sérodiscordant, charge virale indétectable et préservatif

Que dire ???

apr s le risque
Après le risque

Prophylaxie anti-vih post-exposition

en résumé :

  • 48 h maxi après le risque
  • Traitement selon risque: patient source, type d’accident
  • TRUVADA 1/j + KALETRA 2x2/j
  • Pour 1 mois
  • Suivi bio selon les situations

mais situations souvent floues, observance médiocre et perdus de vue innombrables

diagnostic
Diagnostic
  • Sérologie ELISA de dernière génération qui détecte les Ac anti vih 1 et 2 couplé à une recherche d’AgP24, puis si positif une confirmation par Western-Blott.
  • En cas de doute sur primo infection : charge virale VIH
test diagnostic rapide
Test Diagnostic Rapide
  • Technique de dépistage qui donne un résultat en quelques minutes
  • Utilisation dans un contexte permettant une prise en charge ultérieure
bilans
Bilans
  • Evaluation :

→ Nombre T4 = capacité de défense

→ charge virale = efficacité du traitement antirétroviral

  • Adaptation du traitement :

→ génotype de résistance, typage CCR5,

→ dosages pharmacologiques

→ typage hla B5701 ( allergie ziagen)

  • Suivi des toxicités et comorbidités :

→ hémogramme, bilan hépatique, rénal, lipidique, suivi sérologiques …

d but
Début
  • Quand débuter un traitement:

→ selon le taux de T4

→ selon le contexte

→ selon l'avis du patient

Consensus sur le début du traitement et le traitement de départ :rapport YENI 2010,recommandations européennes (EACS)…

d but1
Début

Schématiquement :

moins de 350 T4 = traitement non discutable

entre 350 et 500 T4 = indication sauf si patient non prêt

plus de 500 T4 : si cv haute, si T4 en baisse rapide, si âge, si co-infection, si désir de réduction du risque de transmission.

trith rapie
Trithérapie
  • Choix en première intention :

→ efficace

→ préservation des futures options

→ possibilité de simplification

→ coût ( encore tabou)

les classes th rapeutiques
Les classes thérapeutiques
  • Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse
  • Inhibiteurs de Protéase
  • Inhibiteurs de l’Intégrase
  • Inhibiteurs d’entrée
inhibiteurs de la transcriptase inverse
Inhibiteurs de la transcriptase inverse
  • Nucléosidiques

Retrovir (AZT), Videx (DDI), Zerit (D4T), Epivir (3TC),Ziagen (ABC), Emtriva (FTC)

  • Non Nucléosidiques

Viramune (Névirapine), Sustiva (Efavirenz) , Etravirine(Intelence), Edurant (rilpivirine)

  • Nucléotidique

Viread (TDF)

  • Les associations

Combivir (AZT+3TC), Trizivir (AZT+3TC+ABC), Kivexa (ABC+3TC), Truvada (TDF+FTC), Atripla (Sustiva+Emtriva+Viread), Eviplera (Emtriva+viread+rilpivirine)

inhibiteurs de la prot ase
Inhibiteurs de la protéase
  • IP boostés

KALETRA (Lopinavir)

TELZIR (Fosamprenavir)

REYATAZ (Atazanavir)

APTIVUS (Tipranavir)

PREZISTA (Darunavir)

inhibiteur d int grase
Inhibiteur d’intégrase
  • Isentress (Raltégravir)
inhibiteurs d entr e
Inhibiteurs d’entrée
  • Inhibiteur de Fusion : Fuzeon (T20)
  • Antagonistes des co-récepteurs (anti-CCR5) : Celsentri (maraviroc)
slide25
Avec
  • De manière classique :

1 combo de INTI ( TRUVADA ou KIVEXA)

PLUS

  • 1 INNTI ( SUSTIVA) ou un IP ( REYATAZ ou PREZISTA ou KALETRA) ou un Inhibiteur de l’intégrase (ISENTRESS)
interactions
Interactions
  • Contraceptifs oraux
  • Rifampicine, Rifabutine
  • Méthadone, Buprénorphine
  • Pimozide(Orap) , dérivés de l’ergot de seigle, Quinine
  • Simvastatine, Atorvastatine
  • IPP et Atazanavir, rilpivirine,
slide27
Échec
  • Problème majeur du clinicien mais de plus en plus rare
  • Aide à la décision avec génotype
  • Problématique des échecs avec charge virale basse
  • Echec souvent lié à une observance médiocre.
changer
Changer
  • Des motifs de changement :
  • Echec
  • Intolérance
  • Simplification
  • Arrêt des molécules obsolètes

Un question reste : changer une équipe qui gagne ?

slide29
Age
  • Un constat : la population traité prend de l’âge
  • Avec une prise d’âge qui semble plus rapide
  • L’age aggrave les co-morbidités ( vasculaire …)
coeur
Coeur
  • Soucis majeur : cœur et vaiseaux
  • Liée directement à l’infection et majoré par les habitudes de vie ( tabac, alcool, malnutrition, stress…)
  • Rôle non négligeable en plus des thérapeutique ( dyslipidémies)

 Actions correctives surtout comportementales

cerveau
Cerveau
  • Mise en évidence de troubles neurocognitifs fréquents
  • Physiopathologie probablement pluri-factorielle
  • Évaluation complexe
  • Pas de solutions préventives ou correctives validées
collat raux
COllatéraux
  • Ne pas oublier le problème des lyspodystrophies
  • Mise en évidence d’une atteinte rénale, osseuse, cutanée ….

Responsabilité conjointe du virus et des thérapeutiques

hepatites
HEPATITES
  • Co-infection VIH-VHC fréquente
  • réponse au traitement un peu plus faible
  • Trithérapie vih + trithérapie vhc ????
  • Faire venir les patients vers la prise en charge de l’hépatite.
cancer
Cancer
  • Augmentation nette du risque de cancer indépendamment des facteurs de risques habituels
  • Tumeur de natures diverse et plus uniquement les pathologie lymphomateuses
  • Trithérapie + chimiothérapie !
  • Pronostic sombre
slide35
Bébé
  • Réduction des risques :
  • Mère vih + : trithérapie + traitement du bébé : risque très faible
  • Père vih+ : procédure de décontamination du sperme : risque nul, procédure assez lourde ( 1 centre pour paca)
slide36
mort
  • Mortalité qui reste supérieure au reste de la population
  • Moins souvent liées au traditionnelles affections opportunistes
  • Hépatites, cancer, infarctus …

Mais la menace est dans les esprits dès le diagnostic

slide37
Vie
  • Qualité de vie :

La mémoire de la contamination

  • Traitement lourd
  • Regard des autres
  • Avenir ??
  • Sexualité
  • Le social souvent difficile
  • solitude

Tout ceci n’a pas vraiment changé malgré les années et les progrès médicaux

demain
Demain
  • Probablement des traitement encore plus simples et une meilleure connaissance de la maladie

Mais effet de l’âge

Toxicité à long terme

Coût de la prise en charge

Dégradation sociale