1 / 61

Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri

Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri. DR GÖKAY GÜNGÖR SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ. Çıkar Çatışması Beyanı. Sunumumla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam bulunmamaktadır.

ursa-underwood
Download Presentation

Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Toplum kökenli pnömonilerin tanı ve tedavisinde biyobelirteçlerin yeri DR GÖKAY GÜNGÖR SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ

  2. Çıkar Çatışması Beyanı Sunumumla ilgili herhangi bir çıkar çatışmam bulunmamaktadır.

  3. SUNUM PLANI • TKP’nin epidemiyolojik etkisi • TKP’debiyobelirteç gereksinimi • TKP’de kullanılan biyobelirteçlerin genel özellikleri • TKP tanısında biyobelirteçlerin etkinliği • TKP tedavisinde biyobelirteçlerin etkinliği • Avantaj/dezavantajları • Sonuçlar

  4. ASYE Soğuk algınlığı“ Bronşit Pnömoni Sepsis Lokalizasyon Poliklinik Acil servis Hastane YBÜ Ayaktan Tanı ASYE? Tedavi Antibiyotik? Takip Prognoz? Yatarak YBÜ Sıklık 500.000.000 ≈50.000 50.000.000 5.000.000 Mortalite <<1% <1-3% 5-20% 30-70%

  5. TKP: Mortalite ve İş gücü Kaybı EuropeanLungWhiteBook 2013

  6. TKP: Mortalite ve İş gücü Kaybı EuropeanLungWhiteBook 2013

  7. GB Morgagni

  8. TKP tanısı Mikrobioloji (Kan kültürü) Standard yaklaşım, Zaman, Sens?Spes? Mikrobioloji (solunum) Materyal temini, kolonizasyon,zaman Görüntüleme (Grafiler,BT) Ulaşılabilirlik, maliyet Ulaşılabilirlik,maliyet,zaman MolekülerBiolojik testler Biopsi İnvazif ,pahalı

  9. Bakteryal Enfeksiyonlarda Neden Biyobelirteç? Enfeksiyonların tanısında “altın standart” problemi Antibiotiklerin %70’i 70% viral olan solunum enfeksiyonları için Antibiotiklerin erken ve yeterli süre kullanılması(sepsis,ASYE vb) Mortalite Maliyet Antibiotiklerin yanlış veya gereğinden fazla kullanılması Yan etkiler (diyare vb) İlaç direnci Maliyet

  10. TKP’de kullanılan biyobelirteçler Clinics 2012;67(11):1321-1325

  11. PROKALSİTONİN • 116 amino-asitli bir peptid • Aktif hormon olan kalsitoninin öncüsüdür. Aminoprokalsitonin Kalsitonin

  12. PROKALSİTONİN • Sağlıklı kişilerde tiroidde C-hücrelerinde sentezlenir. • PKTenzimatik yolla kalsitonine çevrilip endokrin granüllerde depolanır. • PKT seviyeleri sağlıklı insanlarda ölçülemeyecek seviyededir (<0,05ng/ml) • Kalsitoninin 10 dk olan yarılanma ömrüne karşın, PKT’nin serumda 20-24 saat gibi uzun bir yarılanma ömrü vardır. Thyroid 12

  13. PROKALSİTONİN PKT’nin alternatif sentezi • Bakteryal toksinler (gram+/-) ve sitokinler (TNF-, IL-1, IL-6) tüm parankimal dokularda PT üretimini stimüle eder. • PKT kan dolaşımına hızlıca salınır. • 4 saatte saptanabilir düzeye gelir, 6. saatte pik yapar. • Sitokinler ve CRP’nin aksine nekroz, inflamasyon ve viralinfeksiyonlarda PKT seviyelerinde önemli bir artış görülmemektedir Christ-Crain et al. 2005

  14. PROKALSİTONİN Bakteriyal enfeksiyonlarda PKT tüm vücutta üretilip dolaşıma salınır. Kalsitonin: Sağlıklı kişilerde üretildiği yerler Healthy Sepsis PKT: Sepsis hastalarında üretildiği yerler Müller B. et al., JCEM 2001

