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I sanguinamenti uterini. Dr. Mauro Magni Ostetricia e Ginecologia Spedali Riuniti di Pistoia Dir. G.F.Trebbi. MENO-METRORRAGIA. Menorragia: perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale

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i sanguinamenti uterini

I sanguinamenti uterini

Dr. Mauro Magni

Ostetricia e Ginecologia

Spedali Riuniti di Pistoia

Dir. G.F.Trebbi

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MENO-METRORRAGIA

Menorragia:perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale

Metrorragia:perdita ematica nell’intervallo fra due mestruazioni o in menopausa o prima della pubertà

Menometrorragia: perdita ematica abbondante che continua nel periodo intermestruale

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MENO-METRORRAGIA

Frequenza

15-20% della popolazione femminile

Range di normalità

  • ritmo: 21-35 giorni
  • quantità: 20-60 ml (media 35 ml)
  • durata: 2-7 giorni (media 3-4 giorni)
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Le “età” della metrorragia

infanzia

adolescenza

menopausa

età fertile

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Perdite ematiche uterine fisiologiche

  • Età neonatale:entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese)
  • Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi:
      • 75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca
      • 50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca
  • Età fertile: nel 10% spotting al momento dell’ovulazione
  • Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi alterata
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Diagnosi di orientamento:

    • Età (discriminante principale)
    • Rapporto temporale con la mestruazione

Attenzione ! : la ciclicità della perdita è suggestiva di una causa disfunzionale

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Eziologia: cause vulvovaginali

    • Vulvovaginiti spt da Streptococco β-emolitico (segue di 7-10 giorni un’infezione delle vie respiratorie) e da Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea)
    • Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride, faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento)
    • Condilomatosi
    • Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito interessano la regione della forchetta vaginale)
    • Emangioma
    • Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale)
    • Corpi estranei (si sospetta nel caso di vulvovaginitirecidivanti per le quali si impone una colposcopia)
    • Sarcoma botrioide
    • Adenocarcinoma cervice o vagina
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cause endometriali

- nelle precocità sessuali

cause ovariche

- disgerminoma

- tumore a cell. della granulosa

(più frequente e a basso potere di malignità)

produzione

di estrogeni

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Menometrorragie nell’adolescenza

Una menometrorragia ha significato clinico solo se prolungata e abbondante

  • Eziolopatologia:
    • Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit luteinico)
    • Complicanze della gravidanza
    • Cause legate a precoce attività sessuale
    • Alterazioni coagulazione (20% circa)
    • Cause organiche (rare)
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Metrorragie in età fertile

Prima di orientare l’indagine verso una causa disfunzionale è importante escludere le complicanze di una eventuale gravidanza e poi le cause organiche di metrorragia !

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Eziologia:

  • Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza extrauterina, malattie del gestotrofoblasto)
  • Cause organiche:
    • - polipi cervicali e endometriali
    • - flogosi (vaginiti, cerviciti, PID)
    • - fibromi
    • - neoplasie cervice/utero/vagina
    • - neoplasie ovariche funzionanti
    • - endometriosi cervicale
    • - IUD
  • Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale, difetti della coagulazione)
  • Cause endocrine (insufficienza luteinica, anovulazione, S. ovaio policistico)
menometrorragia disfunzionale
Menometrorragia disfunzionale

Perdita ematica mestruale o intermestruale che

non riconosce cause organiche

DIAGNOSI

  • Temperatura basale
  • Esami ormonali

Pescetto et al,1998

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Metrorragie in menopausa

Cause

benigne

neoplasie

(frequenti)

- atrofia genitale (50%)

- polipo cervicale\endometriale(25%)

- fibromi (10%)

- iperplasia endometriale (5%)

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Diagnosi:

    • Anamnesi
    • Visita ginecologica
    • Ecografia T.V
    • Isteroscopia + B.E
terapia
TERAPIA

EMOSTASI ORMONALE

  • Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE), 1cp 2-4 v\die.
  • Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni.
  • Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno.
  • Danazolo 200 mg\die per 3 mesi.
  • IUD al Progesterone.
terapia1
TERAPIA

EMOSTASI NON ORMONALE

  • Ac. Tranexamico cp o fl 500-1000 mg\die.
  • Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die.
  • Naprossene sodico.
  • GnRH-A 1fl ogni 28 giorni.

SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON

FERRO

chirurgia cochrane 2004
CHIRURGIACochrane, 2004

ABLAZIONE ENDOMETRIALE

  • Isteroscopica ( TCRE, Laser)
  • Non Isteroscopica (MEA, TBEA)

ISTERECTOMIA

figo classificazione palm coein
Polipo

Adenomiosi

Leiomioma

Malignità e iperplasia

Coagulopatia

Ovulatoria disfunzione

Endometriale

Iatrogenico

Non ancora classificato

FIGO classificazione PALM-COEIN
polipi
POLIPI
  • Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolare
  • Spesso asintomatici
  • Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni
  • Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica e/o operativa
adenomiosi
Adenomiosi
  • Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio
  • Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali
  • Criteri diagnostici incerti
leiomioma
Leiomioma
  • Sottomucosi: G0 G1 G3
  • Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali.
malignit e iperplasia
Malignità e Iperplasia
  • Iperplasia ghiandolare
  • Iperplasia ghiandolare cistica
  • Iperplasia complessa
  • Iperplasia complessa atipica
  • Tumore endometriale
coagulopatia
Coagulopatia
  • 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand)
  • Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronico
disfunzione ovulatoria
Disfunzione Ovulatoria
  • Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo luteo
  • Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress,obesità,anoressia,attività fisica intensa.)
endometriale
Endometriale
  • Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis)
  • Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometriale
  • Anomalie della risposta infiammatoria locale
  • Vasculogenesi endometriale aberrante
iatrogenico
Iatrogenico
  • Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadici
  • Sistemi intrauterini inerti o medicati
  • Farmaci che interferiscono nel metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e fenotiazine)
non ancora classificati
Non ancora classificati
  • Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia molecolare
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Grazie

per l’attenzione