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Stratificazione del rischio nel paziente con sindrome metabolica

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Stratificazione del rischio nel paziente con sindrome metabolica - PowerPoint PPT Presentation


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Stratificazione del rischio nel paziente con sindrome metabolica. Più dell'80% dei pazienti ipertesi hanno comorbidità addizionali. Men. Women. Comorbidità: Obesità Intolleranza glucidica Iperinsulinemia Ridotto HDL-C Elevato LDL-C Elevati Trigliceridi IVS. One 26%. Two 25%. Two

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2

Più dell'80% dei pazienti ipertesi hanno comorbidità addizionali

Men

Women

  • Comorbidità:
  • Obesità
  • Intolleranza glucidica
  • Iperinsulinemia
  • Ridotto HDL-C
  • Elevato LDL-C
  • Elevati Trigliceridi
  • IVS

One

26%

Two

25%

Two

24%

One

27%

Three

20%

Three

22%

None

17%

None

19%

≥ Four

12%

≥ Four8%

>50% hanno 2 o più comorbidità

HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; IVS, Ipertrofia ventricolare sinistra.Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S.

slide3

Diabete, Obesità, e Sindrome Metabolica sono le Comorbidità Prevalentitra i Pazienti Ipertesi

  • L'ipertensione è generalmente accompagnata da altri fattori di rischio CV inclusa l'obesità, l'intolleranza glucidica, iperinsulinemia elevato LDL-C, e IVS
  • La stratificazione del rischio CV nel paziente iperteso è basata sulla presenza di altri fattori di rischio CV oltre ai livelli di pressione arteriosa.

Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S. Diabetes and Cardiovascular Disease Review. 2002;Issue 2. International Obesity Task Force Web site. www.obesite.chaire.ulaval.ca/iotf.htm

Cameron AJ et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33:351-375. Guidelines Committee. J Hypertens. 2003;21:1011-1053.

slide5

Sindrome Metabolica: Un Cluster di Alterazioni

  • Obesità Addominale
  • Dislipidemia aterogenica
  • Elevati valori di PA
  • Insulino-resistenza ± intolleranza glucidica
  • Fattori aterotrombotici
  • Fattori proinfiammatori

Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497.

slide6

Diagnosi di Sindrome Metabolica

Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of the High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Executive Summary

slide7

Comparazione tra i criteri di diagnosi di Sindrome Metabolica

BMI, body mass index; HDL, high-density lipoprotein; UAE, urinary albumin excretion.

Expert Panel. JAMA. 2001;285:2486-2497. Einhorn D et al. Endocr Pract. 2003;9:237-252. Alberti KG et al. Diabet Med. 1998;15:539-553.

sindrome metabolica

Hyperglycemia

Dyslipidemia

Insulin deficiency

Obesity

Insulin

resistance

Hypertension

Hyperinsulinemia

SindromeMetabolica
ruolo degli adipociti addominali nell insulino resistenza e nelle malattie cardiovascolari
RuolodegliAdipocitiAddominalinell’Insulino-Resistenza e nelleMalattieCardiovascolari

AdipocitiAddominali

Fegato

Adipocitochine+ AcidiGrassi

Insulino-Resistenza

SindromeMetabolica

MalattieCardiovascolari

adipe viscerale il deposito adiposo critico

Adipe sottocutaneo

Strato Muscolare Addominale

Adipe intra-addominale

AdipeViscerale:Il DepositoAdiposoCritico
slide11

L'adipocita è qualcosa di più di un semplice deposito di grasso

Lactate

Cholesterolester Transfer Protein (CETP)

Prostaglandin

Angiotensinogen

Phospholipid Transfer Protein (PLTP)

Prostacyclin

Fat

Cell

Monobutyrin

Leptin

Free Fatty Acids

Adiponectin

Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-1)

Galectin-12

TNF-a

Adipsin (ASP)

(complement 3a;D)

IL-6

Lipoprotein Lipase (LPL)

Adapted from Bray GA. Contemp Diagn Obes. 1998.

