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David Bougon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne 2005

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David Bougon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne 2005 . HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUM. Cause majeur de mortalité et morbidité 25 % de la mortalité du post partum Facteur aggravant : dysfonction myocardique aiguë induite par le choc hémorragique

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slide1
David Bougon
  • DESC Réanimation médicale
  • Saint-Etienne 2005
hemorragie severe du post partum
HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUM
  • Cause majeur de mortalité et morbidité
  • 25% de la mortalité du post partum
  • Facteur aggravant : dysfonction myocardique aiguë induite par le choc hémorragique
  • Incidence, mécanisme inconnu : ischémie ?
objectifs
OBJECTIFS
  • PRIMAIRE

Evaluer (étude prospective) l’incidence de l’ischémie myocardique dans une cohorte de femmes en hémorragie sévère du post partum (TNIc,ECG)

  • SECONDAIRE

Identifier les facteurs de risques indépendants d’ischémie myocardique par l’analyse multivariée

hemorragie severe du post partum definition
HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUMDEFINITION

Perte de sang > 1000 ml dans les 24 H suivant la délivrance associée à un choc hémorragique

materiel et methode prise en charge des femmes en h morragie s v re du post partum
MATERIEL ET METHODEPrise en charge des femmes en hémorragie sévère du post partum
  • Initiale (hôpitaux région parisienne)
    • chirurgie si indiquée
    • Ocytocique (oxytocin, sulprostone)
    • transfusion
  • Si échec transfert SAMU vers centre spécialisé (hôpital Lariboisière, Paris)
materiel et methode prise en charge des femmes en h morragie s v re du post partum6
MATERIEL ET METHODE Prise en charge des femmes en hémorragie sévère du post partum
  • Dans le centre spécialisé (inclusion)
    • Stabilisation hémodynamique, examen clinique et échographique par obstétricien
    • 3 recours possibles
      • Hémostase chirurgicale
      • Angiographie et embolisation utérine
      • Surveillance en réa si saignement tari ou minimal
materiel et methode les param tres tudi s
MATERIEL ET METHODELes paramètres étudiés
  • ATCD et caractéristiques obstétricales
  • Hémodynamique : PAS, PAD, FC
  • Traitements reçus : ocytociques, Chirurgie, embolisation, Catécholamines, transfusion
  • Données bio: GDSA, Hb, TP, fibrinogène, lactate, ASAT, ALAT
materiel et methode quantification de l isch mie et des l sions myocardiques
MATERIEL ET METHODEQuantification de l’ischémie et des lésions myocardiques
  • Taux de TNIc (positif si >0.4 μg/l)
  • ETT: FEVG (Simpson) si tropo élevée ++
  • Analyse de l’ ECG score
    • 0 :pas d’ischémie
    • 1 :ischémie incertaine
    • 2 :ischémie probable
    • 3 :ischémie certaine
materiel et methode analyse statistique
MATERIEL ET METHODEAnalyse statistique
  • Mann Whitney test
  • Chi 2
  • Analyse de régression logistique multiple
  • Seuil de significativité : P<0.05
resultats caract ristiques des patientes
RESULTATSCaractéristiques des patientes
  • 55 femmes, Age moyen 31 ans
  • ATCD
    • Aucun 82%
    • 18 %:hépatite virale, asthme,hypothyroïdie, raynaud ,EP
  • Temps moyen d’admission: 5h30
resultats caract ristiques des patientes12
RESULTATSCaractéristiques des patientes
  • Toutes en choc hémorragique sévère
resultats caract ristiques des patientes14
RESULTATSCaractéristiques des patientes
  • Toutes en choc hémorragique sévère
    • 44 (80 %) transfusées avant admission 5 CGR
    • 25 reçoivent après admission 4 PFC ,5 CPA
    • 16 % sous catécholamines
  • 36 % intubées
resultats arret du saignement
RESULTATSARRET DU SAIGNEMENT
  • 27 (47%) Traitement médical seul
  • 2 (4 %) Hystérectomie d’hémostase
  • 26 (47%) angiographie et embolisation
    • 25 (45 %) succès
    • 1 échec  hystérectomie décès
resultats isch mie et l sions myocardiques
RESULTATSIschémie et lésions myocardiques
  • 28 (51%) :TNIc +
  • Pic moyen TNIc: 9.4 μg/l (3.726.6)
  • ECG score >2: 17 (31%)
    • 13 dans groupe TNIC + vs 4 pour TNIc – (P<0.05)
  • ETT (TNIc >20 μg/l ) : Hypokinésie globale VG et FEVG<25%
isch mie et l sions myocardique comparaison groupe tnic et
Ischémie et lésions myocardiqueComparaison groupe TNIc + et -
  • Pas de différences significatives entre les âges, les caractéristiques obstétricales, les techniques d’anesthésie
  • Choc hémorragique + sévère dans le groupe tropo +
isch mie et l sions myocardique comparaison groupe tnic et19
Ischémie et lésions myocardiqueComparaison groupe TNIc + et -
  • Catécholamines retrouvés que dans groupe TNIc +
    • Dans groupe TNIc + , ceux recevant catécholamine ont un plus haut pic de TNIc : 12.4 vs 4.3 P<0.05
  • Sulprostone également représentée dans les 2 groupes
facteurs associes a tnic en analyse univari e
FACTEURS ASSOCIES A TNIc +En analyse univariée
  • Hb< 6g/dl
  • PAS< 88, PAD< 50
  • FC > 115 bat/min
  • Transfusion > 9 unités a H24
facteurs associes a tnic en analyse multivari e
FACTEURS ASSOCIES A TNIc +En analyse multivariée
  • PAS <88 mmhg