  15. PROKALSİTONİN Enfeksiyonların tanısında, PKT’nintanısal doğruluğu ve en ideal cut-off değerleri kullanılan testlerin duyarlılığı ile ilişkilidir

  16. PROKALSİTONİN • Prokalsitonin Ölçüm Yöntemleri a)KRYPTOR PKT ölçümü En duyarlı metod (0.02 g/ml) Analiz süresi ortalama 1 saat Acil durumlarda etkili b) LUMItest Alt sınırı 0.3-0.5 g/ml Duyarlılık düşük c) PCT1-Q test Yatak başı Alt sınır 0.5 g/ml Yarı sayısal

  17. PROKALSİTONİN İnfeksiyona rağmen düşük İnfeksiyon olmadan yüksek • Enfeksiyonun erken safhasında: 6-12 saat içinde tekrar ölç • Subakutendokardit • Lokalizeinfeksiyonlar • Apse • Ampiyem • Multipl travma • Ciddi yanıklar, • Major cerrahi(kardiyak,transplant,abdominal • Tiroidmedüller kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri • Kardiyojenik şok • Hemorajik şok • Termal şok • Aşırı sitokinsalınımına yol açan tedaviler(anti-lenfositglobulin, TNF-,IL-2) • Yenidoğanlar

  18. CRP • KC tarafından üretilir. • CRP bakteri, mantar ve parazitlerde bulunan sforilkolin, galaktoz parçaları, diğer polisakkaridler ve peptidosakkaridlere bağlanır. • İnflamasyondan 4-6 saat sonra  • 48 saat civarında ise pik konsantrasyon. • CRP'nin plazma yarılanma ömrü yaklaşık 19 saat

  19. CRP • Akut enfeksiyonlar, romatolojik hastalıklar, maligniteler ve akut miyokard enfarktüsü gibi doku hasarı olan birçok durumda diğer pozitif akut faz reaktanları gibi CRP’nin de düzeyi artmaktadır. • Özellikle bakteriyel enfeksiyonlar saatler içinde CRP düzeylerinin hızla yükselmesine yol açar ve CRP’ninsalınımı için güçlü bir uyarıcıdır.

  20. CRP • İlk 12 saat içerisinde CRP değeri negatif bulunabilir. • Şüphe varsa seri CRP ölçümleri yapılmalıdır. • CRP düzeyindeki yükselme doku hasarı ile paralellik gösterir, fakat enfeksiyonun etiyolojisini göstermez. • İnflamasyon sonlandığında ancak 3-7 gün içerisinde normale döner. • Adenovirus, sitomegalovirus, influenza, kabakulak, kızamık ve diğer virüslere bağlı enfeksiyonlarda da yüksek olarak saptanabilir. • Antienflamatuar,steroid tedavisiyle düzeyleri etkilenebilir.

  21. İnfeksiyondaBiyobelirteçlerin Dinamiği ug/ml h Endotoxin iv

  22. TKP TANISINDA BİYOBELİRTEÇLER

  23. Amaç: Klinik semptomlar, bulgular ve biyobelirteçlerinTKP’deki tanısal ve prognostik doğruluğunu değerlendirmek 373 TKP ASYE şüphesi olan 545 hasta 132 diğer SYE 40 diğer tanılar Müller B et al, BMC InfectDis 2007

  24. Radyolojik olarak tanımlanmış TKP’yi belirlemedekitanısal doğruluk oranları BakteriyemikTKP’yi belirlemedeki tanısal doğruluk oranları PKT > CRP, p=0.04 PKT > ateş,lökosit,oskültayon,balgam p<0.001 PKT>CRP, p=0.01 TKP tanısında Klinik model AUC= 0,79 (0,75-0,83) Klinik model+PKT+CRP AUC= 0,92(0,88-0,94) Müller B et al, BMC InfectDis 2007

  25. Prospektif,gözlemsel 42 poliklinik 364 ASYE Farklı cutoff seviyelerinde PKT’nin tanı değeri Prokalsitonin/CRP’den radyolojik pnömoniyi tanımada fark yok Holm et al BJGP 2007