slide12

Prodotti dell'Adipocita e Ipertensione Arteriosa

áVisceral Fat Stores

âHepatic Insulin Clearance

á Portal FFA

áPlasma Insulin

Vascular

Constriction

áRenal Na+ Reabsorption

Angiotensin II

Angiotensinogen

Angiotensin I

Hypertension

Bray GA. Contemp Diagn Obes. 1998.

eziologia dell insulino resistenza
Eziologia dell'Insulino-Resistenza

Acidi Grassi Circolanti

Aumento di Peso, Obesità

Lipoatrofia, adipochine

Insulino-Resistenza

Risposta biologica insufficiente ad una data concentrazione di Insulina

Inattività Fisica

Genetica

Invecchiamento

Adipochine = citochine secrete dal tessuto adiposo.

slide14

Sindrome da Insulino-Resistenza e Diabete Tipo II

Insulino-Resistenza

Iperinsulinemia Compensatoria

“Inadeguata” risposta insulinica

Sindrome da

Insulino-Resistenza

Diabete Tipo II

CVD

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

Ipertensione

Stroke

PCOS

NAFLD

NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease; PCOS, polycystic ovary syndrome.

Einhorn D et al. Endocr Pract. 2003;9:237-252.

ipertensione
Ipertensione
  • L'iperinsulinemia può aumentare il riassorbimento renale di sodio e la reattività vascolare
  • L'Angiotensinogeno secreto dagli adipociti può aumentare il livello di Angiotensina II e quindi la PA
  • Sia la pressione arteriosa sistolica che quella diastolica aumentano all'aumentare del BMI
slide16

Infiammazione, Obesità Addominale e Fumo come Predittori di Ipertensione

Odds ratio per lo sviluppo di ipertensione durante 11 anni di follow-up in 379 uomini normotesi di mezza età*

CI, confidence interval; CRP, C-reactive protein; NA, not applicable; OR, odds ratio.*Age adjusted.

Niskanen L et al. Hypertension. 2004;44:859-865.

slide17

Aumento del Livello di Markers dell'Infiammazione nella Pre-Ipertensione

Aumento dei Markers

pre-ipertesi vs normotesi Marker (%) P

CRP 31 <0.01

TNF-α 32 <0.05

Amyloid-α 9 <0.05

Homocysteine 6 <0.01

White blood cell count 10 <0.05

CRP, C-reactive protein; TNF-α, tumor necrosis factor-α.Chrysohoou C et al. Am J Hypertens. 2004;17:568-573.

slide18

La Mortalità è strettamente associata alla Pressione Arteriosa Sistolica in Soggetti con Diabete MellitoTipo II

250

Non diabetici

Diabetici

200

Tasso di Mortalità

CV

150

/

10,000

persone

-

anno

100

50

0

<120

120

-

139

140

-

159

160

-

179

180-189

200

PAS (mm Hg)

PAS, pressione arteriosa sistolica.Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

slide19

Rischio cardiovascolare rispetto ai fattori di rischio maggiori

40

37

35

30

27

25

Uomini

Donne

Rischio stimato a dieci anni (%)

25

20

20

13

15

8

10

5

5

5

0

A

C

D

B

Fattori di rischio:

PA (mmHg) 120/80 140/90 140/90 140/90

Colesterolo Totale (mg/dL) 200 240 240 240

Colesterolo HDL (mg/dL) 50 50 40 40

Diabete No No Si Si

Sigarette No No No Si

Wilson PWF et al. Circulation. 1998;97:1837-1847.