OR= 0.1 (IC:0.01-0.84 )

  • PAD<50 mmhg Facteurs

OR= 0.06 (IC:0.01-0.69 ) indépendants

  • FC>115 bat/min

OR=21.4(IC:2.16-213 )

conclusion des auteurs
CONCLUSION DES AUTEURS
  • 51% des femmes admises pour hémorragie sévère du post partum présentent une ischémie avec lésions myocardiques
  • Ceci est corrélé à la gravité de l’état de choc
  • Une PAS<88, PAD<50, FC >115batt/min sont des facteurs prédictifs d’ischémie myocardique chez les femmes en hémorragie sévère du post partum
conclusion des auteurs24
CONCLUSION DES AUTEURS
  • Le traitement des hémorragies du post partum devrait être couplé à la prévention de l’ischémie myocardique
  • Pas d’association significative entre l’utilisation de sulprostone et l’ischémie myocardique
discussion int r t
DISCUSSIONIntérêt
  • Lésions myocardiques ischémiques déjà décrites dans le choc septique, hypovolémique
    • Arlati et al, Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease : a prospective study,Intensive Care Med. 2000 Jan;26(1):31-7.
    • Ammann et al, Elevation of troponin I in sepsis and septic shock.Intensive Care Med. 2001 Jun;27(6):965-9.
  • Première description sur choc hémorragique chez femme jeune sans FDRCV ni pathologie coronarienne connue
  • Etude non extrapolable à une autre catégorie de population (grossesse = situation physiologique particulière)
discussion int r t26
DISCUSSIONIntérêt
  • Pas d’association significative entre l’utilisation de sulprostone ou d’ocytocine et l’ischémie myocardique
  • Résultats différents de certains case report

Chen FG et al,Cardiac arrest associated with sulprostone use during caesarean section.Anaesth Intensive Care. 1998 Jun;26(3):298-301.

  • Explications : méthode et site d’injection différents
discussion critique
DISCUSSIONCritique
  • Pas de critères
    • d’inclusion
    • d’exclusion
discussion critique28
DISCUSSIONCritique
  • Pas de donnée sur conséquences à long terme: morbi-mortalité
  • Une étude est nécessaire pour dire si la lutte ou la prévention contre les facteurs de risque d’ischémie prévient les lésions myocardiques et diminue la mortalité
discussion critique29
DISCUSSIONCritique
  • Toutes les patientes sous catécholamines ont des lésions myocardiques ischémiques
  • Lésions myocardiques ischémiques liées à
    • sévérité de l’état de choc ? (et donc aux facteurs prédictifs d’ ischémie myocardique) ou à
    • l’effet propre des catécholamines ?
bibliographie
BIBLIOGRAPHIE
  • Arlati S, Brenna S, Prencipe L, Marocchi A, Casella GP, Lanzani M, Gandini C.,Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease: a prospective study.Intensive Care Med. 2000 Jan;26(1):31-7.
  • Ammann P, Fehr T, Minder EI, Gunter C, Bertel O.Related Articles,Elevation of troponin I in sepsis and septic shock.Intensive Care Med. 2001 Jun;27(6):965-9.
  • Chen FG et al,Cardiac arrest associated with sulprostone use during caesarean section.Anaesth Intensive Care. 1998 Jun;26(3):298-301.
  • prise en charge obstétricale des hémorragies de la délivranceL. Marpeau, F. Sergent B. Resch E. Verspyck, B. Rachet, E. Clavier 2004 ; 623.
  • Hémorragies graves du post-partum, problèmes organisationnelsM. Rossignol, S. Boujlel, P. Appa Plaza, D. Jacob, S. Joubert, O. le Dref, D. Payen, A. Mebazaa 2004 ; 637.
  • Hémorragies obstétricales : prise en charge en radiologie interventionnelleJ.P. Pelage, O. Le Dref, D. Jacob, J.B. Truc, M. Rossignol ; D. Payen 2004 ; 647.
  • Prise en charge anesthésique des hémorragies du post-partumM. Rossignol, S. Figuet, S. Benlolo, D. Payen 2004 ; 653.