  26. Karışık YBÜ H1N1(+)ve H1N1(-) 24,48,120 saatte PKT,CRP, Lökosit ölçümü PKTH1N1(-) olgularda daha düşük 24.8 [13.1-34.5]/0.4[0.1-6.1] Placentini E et al, Journal of CriticalCare 2011(26),201-205

  27. 103 olgu 52 olguda PKT analizi 19 olguda bakteriyalkoenfeksiyon Retrospektif,gözlemsel 23 YBÜ 2009’da H1N1 pandemisi Viralpnömoniler konfirme İzole viral/viral+bakteryalpnömoni PKT ve CRP 29.5(3.9-45.3)/0.5(0.12-2) PKT düzeyi Alveolar konsolidasyon+> 0.8g/l PKT OR 12.9,%95 CI 3.2-51.5 Cuqumette E et al,IntensiveCareMedicine,2011(37):796-800

  28. Retrospektif Tek merkez S.pneumonia/L.pneumonia ayırımında CRP ve PKT değeri PKT S.pneumonia grubunda daha CRP fark yok CRP/PKT oranı S.pneumoniae

  29. 1337 TKP olgusu PKT,CRP,Lökosit sayısı Tipik, Atipik, Viral olgularda karşılaştırılmış Tipik/Atipik veya Viral olgulara göre her üç parametre anlamlı  Atipik/viral fark yok RespiratoryResearch 2009(10):65

  30. 3244 hasta 30 çalışma

  31. 1966-2004 arası CRP ile Sistematik derleme: 6 çalışma, N=1178 Sensitivite: %10 - %98 Spesifisite: %44 - %99 Akciğer grafisindekiinfiltrasyonun gerek ekarte edilmesinde ve gerekse tanısının konulmasında CRP yeterince sensitif ve spesifik bir biyobelirteçdeğildir. van der Meer V et al, BMJ  2005 , doi:10.1136

  32. Kohort analizi TKP’li 1222 olgu CRP düzeyleri 258 hastada değerlendirilmiş(N<0.1 mg/dl). %45 etyolojik tanı CRP, TKP’de etiyolojik tanıda bir marker olarak kullanılabilir mi? CRP>25mg/l Vazquez EG et al, EurRespir J 2003

  33. CRP seviyeleri S.pneumonia ve Legionellapneumonia’da daha yüksek CRP <11 cut-off değeri TKP/sağlıklı olgularda Sen.%94, Spesifite% 95 CRP<33 cut-off değeri TKP/tanımlanmamış pnömoni Sensitivite%83,spesifite%44 Almirall J et al, Chest2004 ;125:1335-1342

  34. 8 kesitsel veya kohort çalışma 320 TKP olgu Farklı değerlerde CRP için (+) ve(-) LRs <20 mg/l CRP LR(+) = 2.1 (%95 CI 1.8-2.4) LR(-) = 0.33%95 CI 0.25-0.43) Falk G. FamilyPractice 2008;26:10-21

  35. Bakteriyal/noninfeksiyöz Bakteryal/viral Bakteriyel enfeksiyonların viral enfeksiyonlardan ve bakteriyel enfeksiyonların diğer enfeksiyon dışı nedenlerden ayırt edilmesinde, PKT’ningenel doğruluk oranı CRP’den yüksektir. Simon L,CID; 2004;39206-17

  36. Biyobelirteçlerininfeksiyonlarınnoninfeksiyözinflamasyonlardan ayırmadaki değerleri ve kısıtlılıkları Bloos F et al.Virulence 2014;1:154-160

  37. TKP TEDAVİSİNDE BİYOBELİRTEÇLERİN ROLÜ

  38. PKT’nin seri ölçümü hastanın tedaviye yanıtını daha iyi gösterir. • Azalan PKT seviyeleri altta yatan enfeksiyona yönelik etkili tedaviyi • Sürekli yüksek seyreden PKT seviyeleri olası tedavi başarısızlığını gösterir Tedaviye hızlı yanıt AB değişikliği sonrası yanıt Tedavi başarısızlığı Stueber, F. University of Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001