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2004 Update.

slide20

Utilizzo dei Markers per la predizione del Rischio per IM in uomini sani di mezza età*

Lipoproteine (a)

Omocisteinemia totale

Colesterolo Totale

Fibrinogeno

Antigene tPA

TC:HDL-C

hs-PCR

hs-PCR + TC:HDL-C

0

1.0

2.0

4.0

6.0

Rischio relativo per futuro IM

hs-PCR, proteina C reattiva ad elevata sensibilità; IM, infarto miocardico; TC, colesterolo totale.*Values based on men in the top compared with the bottom quartile for each marker.Ridker PM. Ann Intern Med. 1999;130:933-937.

gestione clinica della sindrome metabolica screening
Gestione Clinica della Sindrome Metabolica: Screening
  • Inquadramento iniziale standard del paziente adulto
  • Misurazione della circonferenza addominale nell'esame obiettivo
  • Laboratorio:
    • Glicemia a digiuno
    • Profilo lipidico a digiuno
  • Valutazione del rischio cardiovascolare globale
  • In futuro potrebbe includere la valutazione di altri fattori di rischio come PCR, Fibrinogeno, LDL piccole e dense

Wong ND. Prev Cardiol. 2005;8:47-54.

slide22

Gestione Clinica della Sindrome Metabolica: Obiettivi Primari

  • Prevenzione del Diabete di Tipo II
  • Prevenzione delle malattie cardiovascolari
slide23

Gestione Clinica della Sindrome Metabolica: Raccomandazioni NCEP

  • La gestione clinica primaria nella sindrome metabolica dovrebbe essere volta a correggere le cause scatenanti:
    • sovrappeso/obesità
    • inattività fisica
    • Inoltre, i fattori di rischio lipidici e non lipidici associati alla Sindrome Metabolica dovrebbero essere appropriatamente trattati
    • Ipertensione
    • Stato protrombico
    • Dislipidemia

NCEP, National Cholesterol Education Program.

Expert Panel. Circulation. 2002;106:3143-3421.

slide24

Gestione Clinica della Sindrome Metabolica: Approcci

  • Cambiamento terapeutico dello stile di vita
    • Dieta ipocalorica a ridotto contenuto di carboidrati semplici e acidi grassi saturi
    • Aumento dell'introito dietetico di fibre
    • Esercizio aerobico regolare
    • Perdita di peso
  • Terapia farmacologica
    • Statine
    • Fibrati
    • ACE inibitori/sartani
    • Altri agenti?
  • Qual è l'evidenza?
slide25

Interventi sullo Stile di Vita e Rischio di Diabete: Programma di Prevenzione

70

58

60

50

Riduzione dell'incidenza di diabete (%)

40

31

30

20

10

0

Modificazione dello stile di vita

Metformina

N=3234 nondiabetic individuals.Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

slide26

Prevenzione del diabete attraverso cambiamenti dello stile di vita in individui con IGT: FinnishDiabetesPreventionStudy

1.0

Gruppo di Intervento

0.9

0.8

Probabilità Cumulativa

di

non

sviluppare Diabete

0.7

Gruppo Controllo

0.6

Rischio Relativo= 0.4 (P<0.001)

0.5

0.4

0

1

2

3

4

5

6

Year

IGT, impaired glucose tolerance.Tuomilehto J et al. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350.

allhat incidenza di nuovi casi di diabete a quattro anni
ALLHAT: Incidenza di nuovi casi di diabete a quattro anni*

P .001

P = .04

11.6%

9.8%

8.1%

%

Chlorthalidone

Amlodipine

Lisinopril

*43.2% più bassa incidenza di diabete nei pazienti trattati con lisinopril rispetto a clortalidone(P .001 at 4 y).

ALLHAT Officers and Coordinators. JAMA. 2002;288:2981-2997.

slide28

CHARM - Prevenzione dello sviluppo di nuovi casi di Diabete

Numero di casi HR

Candesartan Placebo (IC) P value

47 77 0.60 0.005 (0.41-0.86)

N=3025.IC, Intervallo di confidenza; HR, hazard ratio.

Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777-781.

slide29

Effetto degli ACE-inibitori sullo sviluppo del diabete: HOPE

6

5.4

5

3.6

4

Incidenza di diabete

(%)

3

2

1

0

Ramipril

Placebo

Rischio relativo, 0.66; 95% intervallo di confidenza, 0.51-0.85; P<.001.

Yusuf S et al. JAMA. 2001;286:1882-1885.

slide30
Trial di prevenzione cinese: Interventi sullo Stile di Vita, Acarbose e Metformina riducono il rischio di Diabete
  • 43% di riduzione RR con dieta ed esercizio fisico
  • 88% di riduzione RR con acarbose
  • 77% di riduzione RR con metformina

P = .09

P = .0002

P = .0001

Data from Yang W et al. Chin J Endocrinol Metab. 2001;17:131-136.

slide31

10

5

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

LIFEEndpoints Principali

7

Variazioni di RR(%)

-10

-11

-13*

-25

-25

Endpoint Primario

Mortalità

CV

Stroke

IMA

Mortalità Totale

Nuovi Casi di Diabete

*P=0.021; †P=0.001, losartan vs atenolol.

Dahlöf B et al. Lancet. 2002;359:995-1003.

slide32

Gestione Clinica della Sindrome Metabolica: Approcci

  • Cambiamento terapeutico dello stile di vita
  • Dieta ipocalorica a ridotto contenuto di carboidrati semplici e acidi grassi saturi
  • Aumento dell'introito di fibre
  • Esercizio aerobico regolare
  • Perdita di peso
  • Terapia farmacologica
    • Statine
    • Fibrati
    • ACE inibitori/sartani
    • Altri agenti?
  • Qual è l'evidenza?
slide33

Terapia con statine in pazienti coronaropatici:Una Meta-Analisi

0

-10

-16%

Rate(%)

-20

-23%

-25%

Mortalità per tutte le cause

Mortalità per eventi coronarici

Mortalità per eventi coronarici o IM non fatale

-30

-40

25 studi in meta-analisi; N=65,511.IM, myocardial infarction.Wilt TJ et al. Arch Intern Med. 2004;164:1427-1436.

slide34

Terapia con statine in pazienti diabetici

AFCAPS/

TexCAPS

LIPID

4S

0

-10

-20

 rischio di

eventi

coronarici

maggiori

-30

-40

Totale

Diabetici

-50

-60

Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622; 4S Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; LIPID Study Group. Lancet. 2002;359:1379-1387.

dislipidemia nella sindrome metabolica
Dislipidemia nella Sindrome Metabolica
  • Basse HDL
  • Elevati TG
  • LDL normali o ridotte
  • Particelle lipoproteiche aterogeniche
    • VLDL Remnants con apo CIII
effetti anti aterogenici di hdl
EffettiAnti-Aterogenicidi HDL

HDL

Inibizione

dell‘adesione

dei Monociti

mono-

cyte

HDL

HDL

LDL

Endotelio

LDL

Efflusso

di Colesterolo

Inibizione

dell‘ossidazione

di LDL

Ox

LDL

macro-

phage

foam

cell

HDL

slide37

Effetti del Gemfibrozil sui Lipidi: VA-HIT

Placebo

Gemfibrozil

200

35

34

150

33

LDL

cholesterol(mg/dL)

HDL

cholesterol(mg/dL)

100

32

50

31

0

30

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Year

Year

200

200

150

150

Total

cholesterol(mg/dL)

Triglycerides(mg/dL)

100

100

50

50

0

0

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Year

Year

VA-HIT, Veterans Affairs Cooperative Studies Program High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial.

Rubins HB et al. N Engl J Med. 1999;341:410-418.

slide38

Effetti del Gemfibrozil sugli eventi coronarici fatali e non fatali: VA-HIT

25

Placebo

20

15

Incidenza

Cumulativa(%)

Gemfibrozil

10

5

0

0

1

2

3

4

5

6

Year

Rubins HB et al. N Engl J Med. 1999;341:410-418.

fenofbrato vs atorvastatina in pazienti con bassi valori di hdl c 40 mg dl
Fenofbrato VS Atorvastatina in pazienti con bassi valori di HDL-C (<40 mg/dL)

Randomized, Double-Blind Comparative Trial

Atorvastatina 10 mg

(12 weeks) n=68

+15.2%

Fenofibrato 200 mg

(12 weeks) n=57

+5.6%

Valori di partenza HDL-C

Il doppio dei pazienti che assumevano fenofibrato ha raggiunto un valore di HDL-C di 40 mg/dL rispetto ai pazienti che assumevano atorvastatina.