  39. 124 PCT-rehberli grup 42 pnömoni 29 KOAH akut atak 28 Bronşit 10 Astım 15 Diğerleri • Prospektif, kontrollü, randomize gruplu, tek-kör • Tek merkez • Başlangıç özellikleri benzer ASYE şüphesi olan 243 hasta 119 standart-tedavi grubu 45 pnömoni 31 KOAH akut atak 31 Bronşit 3 Astım 9 Diğerleri Her iki grupta 6-24 saat sonra kontrol -PKT grubunda tekrar ölçüm Ana sonuç:AB kullanımı Sekonder sonuç:Klinik laboratuar sonuç Christ-Crain M et al, Lancet 2004

  40. Metod • PKT tedavisi - • Serum PKT <0.1mcg/L ==> AB başlanması, başlanmışsa devamı kuvvetle önerilmez. • Serum PKT 0.1-0.25 mcg/L ==> AB başlanması ve devamı önerilmez. • Serum PKT 0.25-0.5 mcg/L==> AB başlanması ya da başlanmışsa devamı önerilir. • Serum PKT >0.5mcg/L==> AB başlanması ya da başlanmışsa devamı kuvvetle önerilir. The Lancet, Vol 363, 2004

  41. *Klinik ve laboratuvar parametrelerinde herhangi bir olumsuzluğa yol açmadan AB reçeteleme oranı %50 azaldı. Mortalite her iki grupta % 3 saptandı. The Lancet, Vol 363, 2004

  42. 302 TKP olgu 151 olgu PKT düzeyine göre 151 olgu genel pratiğe göre Benzer klinik, laboratuar,mikrobiolojik özellikler Antibiotik kullanımı (primer sonuç) Klinik,lab,radyolojik düzelme(sekonder sonuç) Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006;174:84-93

  43. AB kesilene kadar geçen süre Ab süresi Ort AB süresi=12 gün (kontrol) Ort AB süresi=5 gün (prokalsitonin) *(P<0.05) Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006;174:84-93

  44. Çok merkezli,randomize kontrollü • Hastalar (1359 olgu) • PKT algoritmasına göre (cut-off değerlerine göre başlama,sonlandırılma)veya standart rehberlere göre tedavi edilen ASYE olguları • Ana sonuçlar • Ölüm,YBÜ başvuru,hastalık spesifik komplikasyonlar veya 30 gün içinde rekürran enfeksiyon bileşimi • Antibiyotik maruziyeti veya yan etkiler Schuetz P et al. J Am Med Assoc. 2009;302:1059-66.

  45. Algoritmayı geçersiz saymak “OVERRULE” • Respiratuar , hemodinamikinstabilite • Şiddetli komorbidite • YBÜ gereksinimi • PKT0.25g/L iken PSI IV-V, CURB> 2, GOLD III veya IV KOAH varlığında • PKT 0.1g/L iken PSI V, CURB>3, GOLD 4 Antibiotik verilmesi önerilir!!!!

  46. Schuetz P et al. JAMA 2009;302:1059-66.

  47. AB verilme süresi gün olarak %34  AB verilme %12.2  Schuetz P et al. JAMA 2009;302:1059-66.

  48. 28 ve 60 günlük mortalite 28 günde antibiotiksiz süre Çok merkezli, randomize, prospektif 8 YBÜ 621 olgu 307 PKT düzeyine göre AntibiotikSüresi Mortalite 314 mevcut rehbere göre 23% daha az antibiotik günü Mortalite açısından fark yok Bouadma et al, Lancet 2010;375:463-74

  49. Mortalite ve tedavi başarısızlığı 14 çalışma 4221 olgu 2085 olgu PKT rehberliğinde ab 2126 olgu Klasik ab tedavisi Farklı ASYE tipleri Farklı lokalizasyon Schuetz P et al,CID 2012;55:651-662

  50. Schuetz P et al,CID 2012;55:651-662

More Related