Variazione assoluta delle HDL-C, mg/dL

Després J-P, et al. J Intern Med. 2002;251:490-499.

slide41

Effetti del Calo Ponderale (10Kg)

sul Sistema Emodinamico

Gittata cardiaca

Pressione arteriosa media

Resistenze periferiche totali

Frequenza cardiaca

Percent

NS

- 5

-10

*

**

*

-15

* P < 0.01

Pre-Calo Ponderale

vs.

** P < 0.001

Ann. Int. Med. 1983; 98:315.

slide42

Ipertensione sistolica nell’ Elderly Program (SHEP): Influenza del Diabete sul Tasso di Eventi Cardiovascolari

35

Trattatmento

RR .66, 95% lC .46 - .94

Placebo

30

25

Tasso cumulativo di eventi a 5 anni per tutti gli eventi cardiovascolari maggiori (%)

20

RR .66, 95% lC .55 - .79

15

10

5

0

Non diabetici

Diabetici

RR, rischio relativo; IC, intervallo di confidenza.

Curb JD, et al. JAMA. 1996;276:1886-1892.

slide43

Mortalità e Morbidità in Pazienti non Diabetici

SHEP

SYST-EUR

SHEP

SYST-EUR

-15

Tasso nel gruppo Placebo*

Mortalità

21.6

21.8

-34

-18

Endpoints CV

35.8

28.9

-30

-38

15.0

12.3

Stroke

-19

-39

12.4

15.2

Eventi coronarici

-22

-50%

Active Better

Placebo Better

50%

-100%

0

*Numero di endpoints / 1000 pazienti anno

stretto controllo pressorio vs stretto controllo glicemico
Stretto Controllo Pressorio vs Stretto Controllo Glicemico

Complicanze

Qualsiasi

Stroke

Morte per DM

Microvascolari

End Point per DM

0 -

-10 -

-20 -

Riduzione del rischio (%)

-30 -

Stretto controllo glicemico

-40 -

Stretto controllo pressorio

*P < 0.05

-50 -

UKPDS. BMJ. 1998:317;703-712.

slide45

Ipertensione e Diabete

Riduzione della Mortalità Totale

Captopril

(UKPDS)

Atenololo

(UKPDS)

Diuretico

(SHEP)

Nitrendipina

(Syst-Eur)

Nitrendipina

(Syst-China)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

slide46

Intervento su Multipli Fattori di Rischio: The Steno-2 Study

Trattamento intensivo

Terapia convenzionale

80

P=0.01

P=0.21

70

P=0.019

60

50

P=0.001

Pazienti(%)

40

30

20

P=0.06

10

0

Emoglobina Glicata<6.5%

Colesterolo<175 mg/dL

Trigliceridi<150 mg/dL

PAS<130 mm Hg

PAD<80 mm Hg

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

slide47

Intervento su multipli fattori di rischio: Steno-2 Study

60

P=0.007

50

Terapia convenzionale

40

Endpoint

primario

composito

(%)

30

20

Terapia intensiva

10

0

0

12

24

36

48

60

72

84

96

Follow-up (mesi)

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

slide48

Sommario: Ipertensione nella Sindrome Metabolica

  • La sindrome metabolica predice sia lo sviluppo del diabete che delle CVD
  • Adolescenti ed adulti (particolarmente quelli sovrappeso od obesi) devono essere valutati per la sindrome metabolica
  • Le modificazioni dello stile di vita hanno dimostrato di prevenire (o di ritardare l'insorgenza) del diabete negli individui che hanno una ridotta tolleranza glucidica
slide49

Sommario: Ipertensione nella Sindrome Metabolica

  • La terapia iniziale della sindrome metabolica dovrebbe essere la dieta e l'esercizio fisico
  • I comuni fattori di rischio cardiovascolare devono essere identificati e trattati nei soggetti con sindrome metabolica
  • L'ipertensione, in particolare, deve essere trattata aggressivamente.